周帥，江錦芳，覃彥珠，張玲，劉鑫，張?zhí)m芳

惡性腫瘤傷口(Maligant Fungating Wounds,MFWs)是由于惡性腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移至皮膚所形成的皮膚惡性傷口，可發(fā)生于身體的任何部位，并常常累及周圍組織、血管和淋巴管[1-2]。傷口因腫瘤侵犯皮膚可呈現(xiàn)出皮膚結(jié)節(jié)、開放性潰瘍面，或者蕈狀及菜花狀改變[3]。目前，惡性腫瘤傷口發(fā)生率的確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)尚不清楚，據(jù)相關(guān)研究估計，5%～10%的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者會形成惡性腫瘤傷口，其中62%見于乳腺癌患者[4-6]。大量滲液、疼痛、瘙癢、出血及惡臭是惡性腫瘤傷口的常見的主要癥狀[2,7]，其不僅影響患者的生理與心理，也嚴重影響患者和照顧者的生活質(zhì)量[8-9]。由于惡性腫瘤傷口的疾病特點，患者傷口往往不易治愈，故傷口綜合癥狀管理是臨床護理的重點。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于惡性腫瘤傷口癥狀管理的研究，并基于循證護理的方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結(jié)，形成最佳證據(jù)，旨在為臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題的確立 采用約翰霍普斯金循證護理實踐(Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice,JHNEBP)問題開發(fā)工具[10]，根據(jù)PICO原則，形成本研究的初始問題，即P(problem)：惡性腫瘤傷口患者；I(intervention)：惡性腫瘤傷口癥狀管理的最佳證據(jù)；C(comparison)：目前常規(guī)惡性腫瘤傷口癥狀管理；O(outcome)：控制/改善惡性腫瘤傷口的癥狀。

1.2檢索策略 遵循“6S”證據(jù)模型[11]，按照自上而下順序進行計算機證據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫依次為：BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國指南網(wǎng)(NGC)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、中國指南網(wǎng)(Medlive)、加拿大安大略護士注冊網(wǎng)(RANO)、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)(WHO)、美國國立癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)、國家衛(wèi)生健康委員會、歐洲腫瘤護士協(xié)會(EONS)、歐洲傷口管理協(xié)會(EWMA)、美國傷口造口失禁護士協(xié)會(WOCN)、加拿大傷口護理協(xié)會(CWCA)、JBI、Cochrane Library、CINAHL、OVID、PubMed、WOS、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinMed)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。英文檢索詞為：("malignant wounds" OR "fungating wounds" OR "malignant fungating wounds" OR "malignant cutaneous wounds")AND ("nursing" OR "nursing care" OR "home care"OR "therapy" OR "treatment"OR"disease management" OR"Pain Management" OR "Pain Managements" OR "Management,Pain" OR "Managements,Pain" OR "Hemorrhage" OR "Hemorrhages" OR "Bleeding" OR "Exudates" OR "Exudates" OR "Exudate" OR "Odor*" OR "Scent*" OR "Pruritus" OR "Pruritis" OR "Itching")；中文關(guān)鍵詞：惡性腫瘤傷口 OR癌性傷口 OR 癌癥傷口)、AND(護理 OR 治療 OR 管理)、AND(疼痛 OR 滲液 OR 氣味 OR 出血 OR 瘙癢)。檢索策略采取主題詞、關(guān)鍵詞、摘要/文題相結(jié)合方式。檢索時限為建庫至2019年12月17日。

1.3證據(jù)的納入、排除標準 納入標準：研究對象為惡性腫瘤傷口患者；涉及惡性腫瘤傷口的評估、護理及管理的研究；研究類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、最佳實踐手冊、系統(tǒng)評價、專家共識等；研究語種為中文或英文。排除標準：會議報道、文獻摘要、文獻綜述、已被更新的指南及被指南納入的系統(tǒng)評價等；無法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻或重復(fù)發(fā)表的文獻；文獻質(zhì)量評價為C等級的文獻。

