林嘉成 李依媚 張宏

《針灸大成》是靳賢在楊繼洲《玄機秘要》的基礎(chǔ)上，補輯重編而成。該書不僅集中反映了太醫(yī)楊繼洲的針灸臨床經(jīng)驗，還廣泛采輯萬歷以前的針灸文獻，堪稱中國古代一部針灸百科全書[1]?！夺樉拇蟪伞凡粌H詳列諸門疾病的選方用穴，且詳述各經(jīng)考正穴法，明確各穴定位、刺灸法及主治病證。外關(guān)穴是從古至今臨床上的常用穴位之一，其治療范圍廣泛，獨取外關(guān)穴或配伍其他穴位，皆能取得良好的療效。本文通過整理《針灸大成》中外關(guān)穴臨床應(yīng)用特點，為臨床工作提供參考。

1 命名與定位

命名上，《說文解字》中言“關(guān)”：“以木橫持門戶也”[2]。在《古漢語常用字字典》中“關(guān)”有“關(guān)口、要塞”的意思。外，則是與內(nèi)相對應(yīng)[3]?！端貑枴り庩栯x合論篇》第六曰：“外者為陽，內(nèi)者為陰。”《經(jīng)穴治病明理》：“本穴正與內(nèi)關(guān)相通，手心主為陰血之關(guān)，手少陽為陽氣之關(guān)也，因名外關(guān)?！盵4]《針灸穴名解》也指出本穴與內(nèi)關(guān)穴相對，因名“外關(guān)”[5]。《針灸大成·十五絡(luò)脈》中言：“手少陽之別絡(luò)，名曰外關(guān)?！笔稚訇柦?jīng)絡(luò)于外關(guān)，與陽維脈在此處相聯(lián)通，故外關(guān)穴有別名“陽維”[6]。

定位方面，《針灸大成·卷五》考穴：“外關(guān)二穴，三焦經(jīng)。掌背去腕二寸，骨縫兩筋陷中，伏手取之?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砥摺啡菇?jīng)考正穴法：“外關(guān)，腕后二寸兩骨間，與內(nèi)關(guān)相對。”《針灸大成·卷八》中言外關(guān)：“在腕后二寸兩骨間陷中?！逼渲?，兩骨即是橈骨與尺骨。其定位與現(xiàn)代第十二·五規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》的定位基本一致，即在前臂后區(qū)，腕背側(cè)遠端橫紋上2寸，橈骨與尺骨間隙中點。

2 刺法灸法

《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》中提及外關(guān)穴治療風(fēng)寒經(jīng)絡(luò)皮膚病時，針一寸二分。在《手少陽三焦經(jīng)考正穴法》中提及針三分，留七呼，灸二壯，主耳聾及五指盡痛，肘攣，手臂不得屈伸等肢體經(jīng)絡(luò)病。手法方面，在論及治療肢體經(jīng)絡(luò)病時提及根據(jù)虛實行補瀉手法。《卷七·十五絡(luò)脈》曰：“實則肘攣，瀉之；虛則不收，補之?！本姆ǚ矫?，分別有灸二壯，灸三壯，灸五壯之別，文中并未有施灸壯數(shù)不同治療疾病不同的相關(guān)記載，但《針灸大成》中指出灸量應(yīng)根據(jù)施灸部位和不同病情輕重靈活選擇。

3 臨床治療

3.1 總論

《針灸大成》中關(guān)于外關(guān)穴主治病癥的論述較為詳盡，《針灸大成·標幽賦》言：“陽維脈者，維持諸陽之會，通手少陽三焦經(jīng)，外關(guān)是也?！蓖怅P(guān)屬于手少陽三焦經(jīng)穴位，為三焦經(jīng)絡(luò)于心包經(jīng)之絡(luò)穴，故針刺外關(guān)穴既治療三焦經(jīng)所屬絡(luò)脈的病證，同時也主治三焦經(jīng)及心包經(jīng)所過部位及其歸屬臟腑的疾患。外關(guān)又為八脈交會穴之一，內(nèi)通于陽維脈，陽維脈維持諸陽，因此外關(guān)穴尚可治療陽維脈病證。總結(jié)《針灸大成》中外關(guān)穴相關(guān)條文，外關(guān)穴的治證包括諸外邪犯表所致表證、熱病及皮膚疾患，以及經(jīng)脈循行所過之肢體經(jīng)絡(luò)疼痛疾患以及五官疾患，亦涉及心系、脾胃系等部分內(nèi)科疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)匯總經(jīng)驗后得出外關(guān)穴的主治與其所屬經(jīng)脈的主治相一致，同時外關(guān)通陽維脈，陽維絡(luò)諸陽，主一身之表相關(guān)，故外關(guān)穴具有疏風(fēng)清熱解毒、疏經(jīng)通絡(luò)的功效。

