周有東 汪雷 董元訓(xùn) 符常濤 馬金陽

小兒非火器性顱腦貫通損傷（pediatric nonmissile penetrating head injury，PNPHI） 常發(fā)生于生長發(fā)育階段中顱骨相對軟弱的兒童。PNPHI 發(fā)病率低，大部分病例以個案報(bào)道形式出現(xiàn)，目前尚無指南或共識，且因倫理及可操作性的限制，亦沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究[1]。宜昌市中心人民醫(yī)院于2019 年2 月24 日多學(xué)科聯(lián)合成功救治了1 例經(jīng)口咽-寰枕間隙刺入貫通腦干及小腦下緣的患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料患兒，女，10 歲。2019 年2 月24 日夜間因“摔跌致異物刺入顱內(nèi)后四肢麻木8 h”收治急診科。入院體檢：體溫37.2℃，心率80 bpm，血壓110/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸23 bpm。神志清楚，GCS 15 分，雙側(cè)瞳孔直徑2 mm，光反射靈敏，口腔內(nèi)竹簽外露約3 cm。四肢淺感覺減退，深感覺正常，肌力Ⅳ級，肌張力正常。雙側(cè)巴賓斯基征（+）。傷后8 h 頭顱CT示：口腔、鼻咽后壁、樞椎齒突上緣、腦干及小腦下緣規(guī)則條索狀高密度影，長28 cm，顱內(nèi)段7 cm（圖1A～B）。CTA 示：異物距右側(cè)小腦后下動脈約1 mm（圖1C）。診斷：（1）非火器性PNPHI：顱后窩異物，腦干、小腦盲管傷；（2）咽部軟組織異物。

入院后立即給予抗生素預(yù)防感染及鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、耳鼻喉科等多科會診后，擬急診在復(fù)合手術(shù)間行顱底異物拔除術(shù)。先在局麻下經(jīng)股動脈穿刺行全腦DSA，未見椎動脈、小腦前下動脈及小腦后下動脈損傷或受壓（圖1D），留置股動脈鞘。全身靜脈麻醉，喉鏡監(jiān)視下緩慢拔除竹簽，見腦脊液自刺入口流出，縫合軟腭傷口，立即行氣管插管。復(fù)查DSA 示血管走形基本正常，未見明顯異常染色及造影劑外溢。術(shù)后30 min 復(fù)蘇，患兒生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)體檢同術(shù)前。拔除異物后3 h 復(fù)查頭部CT 未見明顯腦干血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1E）。術(shù)后24 h MRI 平掃+DTI 提示：腦干延髓局部水腫，腦干延髓纖維素未見明顯中斷（圖1F～G）。NICU 監(jiān)護(hù)1 d 后轉(zhuǎn)神經(jīng)外科病房，定期腰穿監(jiān)測腦脊液提示無顱內(nèi)感染。行預(yù)防性抗感染（美羅培南+萬古霉素，7 d）、抗腦水腫治療。2 周后出院，四肢麻木癥狀逐步減輕，無發(fā)熱，未出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。出院體檢：神清，頸軟，腦膜刺激征（-），顱神經(jīng)征（-）。右側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)肢體肌力V 級，右側(cè)肢體肌力IV+級，肌張力正常。共濟(jì)失調(diào)征（-），雙側(cè)巴氏征（-）。隨訪1個月，復(fù)查CTA 未見外傷相關(guān)性動脈瘤（圖1H）。

討論P(yáng)NPHI 相對罕見，發(fā)病率占顱腦損傷的0.4%，但致死率高達(dá)40%[2,3]。在西方國家病因多為槍擊傷，而在槍支管制國家，多為非火器損傷，在兒童中的主要損傷原因?yàn)橥嫠＠魉鶄鸞2,4]。PNPHI 依據(jù)異物穿過人體組織的速度分為火器貫通傷和非火器貫通傷，非火器性損傷定義為速度低于100 m/s 的異物造成的損傷[5]。依據(jù)異物穿通部位不同，顱腦穿通傷可分為5 類：（1）經(jīng)眶部穿通傷致傷物。此類穿通傷最為常見；（2）經(jīng)篩竇穿通傷。致傷物常由鼻根一側(cè)或內(nèi)眥處穿入，經(jīng)篩板、篩竇及額底部進(jìn)入腦內(nèi)，易傷及嗅神經(jīng)，可合并腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染；（3）經(jīng)額竇穿通傷。致傷物經(jīng)額竇穿入顱內(nèi)，腦內(nèi)常留有碎骨片，易繼發(fā)顱內(nèi)及鼻腔感染；（4）經(jīng)顱中窩底穿通傷致傷物。由顳底或面?zhèn)炔看┤?，可傷及三叉神?jīng)半月節(jié)及其分支，或腦膜、血管及海綿竇，常造成顳骨骨折，易合并硬膜外血腫；（5）經(jīng)顱后窩底穿通傷。大部分患者損傷咽后壁，多有靜脈竇損傷，亦可傷及小腦和腦干，引起生命體征急劇變化，嚴(yán)重者傷后短時間內(nèi)死亡，少數(shù)幸存者可出現(xiàn)咽后壁腦脊液漏[4]。

