石佳卉,周俊麗,李春,丁美祝

據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人跌倒發(fā)生率達(dá)30%，80歲以上老年人更是達(dá)到50%，其中阿爾茲海默癥、腦卒中后遺癥等疾病導(dǎo)致足部問(wèn)題引發(fā)跌倒更為嚴(yán)重[1-2]。1年前發(fā)生過(guò)跌倒，因擔(dān)心跌倒再次發(fā)生而降低活動(dòng)，從而動(dòng)靜態(tài)平衡能力和姿勢(shì)控制能力均下降，是老年人群跌倒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[3]。老年人跌倒常由足部問(wèn)題導(dǎo)致，如足部疼痛、腳趾無(wú)力或畸形、足踝支撐力下降等，與老年人穿鞋習(xí)慣、足部皮膚或甲病、機(jī)體功能降低及慢性疾病等原因有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每3名老年人中就有1名有足病問(wèn)題，有證據(jù)表明足病治療可以預(yù)防社區(qū)老年人的跌倒，有過(guò)足病問(wèn)題干預(yù)的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低36%[4]。足病治療(Podiatry)是由初級(jí)醫(yī)療保健中心醫(yī)生開(kāi)具的方案，由足踝功能鍛煉、矯形器及功能鞋墊使用、足部護(hù)理建議、發(fā)放有關(guān)跌倒預(yù)防的宣傳單及冊(cè)子等干預(yù)措施組成[5]。目前尚未有足病治療的明確定義，研究通常將其定義為包含多項(xiàng)跌倒預(yù)防干預(yù)措施的解決老年人足部問(wèn)題的多層面足病干預(yù)(Multifaceted Podiatry)，其中以功能鞋墊、足踝矯形器(Ankle-foot Orthosis，AFO)的使用為主要措施。國(guó)外足病治療干預(yù)多在社區(qū)或老年護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)施[6-8]，我國(guó)的足病治療發(fā)展較晚，對(duì)老年人跌倒預(yù)防大多集中在院內(nèi)。目前足病治療相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少，且少有關(guān)注到對(duì)老年人心理及生活能力等方面的影響。本文通過(guò)Meta分析的方法，明確足病治療對(duì)老年人跌倒的影響，以期為臨床跌倒預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Cochrane library、EMbase、PubMed、Web of Science，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月。檢索關(guān)鍵詞、主題詞或自由詞：英文為主題詞podiatry/自由詞chiropody/chiropedics/chiropody/pedicure OR footwear/othoses/insoles/ankle and foot exercise AND 主題詞 old people/olders AND randomized controlled trial；中文為足病/足踝鍛煉/鞋墊/矯形器/跌倒/跌倒預(yù)防AND老年AND隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究設(shè)計(jì) 所有研究足病治療對(duì)老年人跌倒干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) 60歲以上老年人；能夠自由行動(dòng)且意識(shí)清楚，能夠回憶記錄生活；社區(qū)活動(dòng)且能夠自行到醫(yī)院就診；足病治療組除常規(guī)治療外同時(shí)進(jìn)行足病治療：功能鞋墊、足踝鍛煉、矯形器使用指導(dǎo)及鞋類(lèi)建議，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理或無(wú)足部矯形器。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照研究，足病治療組非老年人，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整且聯(lián)系作者未果的文獻(xiàn)。

