王洪偉 張劍寧 皇甫羅凱 康建剛

硬膜下積液是腦脊液在硬膜下腔異常聚集的病理狀態(tài)，最常見(jiàn)于外傷后、顱腦手術(shù)后以及腦內(nèi)炎癥、出血之后[1-4]。多數(shù)研究認(rèn)為蛛網(wǎng)膜破損、腦脊液外滲是硬膜下積液產(chǎn)生的主要機(jī)制，同時(shí)可能存在腦脊液吸收障礙[1-6]。硬膜下積液表現(xiàn)為單側(cè)局限性和雙側(cè)，積液性質(zhì)表現(xiàn)為透明清亮或有血性成分。臨床上硬膜下積液可以表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺失等癥狀[7]。目前硬膜下積液的治療方法主要為外引流、硬膜下積液腹腔分流、腦室-腹腔分流等，而對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)目前臨床仍存在分歧。本文回顧性分析27 例硬膜下積液患者的病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式及術(shù)后隨訪結(jié)果，初步總結(jié)分流、外引流手術(shù)在硬膜下積液中的治療適應(yīng)證以及療效。

一、資料與方法

1.一般資料：收集解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科自2009 年1 月至2014 年10 月收治的27例硬膜下積液患者，其中男性15 例，女性12 例，年齡范圍1～48 歲，年齡（32±2.4）歲。外傷后硬膜下積液20 例；手術(shù)后積液6 例，其中4 例為外傷去骨瓣減壓術(shù)后，2 例為腦腫瘤切除術(shù)后；腦炎后積液1例。臨床表現(xiàn)：雙側(cè)硬膜下積液7 例，左側(cè)半球9 例，右側(cè)半球11 例，術(shù)前同時(shí)存在腦積水的2 例。22 例患者有頭痛癥狀，17 例患者有意識(shí)障礙，10 例患者有神經(jīng)功能缺失。

2.影像學(xué)檢查：患者術(shù)前均接受頭顱CT 以及MRI 平掃+FLAIR 掃描，同時(shí)收集積液位置、厚度、磁共振信號(hào)特征等資料。根據(jù)積液是否為血性將患者分為血性硬膜下積液患者和非血性硬膜下積液患者。判斷積液為血性的依據(jù)為CT 密度高于腦脊液、MRI T1WI 信號(hào)高于腦脊液、MRI T2WI 信號(hào)低于腦脊液以及MRI Flair WI 信號(hào)高于腦脊液等特征，至少滿足其中1 項(xiàng)即可定為血性積液；同腦脊液影像學(xué)表現(xiàn)一致的確定為非血性積液。

3.個(gè)體化治療方案：（1）血性硬膜下積液采取鉆孔外引流術(shù)；（2）非血性硬膜下積液：腦脊液樣硬膜下積液采取硬膜下積液腹腔分流術(shù)；合并腦積水的硬膜下積液患者采取腦室-腹腔分流術(shù)。外引流手術(shù)均采用局部麻醉，選擇10 號(hào)硅膠腦室外引流管（山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司），分流手術(shù)采用全麻，采用美敦力可調(diào)壓分流管（上海美敦力上海管理有限公司）。觀察并記錄術(shù)后外引流液量、顏色以及拔管時(shí)間，術(shù)后隨訪1 周、3 個(gè)月、半年以及術(shù)后每1年的積液影像學(xué)改變和癥狀緩解情況。

二、結(jié)果

1.術(shù)后治療效果：本組27 例患者共接受手術(shù)32次，其中5 例患者接受2 次手術(shù)。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥以及死亡病例。

9 例血性硬膜下積液患者均接受鉆孔外引流術(shù)，8 例患者于術(shù)后5 d 內(nèi)每日引流量減少至10 mL后拔管，隨訪6～48 個(gè)月，積液消退，術(shù)前癥狀完全緩解，其中1 例患者雙側(cè)硬膜下血性積液經(jīng)外引流術(shù)后完全消退；1 例外引流術(shù)后引流液顏色變清亮透明后，引流量每日在150 mL 以上，無(wú)減少趨勢(shì)，于術(shù)后10 d 拔管，拔管后病情逐漸加重，最終行硬膜下腹腔分流術(shù)，術(shù)后隨訪35 個(gè)月，積液消失，癥狀緩解。

18 例非血性硬膜下積液患者中，14 例患者接受硬膜下積液腹腔分流手術(shù)，其中12 例患者術(shù)后積液消退，隨訪8～36 個(gè)月，病情穩(wěn)定，術(shù)后癥狀緩解；另2 例術(shù)后出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，提示腦積水，再次接受腦室-腹腔分流術(shù)后腦積水解除，分別隨訪23 和19 個(gè)月，病情穩(wěn)定。2 例患者術(shù)前合并腦積水，接受腦室-腹腔分流，術(shù)后腦積水、硬膜下積液同時(shí)解除，分別隨訪17 和35 個(gè)月，病情穩(wěn)定。2 例患者最初因抵觸永久性人體植入物而拒絕分流手術(shù)，行鉆孔外引流手術(shù)，術(shù)后引流液顏色以及常規(guī)、生化指標(biāo)提示為腦脊液，引流量每日控制在150 mL，1 周復(fù)查CT 示積液無(wú)減少趨勢(shì)，拔管后最終接受積液腹腔分流后積液消退，分別隨訪23 和45 個(gè)月，病情穩(wěn)定。

