江雅倩，汪暉，樂(lè)霄，屈聰蕙

出院計(jì)劃(Discharge Planning)也稱(chēng)作出院準(zhǔn)備服務(wù)，是以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向，在患者及家屬積極參與及配合下，通過(guò)多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作，保障連續(xù)醫(yī)療服務(wù)順利實(shí)施的一項(xiàng)措施[1]。在歐美等部分發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)，出院計(jì)劃得益于相關(guān)政策法規(guī)的推動(dòng)，發(fā)展成熟；我國(guó)大陸仍處于探索階段，相應(yīng)研究在部分慢性專(zhuān)科疾病中嘗試開(kāi)展，并取得顯著成效[2]。目前各國(guó)對(duì)出院計(jì)劃的定義尚未統(tǒng)一，但實(shí)施流程大致可分為篩查評(píng)估、制定計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)等步驟。已有多位學(xué)者強(qiáng)調(diào)，住院患者中高危人群的早期篩查將有利于出院計(jì)劃的盡早實(shí)施和醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配[3-5]。因此，作為出院計(jì)劃實(shí)施的第一步，篩查工作至關(guān)重要，而篩查工具的應(yīng)用則能規(guī)范、簡(jiǎn)化這一過(guò)程。由于各國(guó)出院計(jì)劃政策指南的差異性，國(guó)際上暫無(wú)統(tǒng)一應(yīng)用的篩查工具，我國(guó)大陸地區(qū)在該領(lǐng)域起步較晚，也缺乏相應(yīng)研究，故本研究采用范圍綜述的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外涉及到出院計(jì)劃篩查工具相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行概括總結(jié)，為研究人員開(kāi)發(fā)或引入符合本國(guó)國(guó)情的篩查工具提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：出院計(jì)劃篩查工具開(kāi)發(fā)、檢驗(yàn)或應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①工具使用對(duì)象為急診、特定專(zhuān)科疾病患者的文獻(xiàn)；②綜述篩查工具的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④全文無(wú)法獲取。

1.2檢索策略 檢索國(guó)內(nèi)外6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和臺(tái)灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、CINAHL以及Web of Science(WOS)，檢索時(shí)限為建庫(kù)時(shí)間到2020年2月29日，文獻(xiàn)類(lèi)型不限。中文檢索詞“出院計(jì)劃”“出院準(zhǔn)備服務(wù)”“篩查”“識(shí)別”“評(píng)估”“工具”“表”“指標(biāo)”“預(yù)測(cè)”等；英文檢索詞"discharge planning" "tool" "instrument" "screen" "assess" "index" "scale" "predict" "model"等，且均采用通配符形式；人工檢索參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充資料。

1.3資料提取及分析 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，按既定資料收集表格內(nèi)容提取文獻(xiàn)和工具的相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)作者、國(guó)家、時(shí)間、樣本量和工具名稱(chēng)、適用人群、使用時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容、篩查方法，并進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)標(biāo)題摘要初篩、全文閱讀后，有47篇文獻(xiàn)符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，共包含25種篩查工具，最終選擇25篇文獻(xiàn)進(jìn)行資料匯總。

2.2住院患者出院計(jì)劃篩查工具 將25種篩查工具的具體信息進(jìn)行匯總，詳見(jiàn)表1。在眾多工具中，有10種[6-14,29]于1981～2000年研制，8種[15-22]于2001～2010年研制，7種[23-28,30]于2011～2019年研制；其中適用于成年患者的工具12種[6,9,14-18,20,22,24-25,27]，適用于老年患者的11種[7-8,10-13,19,21,23,26,28]，適用于新生兒及未成年患者的各有1種[29-30]；工具研究所選取的樣本量差異也較大，有11項(xiàng)研究[6-10,13,16,24,26,29-30]的樣本量低于500人，5項(xiàng)研究[12,14,19-20,25]500～1 000人，6項(xiàng)研究[11,18,21-23,27]1 000人以上，余下3項(xiàng)研究[15,17-18]未提及。

表1 出院計(jì)劃篩查工具相關(guān)信息匯總

2.3出院計(jì)劃篩查工具條目重復(fù)排名前10項(xiàng) 在出院計(jì)劃篩查工具評(píng)估內(nèi)容中，部分條目重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)較高，重復(fù)次數(shù)排名前10的條目見(jiàn)表2。