3.2 各論

3.2.1 表證及熱病 表證者，乃外邪所犯在人體軀殼外周之諸癥的統(tǒng)稱，其具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、筋脈、骨節(jié)、苗竅、營衛(wèi)等各表淺地帶[7]。表證是指傷寒的初期階段，基本等同于外感病的初期階段，故云：外感六淫皆有表證[8]?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》言：“一切風(fēng)寒暑濕邪，頭疼發(fā)熱外關(guān)起。”《針灸大成·八脈圖并治癥穴》言外關(guān)“主風(fēng)寒經(jīng)絡(luò)皮膚病，與臨泣主客相應(yīng)” ?！夺樉拇蟪伞r江賦》：“傷寒在表并頭痛，外關(guān)瀉動自然安?！睆纳鲜鰲l文可知外關(guān)穴具有解表泄熱的作用，用于治療外感六淫侵犯皮毛、肌腠引起的頭痛、發(fā)熱等表證，運用時可單穴使用，多采用瀉法，在治療風(fēng)寒邪客經(jīng)絡(luò)、皮膚時，配伍足少陽經(jīng)足臨泣，兩穴同屬少陽，外關(guān)可疏泄風(fēng)熱，足臨泣可清泄膽火，兩穴配用共奏疏風(fēng)退熱之功。外關(guān)穴在治療實熱證有明顯的清熱作用，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》所曰：“手足熱麻盜汗，破傷跟腫睛紅，傷寒自汗表烘烘，獨會外關(guān)為重?！薄叭箻O熱，舌上生瘡，取外關(guān)、關(guān)沖、人中、迎香、金津、玉液、地倉”。胡志平等[9]研究應(yīng)用麥粒灸外關(guān)穴治療單純性感冒患者120例，將局部皮膚灸至潮紅，輕Ⅰ度燒傷為度。治療后24小時內(nèi)全部感冒癥狀消失者94例，3天內(nèi)全部或部分癥狀消失并有兩項癥狀明顯減輕者12例，總有效率高達88.3%。

《針灸大成》中共有三條條文論及治療皮膚病，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中：“手背生毒，名附筋發(fā)背，取液門、中渚、合谷、外關(guān)”“鬢髭發(fā)毒，取太陽、申脈、太溪、合谷、外關(guān)”“破傷風(fēng)癥，取承漿、合谷、八邪、后溪、外關(guān)、四關(guān)” ?！锻饪凭费裕骸瓣枤鉁愐u，寒化為熱，熱盛則肉腐為膿……殊不知消渴升……發(fā)背自此而起。”在《徐評外科正宗》中亦提到：“發(fā)背有五：一曰陽毒；二曰陰毒?！薄锻饪普凇酚涊d：“破傷風(fēng)，因皮肉破損，復(fù)被外風(fēng)襲入經(jīng)絡(luò)?！标庩柺侵嗅t(yī)外科疾病辨證的總綱，外關(guān)穴用于治療皮膚疾患屬陽證者，多處于疾病的初期有表證者，且皮損部位多位于三焦經(jīng)循行所過，常配伍皮損局部附近穴位及有泄熱作用的穴位如滎穴、合谷穴等。