1.3結(jié)局指標(biāo) ①跌倒率。②動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)試記錄(Timed Up and Go Test，TUG)：從扶手椅上站起走3 m距離、回到靠在椅背上的最初位置所需時(shí)間，耗時(shí)越短提示動(dòng)態(tài)平衡功能越好。③平衡能力評(píng)估測(cè)試(Berg Balance Scale，BBS)：評(píng)估受試者在日常活動(dòng)中進(jìn)行14個(gè)動(dòng)作時(shí)保持平衡的能力(轉(zhuǎn)變、無(wú)支撐站立、從坐到站立姿勢(shì)、連串站立、360度轉(zhuǎn)變、單腿站立)，0～4分共5個(gè)級(jí)。該量表評(píng)分越高提示平衡能力越好。④跌倒自我效能評(píng)分(Falls Self-Efficacy Scale-International，F(xiàn)ES-I)。⑤曼徹斯特足部疼痛和殘疾指數(shù)(Manchester Foot Pain and Disability Index,MFPDI)：該量表為問(wèn)卷形式，常被用作評(píng)估與老年人足部疼痛相關(guān)的殘疾情況，一次都沒(méi)發(fā)生過(guò)(得分=0)、發(fā)生過(guò)幾次(得分=1)和發(fā)生很多次或者每天(得分=2)，所有項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)總和為0～38。⑥其他：生活質(zhì)量問(wèn)卷(SF-12)、日常生活能力量表(BI)、老年抑郁量表(GDS)等量表。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者分別進(jìn)行檢索和篩選文獻(xiàn)。2名研究者將各自的篩選結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，如有分歧請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成一致。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0版)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和(或)受試者施盲、對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚7個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每條指標(biāo)采用“低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”“高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行判定。由2名研究者單獨(dú)進(jìn)行評(píng)價(jià)，比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，如有分歧請(qǐng)第3名研究者再次評(píng)價(jià)，最終達(dá)成一致。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析：首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)再觀察I2判斷各研究間是否存在臨床異質(zhì)性，若研究異質(zhì)性較小(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若研究存在異質(zhì)性(P≤0.05，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差值(Weight Mean Difference，WMD)為效果分析統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)分析計(jì)算95%CI，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及過(guò)程 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得文獻(xiàn)406篇，其中英文文獻(xiàn)104篇，中文文獻(xiàn)302篇，經(jīng)Note Express軟件剔重87篇。經(jīng)閱讀題目和摘要，排除重復(fù)發(fā)表、綜述、個(gè)案報(bào)告、與主題不符等文獻(xiàn)259篇。通過(guò)查找全文通篇閱讀，進(jìn)一步排除48篇文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[9-20]，均為英文文獻(xiàn)，研究樣本量3 001例，對(duì)照組1 512例，足病治療組1 489例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納 入 研 究 的 基 本 特 征

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定結(jié)果顯示，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A，11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B。所有文獻(xiàn)描述了隨機(jī)分配及脫落失訪情況，同時(shí)描述了參與者年齡、性別、日?；顒?dòng)能力等基線資料。9項(xiàng)研究通過(guò)隨機(jī)序列并實(shí)施了分配隱藏，9項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果測(cè)量人員實(shí)施單盲，11項(xiàng)研究因需要患者自我報(bào)告無(wú)法實(shí)施雙盲。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1足病治療對(duì)老年人跌倒預(yù)防的影響 6篇文獻(xiàn)[9-11，17，19-20]比較了足病治療組與對(duì)照組在干預(yù)后的跌倒率，但僅4篇文獻(xiàn)[9-11，17]的跌倒率數(shù)據(jù)可以合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%，P=0.55，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，足病治療組跌倒率顯著降低[OR=0.77，95%CI(0.62，0.95)，P=0.01]，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組跌倒率比較的Meta分析

2.3.2足病治療對(duì)老年人平衡功能的影響 3篇文獻(xiàn)[11，13-14]比較了足病治療組與對(duì)照組干預(yù)后BBS得分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=61%，P=0.08，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，足病治療組BBS評(píng)分顯著降低，其合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=5.56，95%CI(2.81，8.31)]，P<0.01,見(jiàn)圖2。

圖2 兩組平衡功能比較的Meta分析

2.3.3足病治療對(duì)老年人動(dòng)態(tài)平衡能力的影響 6篇文獻(xiàn)[11-14，16，18]用TUG量表對(duì)老年人動(dòng)態(tài)平衡能力進(jìn)行評(píng)估，但僅5篇文獻(xiàn)[11-14，16]的數(shù)據(jù)可以合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=78%，P=0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，足病治療在老年人動(dòng)態(tài)平衡能力方面的效果不確切[WMD=-1.97，95%CI(-3.91，-0.02)]，P=0.05，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組動(dòng)態(tài)平衡能力比較的Meta分析

2.3.4足病治療對(duì)老年人跌倒自我效能的影響 4篇文獻(xiàn)[9-10，12，15]比較了足病治療組與對(duì)照組在干預(yù)后FES-I得分，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間存在異質(zhì)性(I2=65%,P=0.04)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，足病治療組與對(duì)照組相比，足病治療組FES-I評(píng)分有所減低，但合并效應(yīng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.70，95%CI( -1.95，0.54)，P=0.27]，因此足病治療在降低老年人自我效能方面未見(jiàn)顯著效果。

