楊青，方芳，虞敏，楊富，張娟

心臟外科術(shù)后患者面臨肌力減退、呼吸模式改變、咳痰困難等諸多問題。術(shù)后長期臥床加重了運(yùn)動(dòng)功能水平的減退，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也成為參與心臟康復(fù)的阻礙。心臟康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)為核心，包含心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、睡眠管理等方面的綜合性干預(yù)方法，心臟外科術(shù)后的心臟康復(fù)常在患者恢復(fù)一定軀體功能后開始，是改善患者預(yù)后的重要措施，但患者會(huì)以虛弱、軀體功能障礙為由拒絕參與康復(fù)[1]。心臟外科術(shù)后早期康復(fù)有利于減少臥床時(shí)間、改善肺功能、恢復(fù)軀體功能，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥并提高患者對心臟康復(fù)的適應(yīng)能力。老年患者由于心血管系統(tǒng)的病理性改變、臥床時(shí)間較長，在運(yùn)動(dòng)功能水平的恢復(fù)上面臨更多阻礙，有必要開展早期康復(fù)。鑒此，本研究對心臟外科術(shù)后的老年患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)，獲得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年1月在上海市第一人民醫(yī)院行心臟外科手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病種類為冠心病、心臟瓣膜疾病、大血管疾病等，擇期行心臟外科手術(shù)；②年齡≥60歲，四肢健全；③患者入院時(shí)Bathel指數(shù)≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。虎谝暳蚵犃φ系K；③術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥72h；④本次住院期間行二次開胸手術(shù)或二次入ICU。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者89例，根據(jù)患者自愿選擇的康復(fù)方式分為對照組43例和干預(yù)組46例。研究過程中對照組死亡1例，干預(yù)組死亡1例、術(shù)后拒絕早期康復(fù)8例。完成全程研究對照組42例、干預(yù)組37例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)診療和護(hù)理。術(shù)前給予患者心理護(hù)理、教育患者正確咳嗽方式、介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施，術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入心外ICU，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心外科病房。術(shù)后密切監(jiān)測患者心功能、促進(jìn)排痰、監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑使用藥物或非藥物方式緩解疼痛，出院后對患者的用藥和病情進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。對照組行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括叩背排痰，2次/d；協(xié)助患者翻身，1次/2 h；拔除氣管插管后鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上低強(qiáng)度四肢活動(dòng)，拔除引流管后鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)。出院時(shí)根據(jù)患者病情和運(yùn)動(dòng)能力給予出院后康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組術(shù)后實(shí)施低強(qiáng)度床上早期康復(fù)方案，具體如下。

1.2.1.1低強(qiáng)度床上早期康復(fù)方案的制訂 由課題組成員參考中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的心外科ICU康復(fù)方案[2]、中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)[3]及相關(guān)文獻(xiàn)[4]，以及本病區(qū)患者臨床特點(diǎn)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂，包括體位訓(xùn)練、四肢活動(dòng)和主動(dòng)性呼吸周期技術(shù)(Active Cycle of Breathing Techniques,ACBT)的低強(qiáng)度床上早期康復(fù)方案，見樣表1。

樣表1 心臟外科老年患者術(shù)后低強(qiáng)度床上早期康復(fù)方案

1.2.1.2康復(fù)前評估 患者脫離呼吸機(jī)、病情穩(wěn)定即進(jìn)行康復(fù)前評估?；颊咴缙诳祻?fù)鍛煉須具備的3個(gè)條件：意識(shí)評估5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問題(S5Q)[5]評分≥3分；肌力評估MMT肌力分級[6]≥3級；無康復(fù)禁忌證(①循環(huán)系統(tǒng)。收縮壓>160mmHg,舒張壓>110mmHg；心率<40次/min或>130次/min；血管活性藥物劑量>5 mL/h；心電監(jiān)護(hù)提示異常。②呼吸系統(tǒng)。存在氣胸；SpO2<0.95；呼吸頻率>40次/ min。③其他。體溫>38.5℃；血糖<3.5 mmol/L或≥15.0 mmol/L；血紅蛋白<70 g/L；疼痛評分≥7分)。

