楊利華,歐陽八四

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州215009)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病,表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀,其特征性病理改變?yōu)榧‰於搜譡1]。該病有明顯的家族聚集現(xiàn)象,病情嚴重者會出現(xiàn)脊柱彎曲變形,甚至強直僵硬,致殘率較高,對患者的生活、心理造成嚴重的不良影響。西醫(yī)主要通過口服藥物控制病情,但藥物不良反應(yīng)較多。通過對近年來針灸治療該病的文獻研究,發(fā)現(xiàn)溫針灸夾脊穴治療AS安全有效。本文探討溫針灸治療腎虛督寒型AS活動期的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院治療的68例腎虛督寒型AS活動期患者,按就診順序隨機分為對照組和觀察組,每組34例。對照組男28例,女6例;年齡18～65歲,平均(42.76±9.69)歲;病程0.17～11.33年,平均(6.08±3.04)年。觀察組男25例,女9例;年齡20～65歲,平均(42.85±8.56)歲;病程0.25～14.33年,平均(6.10±3.03)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準

(1)西醫(yī)診斷 符合《強直性脊柱炎診斷及治療指南》中軸型脊柱關(guān)節(jié)病(Sp A)的診斷標(biāo)準[1]。起病年齡＜45歲,腰背痛≥3個月的患者,聯(lián)合下述中1項診斷:①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎,≥1個Sp A特征。②HLA-B27陽性,≥2個其他Sp A特征。③影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎。MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥,高度提示與Sp A相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變。Sp A特征:炎性腰背痛;關(guān)節(jié)炎;肌腱附著點炎(足跟);葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎;對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好;Sp A家族史;HLA-B27陽性;CRP升高。

(2)中醫(yī)診斷 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》腎虛督寒型AS的診斷標(biāo)準[2]。腰骶、脊背、臀疼痛,僵硬不舒,膝腿痛或酸軟無力,畏寒喜暖,得熱則舒,俯仰受限,活動不利,甚則腰脊僵直或后凸變形,行走坐臥不能,或見男子陰囊寒冷,女子白帶寒滑,舌暗紅,苔薄白或白厚,脈多沉弦或沉弦細。

1.3 納入標(biāo)準 符合上述診斷標(biāo)準;AS處于活動期;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 對本研究藥物過敏者;妊娠或哺乳期女性;有精神疾病或溝通障礙者;有嚴重疾病及傳染病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予柳氮磺吡啶腸溶片聯(lián)合艾瑞昔布片治療。柳氮磺吡啶腸溶片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 H20054246,0.25 g/片)口服,每次4片,每日2次;艾瑞昔布片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20110041,0.1 g/片)口服,每次1片,每日2次。連續(xù)治療2個月。

2.2 觀察組 給予溫針灸治療。患者取俯臥位,充分暴露腰背部皮膚,主穴取夾脊穴(4～6對),可配以腎俞、大杼、大椎、風(fēng)池等穴位,施術(shù)處常規(guī)消毒,取0.40 mm×75 mm一次性毫針進針,向脊柱方向透刺,深度約20 mm,捻轉(zhuǎn)得氣后將艾絨(長約2 cm,直徑約1 cm)纏繞在針柄末端點燃,在針刺穴位處放置一張硬紙板,防止掉落的艾灰燙傷皮膚,艾灸3～4壯,待艾絨燃盡完全冷卻后,留針約20 min,去灰出針,用干棉球按壓針孔數(shù)秒。每周3～4次,連續(xù)治療2個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。參考《強直性脊柱炎腎虛督寒證中醫(yī)療效評價量表建立與評價》擬訂中醫(yī)證候積分量表,對關(guān)節(jié)疼痛(0～12分)、晨僵(0～4分)、腰背部發(fā)冷(0～3分)、畏寒(0～3分)、手足不溫(0～3分)、腰膝酸軟(0～3分)、精神萎靡(0～3分)癥狀進行評分,分數(shù)越高表示癥狀越嚴重[3]。②比較兩組治療前后視覺模擬評分法(VAS)評分、胸廓活動度、枕墻距及指地距的變化情況。③比較兩組治療前后紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。ESR采用魏氏法、CRP采用ELISA法測定。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準 根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分降低情況進行療效評價。臨床緩解:中醫(yī)證候積分較治療前降低≥95%;顯效:70%≤中醫(yī)證候積分較治療前降低＜95%;有效:30%≤中醫(yī)證候積分較治療前降低＜70%;無效:中醫(yī)證候積分較治療前降低＜30%?？傆行剩?臨床緩解例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,組內(nèi)比較服從正態(tài)分布先作配對t檢驗,不服從正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗,組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為88.2%(30/34),高于對照組的61.8%(21/34),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腎虛督寒型強直性脊柱炎活動期患者臨床療效比較[例(%)]

(2)中醫(yī)證候積分、VAS評分、胸廓活動度、枕墻距及指地距比較 治療前,兩組中醫(yī)證候積分、VAS評分、胸廓活動度、枕墻距及指地距比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候積分及VAS評分均較治療前降低,胸廓活動度均較治療前增大,枕墻距及指地距均較治療前減小,且觀察組上述各項指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎虛督寒型強直性脊柱炎活動期患者治療前后中醫(yī)證候積分、視覺模擬評分法評分、胸廓活動度、枕墻距及指地距比較(±s)