1.4證據(jù)質(zhì)量評價方法 所納入的文獻均由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證護理培訓的研究人員獨立進行評價，當評價結(jié)果出現(xiàn)分歧或沖突時，由本院循證護理小組商議，最終決定文獻納入或剔除。指南質(zhì)量評價采用中文版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal Of Guidelines For Research &Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[12]；臨床決策因來源于UpToDate，屬于證據(jù)金字塔最頂層的證據(jù)資源，證據(jù)質(zhì)量高，故直接采用符合本研究臨床情境的證據(jù)；系統(tǒng)評價采用JBI衛(wèi)生保健循證護理中心系統(tǒng)評價標準(2016)[13]進行方法學質(zhì)量評價。對來源于JBI數(shù)據(jù)庫的證據(jù)直接引用其證據(jù)對應(yīng)的級別和推薦強度。

2 結(jié)果

2.1納入文獻特征 初步檢索共獲得相關(guān)文獻159篇，經(jīng)過去重、篩選后最終納入15篇文獻，包括臨床指南2篇[2,14]，臨床決策1篇[15]，證據(jù)總結(jié)3篇[16-18]，系統(tǒng)評價9篇[19-27]，均為英文文獻。文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 2篇指南由4名具有循證醫(yī)學背景的人員獨立完成評價。HSE國家傷口管理指南[14]評價結(jié)果：范圍和目的88.89%，牽涉人員81.94%，指南開發(fā)的嚴格性72.91%，指南呈現(xiàn)的清晰性86.11%，指南的適用性77.08%，指南編撰的獨立性72.92%，6個領(lǐng)域百分比均≥60%，推薦級別為A級。指南[15]評價結(jié)果：范圍和目的93.06%，牽涉人員83.33%，指南開發(fā)的嚴格性29.69%，指南呈現(xiàn)的清晰性81.94%，指南的適用性62.50%，指南編撰的獨立性0.08%，其中4個領(lǐng)域百分比≥60%，推薦級別為B級，2篇指南均納入。

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共納入9篇系統(tǒng)評價，4篇[21-24]所有條目評價結(jié)果均為“是”；2篇[26-27]條目7和條目9評價為“不清楚”，其他條目均為“是”；1篇[19]條目9是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估結(jié)果為“不清楚”，其他條目均為“是”；1篇[20]條目5、6、7、9評價結(jié)果均為“不清楚”，條目3和條目10結(jié)果為“否”，其他條目結(jié)果均為“是”，1篇[25]條目6和條目8評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)生成與匯總 本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[28]的證據(jù)強度分級原則，根據(jù)證據(jù)FAME，并結(jié)合臨床護理專家意見來確定證據(jù)的推薦強度(A級為強推薦；B級為弱推薦)。最后對惡性腫瘤傷口癥狀管理的證據(jù)進行匯總，分別從傷口評估、評估工具的選擇、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、傷口敷料的選擇與使用、氣味管理、滲液管理、出血管理、瘙癢管理、疼痛管理、營養(yǎng)管理11個方面進行證據(jù)綜合，形成了48條最佳證據(jù),見表2。

續(xù)表2 最 佳 證 據(jù) 總 結(jié)

3 討論

3.1惡性腫瘤傷口癥狀管理證據(jù)總結(jié)的必要性 惡性腫瘤傷口多發(fā)生于晚期癌癥患者，并常伴隨著疼痛、出血、惡臭、大量滲液、瘙癢等主要癥狀。長期存在的傷口癥狀不僅給患者帶來身心痛苦，也極大影響了患者和家屬的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。因此，進行早期評估，全面、有效的傷口癥狀管理是改善患者生活質(zhì)量的重要保障。目前，歐洲相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)已出臺惡性腫瘤傷口癥狀管理的臨床實踐指南及新的護理方法，而國內(nèi)尚無相關(guān)報道。迄今為止，國內(nèi)現(xiàn)有的相關(guān)研究多集中于綜述研究[29-30]及惡性腫瘤傷口單一癥狀的干預(yù)研究[31-32]，且干預(yù)措施參差不齊，尚不統(tǒng)一，多來源于臨床經(jīng)驗，缺乏循證依據(jù)。本研究通過循證護理的方法遴選出惡性腫瘤傷口癥狀管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員制定惡性腫瘤傷口癥狀管理措施和制度提供參考。