1.2.1.3康復(fù)實(shí)施 由專項(xiàng)康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)(主任護(hù)師1人，責(zé)任護(hù)士1人，碩士研究生1人)實(shí)施一對一康復(fù)鍛煉協(xié)助與指導(dǎo)；每日上下午各1次，康復(fù)全程心電監(jiān)護(hù)，確?；颊甙踩?。連續(xù)3 d后由患者自行鍛煉，責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)?？祻?fù)開始時(shí)，首先擺放康復(fù)體位，接下來進(jìn)行主動(dòng)性呼吸周期技術(shù)，最后進(jìn)行四肢活動(dòng)。①患者康復(fù)體位。從床頭抬高30°開始，循序漸進(jìn)地抬升；每次體位改變后均測量血壓，觀察血壓是否下降，發(fā)生血壓下降時(shí)，停留在當(dāng)時(shí)體位，做踝泵動(dòng)作20～30次。做完踝泵后再次測量血壓，如果血壓回升，則將當(dāng)時(shí)的體位作為康復(fù)體位；如果血壓未回升，將前一個(gè)體位作為康復(fù)體位。體位訓(xùn)練時(shí)間起始于5 min，隨著患者康復(fù)進(jìn)程，逐漸增加至30 min。②主動(dòng)性呼吸周期技術(shù)。包括呼吸控制、胸部擴(kuò)張、用力呼氣3個(gè)動(dòng)作。呼吸控制為患者按照自身的速度和深度進(jìn)行腹式呼吸；胸部擴(kuò)張為主動(dòng)吸氣、吸氣末屏氣3 s、再被動(dòng)呼氣。動(dòng)作順序：呼吸控制、胸部擴(kuò)張、呼吸控制、用力呼氣，再回呼吸控制開始下一個(gè)循環(huán)，循環(huán)4～5次，每次5 min。③四肢活動(dòng)。分為難度漸增的4個(gè)水平。每次康復(fù)從最簡單的四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)(水平1)開始，循序漸進(jìn)地進(jìn)行上肢活動(dòng)(水平2)、下肢活動(dòng)(水平3)、下肢抗重力活動(dòng)(水平4)等。除水平1的動(dòng)作為雙側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行外，其他動(dòng)作均先右側(cè)、再左側(cè)進(jìn)行。每個(gè)動(dòng)作完成后休息0.5～2.0 min。首次康復(fù)治療時(shí)每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次，隨著康復(fù)進(jìn)程，逐漸增加至重復(fù)30次。

1.2.1.4康復(fù)進(jìn)階與終止 康復(fù)進(jìn)階：當(dāng)患者在體位訓(xùn)練或四肢活動(dòng)中循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，下一次康復(fù)的體位訓(xùn)練時(shí)長或四肢活動(dòng)動(dòng)作頻次可增加10%～15%。循環(huán)穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：心率較靜息時(shí)增加0～10次/ min；血壓較靜息時(shí)增加10～20 mmHg；心電監(jiān)護(hù)未見心律失常和ST段改變；無心悸、氣促、過度疲勞和胸痛?？祻?fù)終止：心率>130次/min或運(yùn)動(dòng)心率較靜息增加>20次/min；舒張壓≥110 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg；明顯的室性和房性心律失常，Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；運(yùn)動(dòng)不耐受，如出現(xiàn)心絞痛、明顯氣促、心電圖心肌缺血表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)上列情況之一時(shí)終止康復(fù)鍛煉。