續(xù)表1 出院計(jì)劃篩查工具相關(guān)信息匯總

表2 出院計(jì)劃篩查工具中重復(fù)排名前10的條目

3 討論

出院計(jì)劃中篩查的作用不能被簡(jiǎn)單地理解為判斷患者是否需要實(shí)施出院計(jì)劃，因許多國(guó)家、地區(qū)已將出院計(jì)劃納入醫(yī)療政策中，要求醫(yī)院必須為住院患者提供出院計(jì)劃服務(wù)[1]，故篩查是為了預(yù)先判別出院計(jì)劃需求等級(jí)更高的患者，進(jìn)而為其提供全面細(xì)致的評(píng)估，以利于出院計(jì)劃的制定、實(shí)施，同時(shí)減少對(duì)低需求住院患者不必要的評(píng)估工作，減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源。篩查工具的應(yīng)用，將這一過(guò)程規(guī)范化、簡(jiǎn)單化。

3.1出院計(jì)劃篩查工具總體特征 在本研究納入的25種出院計(jì)劃篩查工具中，大部分來(lái)自美國(guó)(16/25)，這與其最早開(kāi)展出院計(jì)劃服務(wù)有關(guān)。出院計(jì)劃的提出源于醫(yī)療付費(fèi)政策的改變導(dǎo)致老年患者住院時(shí)長(zhǎng)縮短，尚未痊愈就須出院[4]，故在早期(1980～2000年)開(kāi)發(fā)的篩查工具中，適用對(duì)象多為老年患者(7/10)；而在2000年后，適用于所有成年患者的工具增多(9/15)，新生兒及未成年患者的篩查工具也逐漸開(kāi)始發(fā)展(2/15)，服務(wù)對(duì)象范圍日益擴(kuò)大。在開(kāi)發(fā)檢驗(yàn)或應(yīng)用階段中，工具樣本含量差別較大，但有一半的研究樣本納入人數(shù)達(dá)到500人以上(11/22,有3篇文獻(xiàn)未提及)。為使工具能在住院早期階段使用，研究者多采用患者入院48 h內(nèi)可獲得的信息進(jìn)行工具研發(fā)，以確保其臨床實(shí)用性。工具主要篩查方法有設(shè)立危險(xiǎn)閾值、等級(jí)劃分和是非判斷3類(lèi)，界定清晰、利于評(píng)估。由于研究目的和開(kāi)發(fā)過(guò)程的相似度高，篩查工具的評(píng)估內(nèi)容整體差異性不大，主要集中在患者人口學(xué)特征、醫(yī)療問(wèn)題、功能狀態(tài)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景等方面，故條目具有重復(fù)性。其中，高齡、患有特定疾病或并發(fā)癥、活動(dòng)能力受限、認(rèn)知功能障礙、缺乏正式照護(hù)者、ADL功能受損、獨(dú)居、有既往住院史或多次就診史、意識(shí)狀態(tài)異常、有出院后醫(yī)療服務(wù)需求等危險(xiǎn)因素出現(xiàn)頻數(shù)較高，而出現(xiàn)頻數(shù)越高，說(shuō)明這些指標(biāo)反映患者潛在需求的能力越強(qiáng)，如高齡患者往往患有慢性疾病或伴有其他醫(yī)療問(wèn)題，且活動(dòng)能力下降，照護(hù)需求增多，因此絕大多數(shù)工具選取年齡作為評(píng)估內(nèi)容之一；步行能力受限與ADL功能的下降則更能直接說(shuō)明患者的自理能力下降，出院后需要更多照護(hù)；照護(hù)支持與是否獨(dú)居則能反映出患者所獲得的照護(hù)能否滿(mǎn)足其需求，進(jìn)而反映出有無(wú)加強(qiáng)照護(hù)的需要。