3.2惡性腫瘤傷口癥狀管理證據(jù)總結(jié)的實用性 第1～5條證據(jù)從傷口評估意義及傷口評估工具的選擇進行描述，充分顯示傷口評估作為癥狀管理的第一步具有重要的作用。第6～9條證據(jù)分別從傷口清洗、清創(chuàng)兩方面進行闡述，適當?shù)膫谇鍧崒⒋_保有效地清除所有病原體，同時不會對傷口造成進一步的損害。HSE指南[14]指出，傷口清洗的時間和頻率需基于患者傷口評估結(jié)果及個體化傷口管理計劃。其中1篇系統(tǒng)性價[33]納入1篇隨機對照研究，結(jié)果顯示沒有足夠證據(jù)表明使用自來水沖洗傷口會增加或減少感染，在沒有自來水的情況下，燒開后冷卻的水以及蒸餾水都可以用來清潔傷口。歐洲腫瘤護士協(xié)會(EONS)指南[2]指出根據(jù)患者需要采用0.9%氯化鈉溶液溫和沖洗傷口可去除壞死組織，減少細菌數(shù)量。自溶清創(chuàng)通過使用封閉和半封閉敷料來促進身體的蛋白水解酶降解不能存活的組織，使傷口床自行清除碎片[34]，疼痛小，不傷害健康組織，但清創(chuàng)時間緩慢。酶清創(chuàng)也是一種相對安全有效的清創(chuàng)方式，涉及到木瓜蛋白酶或膠原酶產(chǎn)品的應(yīng)用，這些產(chǎn)品可以作為局部軟膏使用，可以降解壞死組織。因這兩種產(chǎn)品均需要處方，臨床護士應(yīng)與醫(yī)生溝通探討。第10～11條證據(jù)針對傷口敷料的使用原則進行描述。愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心(HSE)指南[14]建議臨床醫(yī)護人員在選擇敷料時應(yīng)全面評估傷口的相關(guān)因素并尊重患者意愿；在使用敷料時，應(yīng)充分了解所選敷料的適應(yīng)證和禁忌證，按照敷料使用說明書進行操作。第12～20條證據(jù)闡述傷口氣味管理的2個方面：氣味病因治療方面，Ramasubbu等[22]的系統(tǒng)評價認為靜脈應(yīng)用甲硝唑?qū)Ω纳苹颊邆趷撼粲幸欢ǖ淖饔?，但支持該證據(jù)的原始研究樣本量過小，證據(jù)等級偏低，為B級推薦。EONS指南[2]指出當患者存在細菌感染的證據(jù)時，可通過靜脈應(yīng)用甲硝唑，并應(yīng)及時監(jiān)測抗生素的應(yīng)用情況，避免過度使用甲硝唑產(chǎn)生惡心、嘔吐癥狀。De Castro等[27]的系統(tǒng)評價表明甲硝唑凝膠對控制傷口惡臭氣味具有一定的作用，但由于我國護士在藥物應(yīng)用無處方權(quán)，臨床應(yīng)用時均需醫(yī)生的醫(yī)囑，故證據(jù)為B級推薦。在控制惡臭氣味方面，可以通過選擇能夠吸收滲出物和氣味的一級和二級敷料來實現(xiàn)，如吸附性敷料(活性炭敷料、納米銀敷料)[2,14],含綠茶、麥盧卡蜂蜜及姜黃素有效成分的敷料[17-19,27]。第21～28條證據(jù)針對滲液管理方面進行闡述，建議臨床醫(yī)護人員根據(jù)滲液程度選擇合適的敷料。當傷口滲出量少時，推薦使用吸水性低的非粘連敷料；滲出量多時，建議使用超吸收性敷料或具有二次吸收的軟硅樹脂敷料?？紤]到非粘連性傷口敷料價格不菲，會增加患者的經(jīng)濟負擔，故該證據(jù)為B級推薦。