2.典型病例1：男性，1 歲2 個(gè)月，既往體健。入院前1 個(gè)月不慎由椅子跌落摔傷頭部，前額著地，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，檢查頭顱CT 見(jiàn)雙側(cè)前額皮層可疑腦挫傷，予保守治療。受傷后1 個(gè)月，患兒病情加重，出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、食欲減退。復(fù)查頭顱MRI 提示雙側(cè)半球硬膜下血性積液（圖1A～C）。入院后在全身麻醉下接受雙側(cè)硬膜下積液置管外引流術(shù)，術(shù)后患兒積液消失，嗜睡、嘔吐癥狀緩解，隨訪48 個(gè)月，病情穩(wěn)定（圖1D～F）。

3.典型病例2：男性，4 歲，因患顱咽管瘤接受左側(cè)翼點(diǎn)入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)頭痛、嘔吐并且嗜睡，頭顱CT 提示雙側(cè)額葉硬膜下積液，積液密度同腦脊液一致，提示非血性硬膜下積液（圖2A）。經(jīng)鉆孔硬膜下積液外引流術(shù)治療，復(fù)查CT 提示積液不消退，拔管后病情加重（圖2B）。后行積液腹腔分流術(shù)，術(shù)后1 周復(fù)查CT 提示積液消退，癥狀完全緩解（圖2C）。隨訪45 個(gè)月復(fù)查CT 提示病情穩(wěn)定（圖2D）。

三、討論

圖2 典型病例2 術(shù)前術(shù)后的CT 資料

1.積液的病因及形成機(jī)制：硬膜下積液是腦脊液異常積聚于硬膜下間隙的一種病理狀態(tài)，目前多數(shù)研究認(rèn)為硬膜下積液產(chǎn)生的主要原因是蛛網(wǎng)膜破損，腦脊液外滲到硬膜下間隙所致。正常情況下，硬膜與蛛網(wǎng)膜之間是不存在間隙的，然而兩層膜性結(jié)構(gòu)之間缺乏膠原蛋白連接，容易分離。外傷以及手術(shù)可致蛛網(wǎng)膜破損，腦脊液滲入蛛網(wǎng)膜與硬膜之間可導(dǎo)致兩層膜性結(jié)構(gòu)進(jìn)一步分離最終產(chǎn)生積液，因硬膜下間隙內(nèi)不具備腦脊液循環(huán)吸收生理功能，腦脊液逐漸積聚并擴(kuò)張[8-12]。顱腦手術(shù)經(jīng)常需要開(kāi)放腦池，人為地?fù)p傷蛛網(wǎng)膜，而術(shù)后只有小部分患者出現(xiàn)硬膜下積液，可見(jiàn)，單純蛛網(wǎng)膜破損并不一定引起硬膜下積液，除蛛網(wǎng)膜破損之外，硬膜下積液產(chǎn)生機(jī)制中還包括腦脊液吸收障礙、外傷以及手術(shù)后腦積液內(nèi)的血液代謝產(chǎn)物導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能下降，導(dǎo)致腦脊液在腦內(nèi)積聚，同時(shí)通過(guò)蛛網(wǎng)膜破損處轉(zhuǎn)移到硬膜下[8,13]。部分硬膜下積液患者會(huì)伴發(fā)腦積水，同樣是因?yàn)槟X脊液吸收障礙所致。血性腦脊液的積聚可能與出血后積液區(qū)高滲透壓有關(guān)系，積液區(qū)含有血細(xì)胞代謝產(chǎn)物以及蛋白，因不能與蛛網(wǎng)膜下腔自由交通，在滲透壓梯度驅(qū)使下，逐漸吸收周?chē)质沟梅e液維持并逐漸擴(kuò)張。少數(shù)硬膜下積液產(chǎn)生于腦炎之后，以兒童多見(jiàn)[5]。腦萎縮之后以及新生兒腦表面蛛網(wǎng)膜間隙增寬需要同硬膜下積液相鑒別。此類(lèi)情況并不是硬膜下積液，一般不需要外科干預(yù)。