3.2出院計(jì)劃篩查工具內(nèi)容特征與局限性 盡管所有工具從功能上都能甄別出高危人群，但只有少部分工具是專(zhuān)門(mén)針對(duì)“患者是否需要出院計(jì)劃”的目的而研制，如CAAST，BRASS，SWAAT，ESDP，SSA，出院準(zhǔn)備服務(wù)高危險(xiǎn)群病患篩檢表等。多數(shù)量表的目的是篩選出在某一方面高危的患者，并判定其出院計(jì)劃需加快實(shí)施或更為復(fù)雜，因而間接被用來(lái)判斷患者是否需要實(shí)施出院計(jì)劃，例如，HARP用于識(shí)別有ADL功能下降風(fēng)險(xiǎn)的患者，LACE、PRA等用于預(yù)測(cè)患者非計(jì)劃性再入院概率，OTDNS用于判斷有康復(fù)治療需求的患者，D2S2、Hospital-Day-1模型等可以篩查有專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)需求的患者。因此，與能直接篩選有出院計(jì)劃需求的工具相比，這一類(lèi)工具不能覆蓋全部危險(xiǎn)指標(biāo)或出院后所有需求類(lèi)別，容易遺漏部分實(shí)際有出院計(jì)劃需求的患者。

此外，部分工具在研究階段樣本選取時(shí)，存在不足之處，將對(duì)其適用性造成一定影響。如Fairchild等[14]與Blaylock等[9]選取的均為內(nèi)科患者；Tanaka等[19]僅選取1個(gè)內(nèi)科病房與1個(gè)外科病房的患者；Bowles等[31]的研究樣本中多為高危疾病患者，分布不夠均衡。在使用時(shí)機(jī)上，少部分篩查工具因評(píng)估內(nèi)容中的部分信息需等到患者臨近出院時(shí)才能獲取，故在出院前才能使用，易延緩出院計(jì)劃的實(shí)施，而絕大多數(shù)工具的使用時(shí)間仍限定在住院早期(入院48 h內(nèi))。但只在入院時(shí)使用篩查工具，容易遺漏住院初期危險(xiǎn)特征表現(xiàn)不明顯的人群，或誤納入住院后期降為低風(fēng)險(xiǎn)的人群，僅有少數(shù)研究提出除入院篩查外，應(yīng)間隔一段時(shí)間進(jìn)行二次篩查[15,32]。Louis Simonet等[20]則認(rèn)為在入院第3天時(shí)進(jìn)行評(píng)估準(zhǔn)確性更高。

3.3我國(guó)開(kāi)發(fā)出院計(jì)劃篩查工具的必要性 長(zhǎng)期以來(lái)，出院計(jì)劃已被多次證實(shí)可以縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、提升患者及家屬的滿(mǎn)意度[33]，廣泛應(yīng)用于世界各國(guó)，而中國(guó)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和分級(jí)診療制度的建立也將為出院計(jì)劃的長(zhǎng)足發(fā)展迎來(lái)機(jī)遇。篩查作為出院計(jì)劃實(shí)施的第一步，也得到各國(guó)專(zhuān)家的共同認(rèn)可，出院計(jì)劃篩查工具的研究在不斷更新，但各國(guó)政策和醫(yī)療環(huán)境的差異，使得篩查工具的應(yīng)用難以統(tǒng)一。在我國(guó)已展開(kāi)的出院計(jì)劃應(yīng)用研究中，篩查工具的缺乏也使研究人員在選取服務(wù)對(duì)象時(shí)僅以疾病種類(lèi)作為納入原則[34-35]，具有一定局限性，為出院計(jì)劃的全面實(shí)施帶來(lái)阻力。為擴(kuò)大出院計(jì)劃的受益人群，發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的篩查工具將成為我國(guó)發(fā)展出院計(jì)劃的首要任務(wù)。

4 小結(jié)

本研究納入了25種普適性強(qiáng)、使用簡(jiǎn)便的篩查工具，涵蓋各個(gè)年齡階段，并總結(jié)了各類(lèi)工具中重復(fù)率高的條目，可供出院計(jì)劃研究人員在引入或自主開(kāi)發(fā)篩查工具時(shí)參考借鑒，但更應(yīng)充分考慮本國(guó)國(guó)情和現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。按照我國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生服務(wù)政策，很難為所有住院患者提供出院計(jì)劃服務(wù)，因此，篩查工具的作用不能只局限于識(shí)別高?；颊?，更要能判別出最有可能從出院計(jì)劃中受益的人群。篩查只是整個(gè)出院計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中的第一步，后續(xù)的評(píng)估、制定、應(yīng)用、評(píng)價(jià)等過(guò)程也十分關(guān)鍵，同樣需要規(guī)范化的工具加以輔助，這也將成為我國(guó)日后出院計(jì)劃研究的重要方向。