月經(jīng)墊具有良好的吸收性，且價格低廉，可作為二級敷料使用。但臨床應(yīng)用時可能會有部分患者不愿意使用，因此此條證據(jù)為B級推薦。每次更換敷料時應(yīng)記錄滲出物的性狀、量、顏色、黏稠度，并評估所選敷料產(chǎn)品是否適用。第29～32條證據(jù)描述出血管理。出血管理主要包括預(yù)防出血和出血控制。敷料的選擇、應(yīng)用和去除是預(yù)防出血的重要考慮因素[35]。建議臨床醫(yī)護人員清洗傷口時動作輕柔；使用非粘連性敷料；保持敷料與傷口之間濕潤的界面；粘貼和移除敷料時，動作輕柔速度勻和；當敷料與傷口粘連時，采用溫生理鹽水浸泡敷料后，小心去除敷料；避免不必要的敷料更換等。對于患者傷口發(fā)生出血時，建議臨床醫(yī)務(wù)人員遵醫(yī)囑使用止血劑或局部加壓止血。對于反復(fù)出血患者，臨床醫(yī)生基于臨床表現(xiàn)和身體全面評估后，可考慮電化學療法。鑒于兩者在實際運用中的可行性及適用性，2條證據(jù)均為B級推薦。第33～36條證據(jù)對瘙癢管理進行闡述，EONS指南[2]指出惡性腫瘤傷口的瘙癢由腫瘤生長引起皮膚牽拉伸展后刺激皮膚神經(jīng)末梢所致。故抗組胺藥對惡性腫瘤傷口瘙癢癥狀不起作用，不推薦使用抗組胺藥物。TENS療法是一種經(jīng)濟安全的治療方式，可減少傷口疼痛及瘙癢癥狀[2]，但考慮到在我國的實用性及可行性較差，其證據(jù)推薦級別為B級。對于使用水凝膠、薄荷醇及皮質(zhì)醇改善患者傷口瘙癢癥狀，目前無法追溯到指南中對應(yīng)的原始研究，且考慮到臨床處方權(quán)問題，相關(guān)證據(jù)均為B級推薦。第37～43條證據(jù)針對疼痛管理進行描述。EONS指南[2]及UpToDate的臨床決策[15]均強調(diào)傷口的疼痛管理。Graham等[36]的研究表明，局部傷口應(yīng)用嗎啡是安全有效的，劑量為6.25～15 mg，通常將10 mg的嗎啡放入8 g水凝膠中使用。EONS指南[2]建議傷口溫柔沖洗，不采用紗布擦洗，也可以減輕疼痛。第44～48條證據(jù)對營養(yǎng)管理方面進行闡述。營養(yǎng)物質(zhì)是在傷口愈合過程中起著關(guān)鍵作用，營養(yǎng)缺乏會減少成纖維細胞增殖和改變膠原合成，阻礙了正常的傷口愈合過程。因此營養(yǎng)評估與篩查對于惡性腫瘤傷口管理至關(guān)重要。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)目前惡性腫瘤傷口的最佳證據(jù)，可為臨床醫(yī)護人員提供實踐參考。但由于本研究納入的惡性腫瘤傷口證據(jù)主要參考國外文獻，國外的國情、醫(yī)療條件、文化背景及患者價值觀均與本國存在較大差異，故在國內(nèi)進行證據(jù)轉(zhuǎn)化時仍需進行本土化決策。建議臨床醫(yī)務(wù)人員進行證據(jù)應(yīng)用時，要充分考慮本科室的臨床環(huán)境、證據(jù)應(yīng)用過程中的促進和阻礙因素及本院的醫(yī)療政策，并結(jié)合患者的意愿偏好選擇證據(jù)，制定符合患者個體情況的護理計劃改善患者癥狀，最終提高患者的生存質(zhì)量。