表2 兩組腎虛督寒型強直性脊柱炎活動期患者治療前后中醫(yī)證候積分、視覺模擬評分法評分、胸廓活動度、枕墻距及指地距比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間中醫(yī)證候積分(分)VAS評分(分)胸廓活動度(cm)指地距(cm)枕墻距(cm)觀察組 34 治療前21.62±5.22 6.64±1.30 1.04±0.35 25.84±4.93 4.94±1.20治療后9.85±4.52△▲ 3.49±0.99△▲ 3.16±0.69△▲ 18.67±5.02△▲1.95±0.89△▲對照組 34 治療前21.76±5.18 6.61±1.40 1.05±0.46 25.83±5.09 4.97±1.12治療后13.82±4.88△ 4.99±1.30△ 2.19±0.64△ 22.85±5.02△ 2.72±1.16△

(3)ESR、CRP水平比較 治療前,兩組ESR、CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)治療后,兩組ESR、CRP水平均較治療前下降,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腎虛督寒型強直性脊柱炎活動期患者治療前后紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白水平比較(±s)

表3 兩組腎虛督寒型強直性脊柱炎活動期患者治療前后紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 ESR(mm/h) CRP(μg/m L)觀察組 34 治療前 44.85±7.89 37.59±7.31治療后 18.62±4.47△▲ 16.21±4.94△▲對照組 34 治療前 44.76±7.42 37.47±6.13治療后 21.74±5.09△ 18.94±4.35△

(4)不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)溫針灸后局部皮膚瘙癢1例,但2～3 d后瘙癢癥狀消失,未對其生活及療效造成嚴重影響。

4 討論

現(xiàn)階段,醫(yī)學(xué)界對AS的發(fā)病原理尚不明確,多認為與感染、遺傳、免疫介導(dǎo)等因素有關(guān)[4-5]。相關(guān)研究認為,該病發(fā)生與炎癥因子侵襲機體,使其產(chǎn)生炎癥反應(yīng)有關(guān),炎癥反應(yīng)是AS病情進展的重要機制[6]。西醫(yī)常給予藥物保守治療,臨床多選用非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物,如塞來昔布、艾瑞昔布、美沙拉嗪、柳氮磺吡啶等。柳氮磺吡啶具有消炎、抗菌、免疫抑制等作用,可有效改善AS患者的病情[7-8];艾瑞昔布和塞來昔布可改善中軸脊柱關(guān)節(jié)炎患者的癥狀,減輕骶髂關(guān)節(jié)炎癥[9]。長期口服西藥不良反應(yīng)大,醫(yī)療費用較高,治療效果一般,患者很難堅持治療,而中醫(yī)針灸治療具有綠色安全、簡便廉驗的優(yōu)勢。

中醫(yī)古籍中無AS病名,與之相關(guān)的病名有“腎痹”“脊強”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等?！端貑枴け哉摗酚涊d:“故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎……腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”《素問·脈要精微論》曰:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。”《備急千金要方》中多次出現(xiàn)“腰背痛者,皆是腎氣虛弱”的記載,提示腎虛是該病的根本病因。研究顯示,機體骨質(zhì)流失的嚴重程度與AS病情活動程度相關(guān)[10],與中醫(yī)學(xué)中腎主骨生髓理論吻合。中醫(yī)認為,AS病機為先天不足、骨脈失養(yǎng),或因跌打損傷,或寒濕內(nèi)侵等,兼有血瘀,造成機體局部氣血運行不暢,治療原則為祛風(fēng)除濕、溫陽通絡(luò)、活血止痛、強筋壯骨。研究表明,溫針灸治療AS能取得良好療效[11]。

本研究溫針灸主穴為夾脊穴,督脈與膀胱經(jīng)均循行于腰背處,且與腎密切相關(guān),又因督脈為“陽脈之?！?故針刺夾脊穴可溝通督脈、膀胱經(jīng)經(jīng)氣,起到溫陽壯腎、通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛的作用。夾脊穴附近有脊神經(jīng)后支及與其相伴行的動靜脈血管通過,針刺該穴可觸及脊神經(jīng)前支,通過影響交感神經(jīng)而發(fā)揮調(diào)理臟腑氣血的作用[12]。腎俞、大椎等舒筋絡(luò),壯筋骨;風(fēng)池可祛外邪;阿是穴可疏通局部經(jīng)脈氣血,通經(jīng)止痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“病在筋,調(diào)之筋;病在骨,調(diào)之骨……病在骨,焠針?biāo)庫?。”艾絨燃燒可產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng),可溫經(jīng)通絡(luò),被廣泛用于炎性疾病的治療[13]。艾灸能有效控制AS患者的炎性反應(yīng),減輕機體的炎性損傷,同時還具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能[14-15]。研究表明,溫針灸治療AS可有效緩解患者脊柱疼痛、僵硬等臨床癥狀,且無明顯不良反應(yīng)[16-17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評分、胸廓活動度、枕墻距及指地距的改善情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示在改善腎虛督寒型AS活動期患者臨床癥狀方面,溫針灸比西藥效果更好。監(jiān)測患者治療前后的炎性因子發(fā)現(xiàn),治療后觀察組CRP、ESR水平比對照組下降更明顯(P＜0.05),提示溫針灸可有效減輕腎虛督寒型AS活動期患者機體的炎癥反應(yīng)。觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05),提示溫針灸治療腎虛督寒型AS活動期的療效優(yōu)于口服柳氮磺吡啶和艾瑞昔布治療。

綜上所述,溫針灸可明顯改善腎虛督寒型活動期AS患者的臨床癥狀,減輕其體內(nèi)炎癥反應(yīng),且無明顯不良反應(yīng),值得臨床推廣與應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量較小,且無遠期療效追蹤,今后還需進一步擴大研究。另外,中醫(yī)綜合療法發(fā)揮的協(xié)同效果往往優(yōu)于單一的針法或灸法,為了更好地治療AS,臨床上應(yīng)完善治療規(guī)范,發(fā)揮各種療法的協(xié)同治療作用,探討針刺、艾灸、中藥湯劑及健康教育等方式綜合治療AS的臨床療效。