2.3.5足病治療對(duì)老年人足部疼痛與殘疾指數(shù)的影響 3篇文獻(xiàn)[10，13，16]采用MFPDI評(píng)分對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，2項(xiàng)研究[10，13]結(jié)果顯示足病治療組MFPDI評(píng)分明顯降低；1項(xiàng)研究[16]顯示兩組評(píng)分差異不顯著，鑒于3項(xiàng)研究方法學(xué)異質(zhì)性過(guò)高(I2=95%,P<0.01)，未進(jìn)行合并，尚無(wú)法明確足病干預(yù)對(duì)足部疼痛與殘疾指數(shù)的影響。

2.3.6足病治療對(duì)老年人抑郁的影響 2篇文獻(xiàn)[9，14]用GDS量表進(jìn)行評(píng)估，采用固定效應(yīng)模型(I2=0%，P=0.36)進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.15，95%CI(-0.24,0.54)，P=0.45]，提示老年人抑郁心理改善效果不明顯。

2.3.7足病治療對(duì)老年人生活質(zhì)量及日常生活能力的影響 2篇文獻(xiàn)[10，16]采用SF-12進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用固定效應(yīng)模型(I2=0%，P=0.77)進(jìn)行Meta分析，其合并效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.64，95%CI(-1.34,2.62)，P=0.53]。僅有1篇[10]使用BI對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，該研究結(jié)果顯示，足病治療組日常生活能力評(píng)分顯著提高(P<0.05)，因文獻(xiàn)量不足未能進(jìn)行合并。

3 討論

3.1足病治療可以提高老年人平衡能力，降低跌倒率 足病治療中起主要跌倒預(yù)防效果的物理治療措施，如特制鞋墊能夠降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，其作用機(jī)制可從生物力學(xué)角度解釋?zhuān)刂菩瑝|通過(guò)特殊結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及表面覆蓋材質(zhì)矯正足部動(dòng)態(tài)平衡，如減壓前足墊可減輕足部疼痛增加舒適度[21]，低回彈減震鞋墊則通過(guò)改善足部壓力分布，減少本體反應(yīng)時(shí)間從而增強(qiáng)平衡。多項(xiàng)研究表明，震動(dòng)觸覺(jué)鞋墊、噪聲增強(qiáng)鞋墊[22-25]通過(guò)增加足趾表面的觸覺(jué)刺激和本體感覺(jué)，增強(qiáng)反饋給中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入感覺(jué)，改善步態(tài)控制。納入的4項(xiàng)鞋墊研究中，平衡功能得分明顯提高，這是由于年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致足底感覺(jué)閾值降低，而鞋墊裝置增強(qiáng)了下肢殘余感覺(jué)信息，改善老年人足底肌無(wú)力、觸覺(jué)減退等問(wèn)題，從而提高足關(guān)節(jié)靈活性和平衡能力[26-27]。有紋理的鞋墊可以提供一種低成本高效益的方法來(lái)改善跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和多發(fā)性硬化病導(dǎo)致的感知覺(jué)障礙患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性[20]。Hartmann等[15]研究顯示，當(dāng)使用紋理鞋墊時(shí)，踝關(guān)節(jié)背屈肌激活增加，全髖和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高。足病治療的另一項(xiàng)干預(yù)措施足踝矯形器主要針對(duì)腦卒中、中樞性神經(jīng)損傷患者，臨床常用來(lái)做下肢功能康復(fù)，通過(guò)矯正足部觸地姿勢(shì)，增加站立時(shí)足底與地面的接觸面積，從而增加觸覺(jué)刺激，進(jìn)一步改善姿勢(shì)穩(wěn)定性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。足病干預(yù)所使用的是彈性帶制作的緩釋足矯形器，利用彈性帶的回縮力，起到緩慢的持續(xù)牽引作用。趙文汝等[28]研究證明，佩戴這種足踝矯形器4周后，患者雙足下垂明顯改善，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，具有較好的矯形作用。本Meta分析有4項(xiàng)研究使用足踝矯形器，且完成追蹤隨訪3～6個(gè)月，但各研究干預(yù)措施上存在較高的臨床異質(zhì)性，且各研究使用的測(cè)量指標(biāo)不同，難以進(jìn)行合并，足踝矯形器的確切效果有待于今后的研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2足病治療對(duì)老年人日常生活、疼痛、抑郁情緒的影響 納入的研究中有單個(gè)研究分別證明了足病治療改善老年人日常生活活動(dòng)能力并減輕足部疼痛，但文獻(xiàn)量不足未能進(jìn)行合并。抑郁評(píng)分合并結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此足病治療對(duì)心理狀態(tài)的改善作用有待更多高質(zhì)量研究。足部疼痛結(jié)果因異質(zhì)性較高，不宜合并，可能與各研究納入的患者基線水平差異有關(guān)。針對(duì)老年人的足部自我保健知識(shí)普遍欠缺的現(xiàn)狀，通過(guò)教育和規(guī)范的指導(dǎo)，增強(qiáng)足部自我保健方面的知識(shí)并積極改變?nèi)粘Ａ?xí)慣，以促進(jìn)老年人足部健康具有重要意義[29]。

