曹付強 李經綸 王本瀚

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是在特殊外力機制作用下，顱內發(fā)生以神經軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，典型臨床表現(xiàn)為意識障礙[1]。目前DAI 在影像學上沒有統(tǒng)一的診斷標準。CT 和MRI 均不能直接顯示軸索本身損傷程度，甚至部分DAI 患者CT 檢查無明顯異常，卻有明顯的神經損傷癥狀，MRI 能相對全面顯示顱內損傷，但對纖維束的損傷程度無法評估[2]。有研究使用腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）來對DAI 患者預后進行評估，主要針對昏迷患者群體[3]。隨著影像學的發(fā)展，磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及彌散張量纖維束成像（diffusion tensor imaging tracking，DTT）可以顯示纖維束的完整程度，通過軟件可以實現(xiàn)對腦內感興趣纖維束的示蹤及重建，因此，越來越多地應用到顱腦損傷患者的損傷程度及預后評估中。聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院神經外科對自2016 年1 月至2018 年1 月收治的34 例DAI 患者進行DTI 及DTT檢查，并行BAEP 監(jiān)測，對比2 種方法預測患者預后的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.納入標準：（1）外傷入院，神志昏迷，GCS 評分＜8 分；（2）頭顱CT 未見明顯挫傷出血或者見多發(fā)小挫傷灶而無手術指征；（3）入院時患者生命體征相對穩(wěn)定，無合并其他臟器損傷；（4）患者無出血性疾病，凝血無嚴重障礙；（5）無開顱手術史和外傷史。

2.排除標準：（1）入院后1 周內死亡者；（2）繼發(fā)性血腫形成，需要手術治療者；（3）完全無自主呼吸，瞳孔散大，已發(fā)生腦疝者。

3.一般情況：本組34 例患者中，男性20 例，女性14 例，年齡范圍15～52 歲，年齡(42±5.2)歲；車禍傷30 例，墜落傷4 例。CT 見多發(fā)小病灶者15 例，CT 平掃未見明顯病灶；MRI 平掃見多發(fā)病灶者18例；CT、MRI 平掃均未見異常病灶者1 例。

4.治療及檢查方法：所有病例按照彌散性軸索損傷治療規(guī)范進行治療，我科常規(guī)給予重癥監(jiān)護、呼吸道護理、營養(yǎng)神經治療及對癥治療外，均于傷后1周內行3.0T 常規(guī)頭顱MRI 檢查，同期行DTI 及DTT 成像，呼吸不穩(wěn)定患者行頭顱MRI 檢查時安排專人行呼吸氣囊按壓，同時行BAEP 監(jiān)測。

5.評判方法及標準：（1）根據(jù)DTI 及DTT 應用軟件計算中腦平面纖維束數(shù)量同時追蹤纖維束形態(tài)，預測患者預后分為3 級。患者纖維束形態(tài)無明顯受壓或者變形，且纖維束數(shù)量較高者，預測為Ⅰ級（意識恢復伴或不伴有殘疾）（圖1）；患者纖維束形態(tài)明顯受壓或者變形，且纖維束數(shù)量改變明顯者，預測為Ⅱ級（植物生存）（圖2）；患者纖維束形態(tài)重度受壓或者變形，且纖維束數(shù)量改變明顯者，預測為Ⅲ級（臨床死亡）（圖3）；（2）根據(jù)BAEP 的CANT 分級預測預后，至少一次雙側圖像正常，并且雙側均無V 波缺失，預測為Ⅰ級（意識恢復伴或不伴有殘疾）；無任何一次雙側圖形正常，雙側均無V 波缺失，預測為Ⅱ級（植物生存）；單側或雙側V 波缺失，預測為Ⅲ級（臨床死亡）；（3）分別統(tǒng)計根據(jù)DTI 及DTT 預測患者預后及BAEP 預測患者預后與實際預后的符合率。

6.統(tǒng)計學分析：采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.實際結局：34 例患者的實際預后中Ⅰ級15例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級11 例。