1.2.3評價(jià)方法 ①日常生活活動(dòng)(ADL)能力。采用Barthel指數(shù)[7]于患者術(shù)前、術(shù)后第7天各評估1次。Barthel指數(shù)包括10項(xiàng)活動(dòng)(進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯)，每項(xiàng)活動(dòng)評分0～15分，總分為100分，總分越高，ADL能力越強(qiáng)。②運(yùn)動(dòng)功能水平。采用Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)[8]于患者術(shù)前、出院前各評估1次。Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)包含循序漸進(jìn)的15項(xiàng)運(yùn)動(dòng)(翻身、坐起、坐立、站起、站立、轉(zhuǎn)移、室內(nèi)行走、爬樓梯、室外行走、地上拾物、不平地面行走、洗澡、上下樓梯、跑步)，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者能否完成計(jì)0～1分，總分范圍1～15分，分值越高，表明患者運(yùn)動(dòng)能力越好。③不良事件?？祻?fù)鍛煉過程中發(fā)生管路脫落、胸骨不穩(wěn)定(經(jīng)胸部X線攝片結(jié)果判定)、急性心肌梗死、心臟驟停事件，均計(jì)為不良事件，凡發(fā)生上述之一情形均計(jì)為發(fā)生，不重復(fù)計(jì)算。④依從性[9]。使用康復(fù)鍛煉率(實(shí)際康復(fù)鍛煉次數(shù)/計(jì)劃康復(fù)鍛煉次數(shù)×100%)評價(jià)依從性，康復(fù)鍛煉率≥75%=依從性好；<75%=依從性一般。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料錄入中文版Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)及Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)及Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)評分比較 分，

2.2兩組不良事件及康復(fù)鍛煉的依從性 兩組均未發(fā)生與康復(fù)鍛煉相關(guān)的不良事件。干預(yù)組康復(fù)鍛煉依從性：依從性好13例(35.14%)，依從性一般24例(64.86%)。為進(jìn)一步了解影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的客觀原因，將一般資料及手術(shù)相關(guān)情況共22項(xiàng)進(jìn)行比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目見表3。

3 討論

3.1術(shù)后早期康復(fù)方案對心臟外科術(shù)后老年患者功能水平的影響 心臟外科術(shù)后患者多面臨運(yùn)動(dòng)功能水平下降的問題[10]。術(shù)后高代謝狀態(tài)使患者肌力下降；術(shù)中開胸破壞了患者胸廓的完整性，降低了術(shù)后患者的肺擴(kuò)張程度，易發(fā)生限制性通氣障礙、影響運(yùn)動(dòng)能力[11]。本研究結(jié)果顯示，在兩組老年患者的運(yùn)動(dòng)功能水平基線均衡的情況下，干預(yù)后干預(yù)組患者的ADL水平、運(yùn)動(dòng)能力顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，表明早期康復(fù)可提高心臟外科術(shù)后老年患者近期運(yùn)動(dòng)功能水平。分析原因可能為：①低強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練幫助術(shù)后患者鍛煉肌耐力、恢復(fù)穩(wěn)定的直立姿勢，為進(jìn)一步實(shí)施各類活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。②本研究的康復(fù)方案參考應(yīng)用性良好的心外科ICU康復(fù)方案，采用更細(xì)致的康復(fù)水平分級，使得病情較復(fù)雜、術(shù)后恢復(fù)緩慢的老年患者能夠依據(jù)自身耐受度選擇康復(fù)項(xiàng)目與強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)康復(fù)鍛煉個(gè)性化。③本康復(fù)方案注重循序漸進(jìn)，設(shè)置進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)，使活動(dòng)強(qiáng)度呈遞進(jìn)式增加，使老年患者生理機(jī)能穩(wěn)定增長，并恢復(fù)至一定的心肺儲(chǔ)備能力，有利于后期活動(dòng)的開展。