3.2.3 肢體經(jīng)絡(luò)病 外關(guān)穴位于前臂后區(qū)，腕背側(cè)遠端橫紋上兩寸，局部取穴可以通過疏通局部氣血，起到通絡(luò)止痛的近治作用，常用于治療上肢痿痹或手指疼痛不能抓握?！夺樉拇蟪伞な稚訇柸菇?jīng)考正穴法》：“治五指盡痛，不能握物，又治手臂不得屈伸?！薄夺樉拇蟪伞な肿阊搁T》中治療“手臂痛不能舉、手指不能屈伸、手臂麻木不仁、五指皆疼”均配外關(guān)穴?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手少陽之別，名曰外關(guān)……病實，則肘攣；虛，則不收，取其所別也。”明確指出肘關(guān)節(jié)攣縮或遲緩可取外關(guān)穴治療。孟凡穎等[10]運用溫針灸外關(guān)穴治療腦卒中后肩手綜合征I期患者，研究發(fā)現(xiàn)溫針灸外關(guān)穴有利于患者病情快速緩解、早期康復(fù),值得臨床推廣。外關(guān)穴不僅治療上肢痹癥，且常配伍足少陽膽經(jīng)穴位用于治療全身關(guān)節(jié)疼痛?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》“四肢風(fēng)痛，取外關(guān)，配曲池、風(fēng)市、陽陵泉、三陰交、手三里。”三焦經(jīng)與膽經(jīng)兩經(jīng)相接于目外眥，均屬于少陽經(jīng)，按三陰三陽同氣相求，以臟腑手足經(jīng)絡(luò)相配的原則，足少陽是主骨所生病者，外關(guān)穴在治療四肢關(guān)節(jié)疼痛時多采用同名經(jīng)配穴法，常伍足臨泣、陽陵泉、風(fēng)市穴等穴位。秦正巍等[11]認為針刺外關(guān)穴可振奮陽氣，通達三焦氣機，配合運動療法治療急性腰扭傷取得滿意的臨床療效，具有操作簡便、針刺無痛、易于推廣等優(yōu)點。張書彪等[12]在臨床上巨刺外關(guān)穴加拔罐治療落枕，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提及：“巨刺者，刺經(jīng)脈，左痛刺右，右痛刺左。”操作時針尖以80°向上刺入外關(guān)穴，得氣后囑患者活動頸部，用捻轉(zhuǎn)瀉法，配合病變部位壓痛最敏感處，拔火罐，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，臨床上治療效果顯著。

3.2.4 婦科疾患 《諸病源候論·妊娠墮胎衣不出候》載：“此由墮胎處下，婦人力羸，不能更用氣產(chǎn)胞，便遇冷，冷則血澀，故胞衣不出也?！敝赋鰦D人胎衣不下乃由于本氣血虧虛，加之外感寒邪導(dǎo)致氣血凝滯不能推動胞衣?！夺樉拇蟪伞分嘘P(guān)于外關(guān)穴治療婦科方面疾患的條文僅有一條，即《針灸大成·標幽賦》“陰蹺、陽維而下胎衣” 。楊繼洲在注解時指出：“照海、外關(guān)二穴，能下產(chǎn)婦之胎衣也?！标庈E循下肢內(nèi)側(cè)，主人身左右之陰，陽維脈主一身之表，又照海為腎經(jīng)穴位，女子經(jīng)帶胎產(chǎn)與腎密切相關(guān)；外關(guān)穴為三焦經(jīng)絡(luò)穴，有聯(lián)絡(luò)表里經(jīng)脈氣血的作用。筆者認為此處用外關(guān)穴配合照海穴治療婦女胎衣不下，乃取外關(guān)穴具有行氣及解表的功效，用于治療婦科疾患伴有表證者，非用此穴專治婦科疾病。

3.2.5 心系疾病 外關(guān)穴別走心包經(jīng)之絡(luò)穴，《針灸大成·十五絡(luò)脈》言：“注胸中，別走手巨陰?！薄夺樉拇蟪伞分羞\用外關(guān)穴治療心系疾病時多采用原絡(luò)配穴法，多與心包經(jīng)原穴大陵穴相配伍，《針灸大成·十二經(jīng)治癥主客原絡(luò)圖》記載“包絡(luò)為病……胸膺邪滿腋腫平，心中淡淡面色赤……心煩心痛掌熱極……大陵外關(guān)病消釋”，指出應(yīng)先刺手厥陰心包經(jīng)之原穴大陵穴，復(fù)刺手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴外關(guān)穴。朱偉民[13]針刺外關(guān)穴治療毒蛇傷后并發(fā)心律失常，實踐證明針刺外關(guān)穴透內(nèi)關(guān)穴，配合藥物治療不僅能使蛇毒消退，正氣振奮，也能抑制心室應(yīng)激性，提高致顫閾值。