圖1 Ⅰ級預后患者纖維束追蹤圖

圖2 Ⅱ級預后患者纖維束追蹤圖

圖3 Ⅲ級預后患者纖維束追蹤圖

2.通過BAEP 預測預后：通過BAEP 預測預后，Ⅰ級8 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級10 例。對比實際預后，預測正確的有Ⅰ級3 例（符合率37.5%），Ⅱ級9 例（符合率56.2%），Ⅲ級9 例（符合率90.0%）。

3.通過DTI 及DTT 預測預后：通過DTI 及DTT預測預后，Ⅰ級18 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級6 例。對比實際預后，預測正確的有Ⅰ級16 例（符合率88.8%），Ⅱ級8 例（符合率80.0%），Ⅲ級3 例（符合率50.0%）。

4.2種預測方法理論值與實際值之間符合率對比：DTI 及DTT 的Ⅰ級、Ⅱ級預后預測符合率明顯高于BAEP 預測，Ⅲ級的預測預后符合率低于BAEP預測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 2 種預測方法理論值與實際值之間符合率對比[例（%）]

三、討論

DAI 是原發(fā)性腦損傷的一種特殊類型，以閉合性外傷常見，發(fā)生率約為45%[4]。其發(fā)病機制是顱腦受外力作用后出現(xiàn)突然加速或減速及旋轉性運動，產生瞬間剪切力，使不同密度的灰質和白質發(fā)生相對位移，造成軸索的破壞及伴行小血管斷裂損傷[5,6]；腦白質和灰質交界處，兩個大腦半球之間的胼胝體及腦干頭端是受剪切力較大的區(qū)域，多數(shù)患者臨床癥狀重而影像表現(xiàn)輕，預后相對較差，常規(guī)CT 及MRI 并不能顯示軸索損傷[7,8]。

BAEP 作為一種客觀反映腦干功能的非創(chuàng)傷性檢查技術，在對昏迷患者盡早進行客觀、可靠的腦功能評價方面具有影像學技術所不能替代的作用，在確認患者是否為腦死亡上具有較高的敏感性和特異性，是目前公認的評判腦功能狀態(tài)和腦死亡的客觀指標之一[3,9]。BAEP 具有波形恒定、可重復性好、受代謝性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的影響較少、不受睡眠和主觀意識影響的特點，能客觀評價腦功能，因此臨床上可應用BAEP 監(jiān)測DAI 患者的腦功能狀態(tài)，指導預后[10-12]。

DTI 是近年來發(fā)展起來的一項磁共振成像新技術，可以在活體內無創(chuàng)傷顯示腦白質纖維束走形，反映纖維束的病理及與鄰近病變的解剖關系[12-14]；DAI患者中軸索的斷裂無法通過CT 和MRI 評估，在DTI 序列中能夠清晰地顯示受傷部位及程度[15]。結合DTT 技術，可以三維重建纖維束形態(tài)，了解損傷區(qū)域纖維束斷裂情況；部分軟件可以估算腦感興趣區(qū)域纖維束數(shù)量，并通過傷后不同時期對損傷區(qū)域纖維束數(shù)量的估算來預測預后。

本研究對34 例患者進行BAEP 預測的同時行DTI 和DTT 檢測，以評估預測患者結局，通過對比患者實際結局評估上述2 種方法的準確程度。結果顯示BAEP 對Ⅲ級預測的準確度較高，能夠更好地反映腦干功能狀態(tài)，對死亡的判斷更準確；而在對Ⅰ、Ⅱ級的預測中，DTI 和DTT 則能更好地顯示纖維束受壓或受損程度，所以對結局的預測會更準確。

綜上所述，DTI 與DTT 聯(lián)合和BAEP 對DAI 的預測中各有優(yōu)勢，BAEP 反應的是腦干聽覺通路的傳導功能，DTI 和DTT 技術能夠對腦各個部分纖維束進行重建與判斷，臨床上可以結合二者的優(yōu)點加以應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突