目前對于顱腦貫通傷的早期管理、治療以及隨訪，暫無專家共識或指南[1]。但基于目前共同的診斷方法如CT、CTA、MRI、全腦DSA，以及急診高級生命支持、多學(xué)科合作、外科手術(shù)干預(yù)等普遍性急救策略，所報(bào)道的處理方式趨于一致，最近有一些學(xué)者總結(jié)了一些顱腦貫通傷的治療策略，圍繞入院檢查、異物取出方式以及術(shù)后管理規(guī)范等提出了建議[4-6,8]。

經(jīng)顱后窩底穿通傷較罕見，大部分患者損傷咽后壁，多有靜脈竇損傷，亦可傷及小腦和腦干，引起生命體征急劇變化，嚴(yán)重者傷后短時間內(nèi)死亡[4]。幸運(yùn)的是，本例患者異物經(jīng)正常生理腔隙，經(jīng)前正中路徑進(jìn)入顱內(nèi)，貫穿腦干，由于此種巧合，減少了損傷椎動脈、小腦后下動脈主干的可能。但異物取出過程仍可能致二次血管損傷，易導(dǎo)致腦干損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

通過本例救治過程思考以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者有以下體會：（1）任何顱底貫通傷的處理必須詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)捏w檢以及影像檢查，絕不能在沒有做好充分準(zhǔn)備的情況下處理顱底貫通傷。另外，所有顱底貫通傷處理必須在全麻下完成，尤其是兒童[7]。顱底貫通傷處理最佳時機(jī)在24 h 以內(nèi)[4]。基于這些特點(diǎn)，急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管介入科、耳鼻喉等多學(xué)科及時有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，一站式創(chuàng)傷中心的建立是搶救經(jīng)顱后窩底穿通傷的有力保障。（2）顱底穿通傷的入院影像學(xué)檢查主要是CT、MRI、CTA 及DSA。CT 的優(yōu)點(diǎn)在于可與CTA 一站式完成，CT 了解異物位置、數(shù)目、大小、嵌入方向等。但木質(zhì)異物可能與空氣或脂肪混淆。有影像科醫(yī)生曾在1 例木質(zhì)異物殘余誤診的病例報(bào)道中指出，顱內(nèi)木質(zhì)異物常易誤診，影像上應(yīng)警惕與眼球及靜脈竇相鑒別，建議鑒別骨窗值為-1000 HU，軟組織窗值-500 HU[7]。有學(xué)者將非金屬顱底異物術(shù)前MRI 納入臨床路徑[6]。本例CT 提示異物經(jīng)寰枕間隙進(jìn)入顱內(nèi)，完整無斷裂，CT 未見明顯腦干出血，且考慮到患兒神經(jīng)功能障礙輕微，異物光滑銳利，質(zhì)地相對堅(jiān)韌，出現(xiàn)顱內(nèi)碎片的可能性不大，故未進(jìn)一步行MRI 檢查。（3）手術(shù)方式選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。根據(jù)異物所在部位以及有無外露、異物的光滑程度、有無急性或繼發(fā)性血管損傷、是否需要顱底重建等因素采取不同的手術(shù)方式，包括開顱異物取出術(shù)、異物直接拔除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡顱底異物拔除術(shù)以及血管內(nèi)治療[6]。與本例類似的其他5 例經(jīng)顱后窩顱腦貫通傷報(bào)道均采用開顱手術(shù)取出異物，其中1 例同時出現(xiàn)聽力障礙、吞咽困難及咳嗽反射減弱[9-12]。本例采取直接拔除術(shù)，主要考慮有：竹簽外露，表面光滑，CT 提示顱內(nèi)異物完整無斷裂，線性竇道；復(fù)合手術(shù)間可動態(tài)復(fù)查頭顱CT；留置股動脈鞘，可在DSA 下動態(tài)監(jiān)測小腦后下動脈等血管情況，可隨時處理血管損傷；麻醉準(zhǔn)備充分，復(fù)合手術(shù)間隨時可轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。（4）多學(xué)科密切配合十分重要。全麻可避免患兒驚恐后不合作，使拔除過程更平穩(wěn)，亦可為必要時行血管內(nèi)治療或顱內(nèi)治療做充分準(zhǔn)備。經(jīng)鼻插管，保證呼吸道通暢，避免拔除后大出血致誤吸。喉鏡監(jiān)視下可及時縫合傷口，避免腦脊液漏。（5）術(shù)后管理中預(yù)防性抗感染治療是必要的，根據(jù)損傷部位及癥狀決定是否抗癲癇。建議術(shù)后2 周復(fù)查CTA 排查穿通傷后假性動脈瘤或外傷相關(guān)性動脈瘤[9]。

綜上所述，PNPHI 較罕見，且致死致殘率高，但小兒神經(jīng)系統(tǒng)可塑性高，如處理及時得當(dāng)，可獲得較好的療效。隨著診治水平的提高，近年來文獻(xiàn)報(bào)道的病例療效取得一些進(jìn)展。神經(jīng)外科醫(yī)生在處理NMPHI 時應(yīng)有高度的責(zé)任心、警惕性，聯(lián)合多學(xué)科共同制定詳細(xì)優(yōu)化的個體化方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突