3.2.6 肝膽系疾病 《針灸大成·治證總要》第四十六條文中載：“怒氣傷肝，血不歸元，觸動肝經(jīng)所致治脅肋部疼痛，取章門、支溝、外關(guān)?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》亦有記載：“脅肋痛，取外關(guān)透內(nèi)關(guān)泄之?！泵{痛是指由于肝絡(luò)失和所致以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證[14]243，《靈樞·經(jīng)脈篇》言：“膽足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！笨梢娪谖麽t(yī)學(xué)多種疾病之中，如急慢性肝炎、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石及帶狀皰疹引起的肋間神經(jīng)痛等疾病。手少陽三焦經(jīng)主氣所生病，少陽經(jīng)與厥陰經(jīng)相表里，若情志不遂、飲食不潔及跌破損傷等均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達而致脅痛，因此治療上常取足厥陰經(jīng)穴位，配合三焦經(jīng)穴位以通暢三焦，行氣止痛。黃琴峰[15]統(tǒng)計出針灸治療帶狀皰疹共涉及穴位 180個，外關(guān)穴使用頻數(shù)為40，可見外關(guān)穴是臨床治療肝絡(luò)失和所致脅痛的重要配穴。

3.2.7 脾胃系疾病 《針灸大成·治證總要》載：“赤白痢疾，如白，里急后重，大痛者，取外關(guān)、中脘、隱白、天樞、申脈。痢疾是指由于邪蘊腸腑，氣血凝滯，大腸脂膜血絡(luò)損傷，傳到失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為諸癥的病證[14]221。《傷寒論》及《金匱要略》多處原文指出，該病在表，須先解表，若不先解表，恐表邪內(nèi)陷入里[16]。金代劉河間曾提出“調(diào)氣則后重自除” ?？梢姟夺樉拇蟪伞分兄委熈〖矊侔?，里急后重，大痛者運用外關(guān)穴一取其解表之意，二取其調(diào)氣之功?！夺樉拇蟪伞び颀埜琛诽峒埃骸案怪刑弁匆嚯y當，大陵外關(guān)可消詳。”《針灸大成·玉龍賦》亦載：“肚腹秘結(jié)，大陵合外關(guān)于支溝?！笨梢娡怅P(guān)穴廣泛用于治療感受外邪所致腹痛泄瀉，或氣滯所致大便秘結(jié)等脾胃系疾病，常配伍天樞、中脘、支溝等穴位。楊志新[17]以內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)治療嘔吐，針刺時先刺入雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，再向外關(guān)穴透刺，均勻地提插捻轉(zhuǎn)行針，以感到針下徐和的沉緊感為度，此方法適合多種原因引起的惡心嘔吐，臨床療效得到肯定。

4 小結(jié)

綜上所述，外關(guān)穴在《針灸大成》中應(yīng)用非常廣泛，可用于治療表證、熱病、皮膚病及五官疾患，部分內(nèi)科疾病如脾胃系疾病、肝膽系疾病、心系疾病及經(jīng)脈循行所過肢體經(jīng)絡(luò)等病證，在眾多主治中，以五官疾患及肢體經(jīng)絡(luò)病證最多，這與其所在位置、歸經(jīng)、穴位特性密切相關(guān)。外關(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)之絡(luò)穴，溝通表里兩經(jīng)，通于手厥陰心包經(jīng)。三焦主調(diào)陽氣，心包主調(diào)節(jié)陰血，故外關(guān)穴具有治療與表里兩經(jīng)有關(guān)的病證和通調(diào)全身陰陽氣血的作用。外關(guān)穴為八脈穴之一，與奇經(jīng)八脈相同，通于陽維脈，同時與足少陽膽經(jīng)相合于目銳眥、耳后、頰、頸、肩，通帶脈，具有治療奇經(jīng)病證的作用。而現(xiàn)代文獻研究中絕大多數(shù)的臨床應(yīng)用報告是關(guān)于肢體經(jīng)絡(luò)病證的治療，且具有良好的治愈率。筆者認為在熟練掌握外關(guān)穴特性的基礎(chǔ)上，可借鑒 《針灸大成》中外關(guān)穴的應(yīng)用經(jīng)驗，在臨床上靈活配用，提高療效并且擴大外關(guān)穴的主治范圍。