3.3足病治療干預(yù)時(shí)間差異分析 納入研究的文獻(xiàn)從不同層面對(duì)老年人進(jìn)行足病干預(yù)，其中單層面如足踝矯形器以及功能鞋墊等能夠在短時(shí)間內(nèi)影響步態(tài)，而多層面足病治療在日常鞋類(lèi)使用及跌倒預(yù)防方面提供指導(dǎo)建議，并從行為習(xí)慣等方面進(jìn)行干預(yù)，因而足病治療干預(yù)時(shí)長(zhǎng)有所差異。臨床實(shí)際中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)科學(xué)合理的干預(yù)方案，規(guī)范使用鞋墊及特殊定制足踝矯形器，結(jié)合足部護(hù)理與足踝鍛煉，會(huì)大幅度提高跌倒預(yù)防效率。

3.4對(duì)研究與干預(yù)的建議 足部問(wèn)題病因繁雜，如多發(fā)性硬化病影響下肢感覺(jué)損害、腦卒中后遺癥導(dǎo)致肢體功能障礙，內(nèi)分泌失調(diào)致糖尿病足等均為危險(xiǎn)因素。老年人不健康的鞋類(lèi)穿著習(xí)慣，及高齡導(dǎo)致的足趾畸形或無(wú)力引發(fā)的老年人足部疼痛，應(yīng)作為未來(lái)老年醫(yī)療保健中的研究重點(diǎn)之一。因此希望臨床設(shè)立足病醫(yī)療小組，培養(yǎng)足病治療專(zhuān)科護(hù)士，從而提高老年護(hù)理質(zhì)量，減少社會(huì)資源浪費(fèi)。對(duì)臨床高齡及跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)判斷其危險(xiǎn)因素并采取積極的防跌倒措施。因感知覺(jué)障礙導(dǎo)致的步行問(wèn)題，提供鞋類(lèi)穿戴建議，如功能性鞋跟墊或紋理鞋墊增加足部感知覺(jué)減輕干擾；腦卒中后遺癥或帕金森病患者致肢體功能損傷，可為其提供足踝矯形器以糾正步態(tài)平衡。住院老年患者發(fā)生跌倒后因害怕再次發(fā)生而拒絕活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體功能進(jìn)一步下降，均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因而一味指導(dǎo)老年患者臥床不是科學(xué)有效的預(yù)防措施[30]。研究表明醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作可有效降低康復(fù)科患者跌倒發(fā)生率，護(hù)士除常規(guī)宣教外，還可制作助行腰帶、宣傳展板等預(yù)防患者跌倒[31]。本研究中的足病治療包含鞋類(lèi)建議與防跌倒宣傳冊(cè)的使用，這提示現(xiàn)有的健康教育具有積極作用，但臨床工作要推陳出新，結(jié)合科學(xué)的足病治療為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

足病治療作為低成本預(yù)防跌倒的一項(xiàng)措施，可有效提高老年人平衡功能，降低跌倒率。目前針對(duì)老年患者在短時(shí)間內(nèi)使用足部用具和特制鞋墊的有效性缺乏科學(xué)的證據(jù)，因此需要更廣泛的研究描述住院老年人接受足病治療是否符合臨床實(shí)際意義。因足病治療的研究時(shí)點(diǎn)較近，且部分納入文獻(xiàn)無(wú)法合并效應(yīng)量，因而各結(jié)局指標(biāo)納入文章較少；另一方面，本次分析的均為國(guó)外文獻(xiàn)，本研究結(jié)論在應(yīng)用時(shí)需考慮人種方面的差異。期待開(kāi)展更大樣本量、多種測(cè)量指標(biāo)的高質(zhì)量研究，為臨床決策提供循證依據(jù)。