郭永坤 謝井偉 單嶠 武躍輝 袁小威 王振 魯小麗 孫楹 王新軍

一、背景知識

糖尿病性周圍神經(jīng)病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是最為常見的糖尿病性神經(jīng)病變，發(fā)生率高達(dá)60%，其中下肢病變最為常見[1]。下肢周圍神經(jīng)病主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體末端的疼痛、麻木和感覺缺失等感覺功能障礙以及運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體的潰瘍、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率不斷增高，糖尿病性下肢周圍神經(jīng)病也逐漸增多，其并發(fā)癥對患者身體和心理造成較大傷害，加重社會負(fù)擔(dān)。

目前DPN 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，DPN 以高血糖為始動因素，引起神經(jīng)微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)病變、功能障礙[2]。DPN 以往被認(rèn)為是進(jìn)展性、不可逆性的周圍神經(jīng)疾病。美國霍普金斯大學(xué)神經(jīng)外科Dellon 教授研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病變腫脹的神經(jīng)通過肢體的解剖狹窄部位時，周圍組織對其產(chǎn)生機(jī)械性卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)卡壓從而產(chǎn)生臨床癥狀。基于此提出卡壓學(xué)說，且已得到國內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)可[3]。

DPN 的臨床診斷并不困難，主要依據(jù)病史和典型周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。神經(jīng)電生理檢查是診斷周圍神經(jīng)卡壓的一種重要技術(shù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期、波幅是電生理檢查的常用指標(biāo)，能夠反應(yīng)周圍神經(jīng)電信號的傳遞功能，具有客觀、量化、可靠等優(yōu)點(diǎn)，也是術(shù)中監(jiān)測和鑒別神經(jīng)、術(shù)后隨訪和療效評估的重要手段[4]。

糖尿病性代謝異常而導(dǎo)致下肢周圍神經(jīng)受到腓總神經(jīng)管、內(nèi)踝跗管等處生理狹窄卡壓，是DPN 的重要致病因素，因此解除機(jī)械性卡壓是治療DPN 的重要手段。臨床內(nèi)科治療常以控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)等方法為主，缺乏特異性有效治療，而糖尿病周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)有著很好的療效，能有效防止肢體感染、壞疽，降低截肢率[5-8]。

二、適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證[2]：（1）所有神經(jīng)癥狀必須因糖尿病引起，排除頸椎、腰椎等疾病史，排除其他全身性疾病所引起的神經(jīng)病變，排除下肢血管疾??；（2）具有典型周圍神經(jīng)病變癥狀：如疼痛、麻木、感覺遲鈍、溫度覺和振動覺異常等；（3）內(nèi)踝部脛后神經(jīng)走行處Tinel 征陽性；（4）術(shù)前2 周空腹血糖控制于8 mmol/L 以下；（5）患者積極要求手術(shù)治療；（6）患者一般情況良好，可耐受手術(shù)。

禁忌證：（1）不能耐受手術(shù)；（2）患者或家屬對手術(shù)方式、療效及可能的并發(fā)癥不理解。

三、典型病例

男性，59 歲，糖尿病病史8 年，平時血糖控制不佳，以“雙足疼痛麻木6 個月”入神經(jīng)外科。6 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木伴腫脹，針扎樣疼痛，多于休息時出現(xiàn)，無足底踩棉花感，無間歇性跛行，曾行營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，效果欠佳，后上述癥狀逐漸加重，并逐漸影響夜間睡眠。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射靈敏。四肢肌力及肌張力正常，雙足溫痛覺減退，深感覺正常。雙下肢肌電圖檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，雙側(cè)脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低。雙側(cè)顯微鏡下腓總、腓深和脛后神經(jīng)顯微減壓術(shù)后患者雙足麻木疼痛感逐漸消失，睡眠明顯改善，術(shù)后6 個月雙足麻木疼痛感消失，睡眠良好。

四、手術(shù)步驟

1.采用仰臥位，依次行雙側(cè)下肢腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛后神經(jīng)顯微神經(jīng)減壓術(shù)。

2.腓總神經(jīng)顯微減壓[9]：患者術(shù)側(cè)屈膝90°，于腓骨小頭下方2 cm 處行長約4 cm 弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，游離出腓總神經(jīng)，然后向前方分離出腓骨長肌肌腱，于肌腱卡壓處切斷部分腓骨長肌肌腱，雙極電凝器嚴(yán)格止血，縫合關(guān)閉切口。

3.腓深神經(jīng)顯微減壓[9]：患者于足背第l、2 趾間行縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離淺筋膜和拇短伸肌，在遠(yuǎn)端切斷該肌腱（圖1A），減壓腓深神經(jīng)，松解其周圍組織，雙極電凝器嚴(yán)格止血，縫合關(guān)閉切口。

4.脛后神經(jīng)顯微減壓[9]：患者一側(cè)大腿外展，屈膝45°，沿內(nèi)踝跗管脛后神經(jīng)走行弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，切斷屈肌支持帶，分離拇展肌淺筋膜，顯露脛后神經(jīng)主干及其三個分支(足跟神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)及足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)），分別松解減壓主干及分支各自的神經(jīng)管，雙極電凝器嚴(yán)格止血，縫合關(guān)閉切口。

5.術(shù)中電生理監(jiān)測：當(dāng)手術(shù)接近神經(jīng)或不能鑒別是否是神經(jīng)組織時，給予5 mA 電流刺激（圖1B），觀察神經(jīng)支配的肌肉的電反應(yīng)，如監(jiān)測的肌肉有反應(yīng)，這時提醒術(shù)者小心操作，避免神經(jīng)損傷。術(shù)中電生理監(jiān)測，對術(shù)中減少神經(jīng)損傷、提高初學(xué)者開展減壓手術(shù)安全等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。

圖1 術(shù)中神經(jīng)減壓與神經(jīng)電生理監(jiān)測

五、術(shù)后常規(guī)處理

術(shù)后控制好血糖，促進(jìn)傷口愈合，及時切口換藥，預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)2 周以后復(fù)查神經(jīng)電生理，評估手術(shù)減壓后神經(jīng)恢復(fù)效果。

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