3.2術(shù)后早期康復(fù)方案的安全性和患者依從性 研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)未造成患者發(fā)生不良事件，表明早期康復(fù)方案能夠安全地實(shí)施，與李娟等[12]、楊富等[13]的研究結(jié)論一致。目前，心臟外科術(shù)后早期活動(dòng)上肢的安全性在臨床實(shí)踐中具有爭議，各指南對上肢活動(dòng)的安全范圍尚無統(tǒng)一規(guī)定，但有研究指出，過度限制上肢活動(dòng)將加速自理能力的減退[14]，因此適度的上肢活動(dòng)在術(shù)后早期十分重要。本研究采取雙手臂上舉時(shí)肘屈曲≤90°的安全范圍，結(jié)果表明安全可行。也有研究提出術(shù)后早期禁止單手臂舉過頭頂、手放到背后，但允許雙手臂同時(shí)舉過頭頂[15]。本研究在康復(fù)過程中實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格康復(fù)前評估、制訂精細(xì)的進(jìn)階及終止標(biāo)準(zhǔn)，有效保證了康復(fù)訓(xùn)練的安全性。如康復(fù)前評估，可排除不宜康復(fù)的虛弱患者；心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受康復(fù)生命體征異常波動(dòng)的患者并能及時(shí)中止康復(fù)，同時(shí)康復(fù)增量也通過心電監(jiān)護(hù)加以確認(rèn)。Sala等[16]研究結(jié)果也表明生命體征監(jiān)測對患者康復(fù)進(jìn)程十分重要。本研究結(jié)果也顯示，早期康復(fù)患者的依從性不理想，且依從性好組與依從性一般組比較，醫(yī)保率更低、術(shù)前內(nèi)生肌酐清除率更低、體質(zhì)量更小。分析原因可能為，無醫(yī)保的患者更珍惜早期康復(fù)這一免費(fèi)醫(yī)療資源；術(shù)前腎功能不佳的患者術(shù)后恢復(fù)慢、對早期康復(fù)的需求更高；超重、肥胖患者可能對康復(fù)的耐受度較差。在康復(fù)實(shí)踐中觀察發(fā)現(xiàn)，患者的身體感受、對不良事件的恐懼、患者進(jìn)行的活動(dòng)等可能影響康復(fù)依從性。當(dāng)患者感到疲倦、疼痛、惡心、頭暈時(shí)常拒絕康復(fù)，選擇臥床休息；部分患者在康復(fù)中發(fā)生生命體征異常波動(dòng)，之后擔(dān)心再次康復(fù)鍛煉發(fā)生不良事件；此外，從ICU轉(zhuǎn)運(yùn)至病房等活動(dòng)容易造成患者疲勞，如短時(shí)間內(nèi)開始康復(fù)鍛煉常依從性不高；也有患者認(rèn)為安排的康復(fù)時(shí)間不夠靈活，想要在自己認(rèn)為適宜的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉?；颊呒覍賹祻?fù)的態(tài)度也對康復(fù)依從性產(chǎn)生一定影響，當(dāng)家屬對早期康復(fù)的重要性及必要性認(rèn)識(shí)不足時(shí)，會(huì)拒絕患者接受早期康復(fù)；有的家屬表示，可在患者傷口愈合、身體基本恢復(fù)后再進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。因此，早期康復(fù)方案的實(shí)施還有較多工作要做，包括加大宣教力度，與患者家屬分享康復(fù)保障機(jī)制等，提高患者及家屬對早期康復(fù)的正確認(rèn)知，打消顧慮，積極參與早期康復(fù)鍛煉，從而獲得早期康復(fù)。

綜上所述，低強(qiáng)度床上早期康復(fù)方案應(yīng)用于心臟外科術(shù)后老年患者，可提高患者短期生活自理能力和運(yùn)動(dòng)能力，且康復(fù)實(shí)施中未發(fā)生不良事件，安全可行?；颊邔υ缙诳祻?fù)依從性不足與術(shù)后癥狀、恐懼康復(fù)帶來不良結(jié)果以及家屬對康復(fù)的態(tài)度有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)宣教，使患者和家屬充分認(rèn)識(shí)早期康復(fù)的益處和安全性。今后研究可進(jìn)一步探討早期康復(fù)對患者中長期運(yùn)動(dòng)能力的影響，并采取措施提高老年患者對早期康復(fù)的依從性。