2.手術(shù)方式的選擇及手術(shù)療效：關(guān)于硬膜下積液的手術(shù)處理方式，文獻(xiàn)報(bào)道比較多是鉆孔積液外引流、硬膜下腹腔分流以及腦室-腹腔分流等[7,10,14]。然而，具體到某1 例患者，并不能簡(jiǎn)單地隨機(jī)選擇其中一種方法，確定手術(shù)方式選擇的參考依據(jù)至關(guān)重要。理論上對(duì)以血性硬膜下積液為代表的不參與腦脊液循環(huán)的孤立積液，理想的手術(shù)方式為置管外引流術(shù)，可以使硬膜下腔隙在引流后迅速閉合，一般可達(dá)到治愈的效果[1,5,13]；而與蛛網(wǎng)膜下腔相通，參與腦脊液循環(huán)的硬膜下積液，本質(zhì)上屬于腦脊液循環(huán)障礙所致的腦脊液異常分布，難以引流干凈，更適合行分流手術(shù)，從而進(jìn)行持續(xù)的體內(nèi)引流[5]。孤立性積液與腦脊液成分差異較大，其不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，多數(shù)以血性腦脊液為主；而成分接近腦脊液的硬膜下積液，一般提示與蛛網(wǎng)膜下腔相通，參與腦脊液循環(huán)。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)，尤其是MRI 多相位比較，評(píng)估積液是否為血性可間接評(píng)估積液區(qū)域與蛛網(wǎng)膜下腔的交通情況，可以作為選擇外引流或者分流手術(shù)的參考依據(jù)。本文27 例患者術(shù)前通過(guò)積液與腦室內(nèi)脊液的影像學(xué)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，9 例患者為血性硬膜下積液，18 例患者為非血性硬膜下積液。9 例血性硬膜下積液患者行鉆孔外引流治療，經(jīng)積液外引流，8 例患者最終效果良好。外引流置管過(guò)程要注意引流管緊貼硬膜表面，不能將積液內(nèi)層蛛網(wǎng)膜刺破，以免腦脊液外滲引流不凈。應(yīng)用鉆孔外引流治療血性硬膜下積液，手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，單骨孔手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)程短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，療效確切。18例患者術(shù)前證實(shí)積液的影像學(xué)特征完全同腦脊液一致，首先考慮行硬膜下腹腔分流手術(shù)治療，其中14例接受了硬膜下積液腹腔分流，12 例隨訪期內(nèi)療效滿意。硬膜下積液行硬膜下腹腔分流的壓力控制明顯低于腦室-腹腔分流，14 例患者均選擇腦室-腹腔分流管，初始?jí)毫υO(shè)定于80～100 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），其中10 例患者術(shù)后壓力調(diào)節(jié)至50～80 mmH2O 后癥狀緩解。在低壓引流狀態(tài)下沒(méi)有因引流過(guò)度出現(xiàn)激發(fā)腦內(nèi)血腫的病例。應(yīng)用分流手術(shù)治療非血性硬膜下積液，可以保持體內(nèi)持續(xù)引流，克服了積液區(qū)與蛛網(wǎng)膜下腔相溝通的病理狀態(tài)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，值得臨床推廣[3,6]。因此術(shù)前評(píng)估積液是否為血性可間接評(píng)估積液與蛛網(wǎng)膜下腔自由交通情況，是手術(shù)方式選擇的主要依據(jù)[11,15]。

3.合并腦積水的手術(shù)方式選擇：硬膜下積液合并腦積水的情況比較常見(jiàn)，既可能因?yàn)橹刖W(wǎng)膜破損導(dǎo)致腦脊液外滲至硬膜下，同時(shí)又可能存在腦脊液吸收、循環(huán)障礙腦積水的情況[1,15]。Tzerakis 等[9]報(bào)道了3 例硬膜下積液合并腦積水患者的手術(shù)治療，指出腦室-腹腔分流術(shù)可以很好地治療此類(lèi)患者，同時(shí)指出對(duì)于硬膜下積液患者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)甄別有無(wú)合并腦積水情況。Kaen 等[2]通過(guò)回顧73 例患者顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的情況，指出去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)半球間大腦鐮旁的硬膜下積液的患者后期更容易伴發(fā)腦積水，更適合行腦室-腹腔分流術(shù)。本研究非血性硬膜下積液中2 例患者術(shù)前合并腦積水，經(jīng)過(guò)腦室-腹腔分流術(shù)后，腦積水以及硬膜下積液同時(shí)解除，2 例患者經(jīng)硬膜下腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)腦積水，同樣經(jīng)過(guò)腦室-腹腔分流術(shù)后治愈，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。硬膜下積液合并腦積水的主要致病因素是腦積水情況下腦脊液吸收、循環(huán)障礙，因同時(shí)存在蛛網(wǎng)膜破損，腦脊液在壓力梯度情況下聚集在硬膜下，隨著腦積水在分流手術(shù)后得到控制，硬膜下積液隨之消退[9,14]。因此，硬膜下積液合并腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。

綜上所述，硬膜下積液需根據(jù)術(shù)前積液是否為血性間接評(píng)估積液是否與蛛網(wǎng)膜下腔相交通，以及是否合并腦積水的不同情況，個(gè)體化合理選擇積液外引流、積液腹腔分流、腦室-腹腔分流等手術(shù)方式，以獲得滿意療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突