王鵬，賈淑娟，劉琳娜，王海燕，高兆亞，曾慶敏

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院1.消化科；2.內(nèi)鏡中心；3.普外胃腸外科，北京100144）

在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居男性第3位、女性第2 位，發(fā)達地區(qū)發(fā)病率較高[1]，欠發(fā)達地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率也呈上升趨勢，且以進展期腫瘤為主。根據(jù)WHO癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年我國結(jié)直腸癌標化發(fā)病率為23.7/10.0 萬人、標化死亡率為10.9/10.0萬人，均高于世界平均水平（2018年世界范圍結(jié)直腸癌標化發(fā)病率為19.7/10.0萬人、標化死亡率為8.9/1.00 萬人）[2]。目前，我國臨床上結(jié)直腸癌早期確診的比例僅為5.0%～10.0%，60.0%～70.0%的結(jié)直腸癌患者被發(fā)現(xiàn)時已是進展期。局部進展期結(jié)直腸癌（Ⅱ、Ⅲ期）和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻是較為常見的并發(fā)癥，除了延長患者住院時間、增加住院費用、影響生活質(zhì)量外，21.9%的術(shù)后腸梗阻患者需要二次手術(shù)治療[3]。臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎性腸梗阻多發(fā)生于術(shù)后1 或2 周內(nèi)，術(shù)后1 個月發(fā)生腸梗阻概率較低；術(shù)后1 個月乃至2年內(nèi)仍可能發(fā)生手術(shù)相關(guān)腸梗阻，這可能與多方面因素（如粘連）有關(guān)[5]。胃腸減壓是治療腸梗阻的常用方法，鼻胃管僅能在胃腔內(nèi)吸引氣體和胃液，無法引流小腸積液，且在抽吸過程中，胃管孔腔容易貼附胃壁，使得治療效果有限[6]。近年來，我院使用小腸減壓管治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻取得了良好的效果，筆者對這類病例臨床資料進行回顧性分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性隊列研究的方法。病例納入標準：①原發(fā)灶為結(jié)直腸癌；②結(jié)直腸癌病灶切除手術(shù)；③術(shù)后影像學(xué)診斷為腸梗阻；④鼻胃管減壓治療效果不佳。排除標準：患者不接受小腸減壓管。根據(jù)上述標準，回顧性收集我院胃腸外科2016年1月－2020年3月因結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻而接受小腸減壓管治療的患者49例。其中，男34例，女15例，年齡35～83 歲，平均（56.7±11.7）歲，體質(zhì)指數(shù)12.9～31.2 kg/m2，平均（22.5±4.1）kg/m2；有糖尿病史8例，無糖尿病史41 例；既往有腹部手術(shù)史14 例，無腹部手術(shù)史35 例；腫瘤位于升結(jié)腸8 例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸1 例，乙狀結(jié)腸16 例，直腸21 例；病理類型：高分化腺癌7例，中分化腺癌21例，低分化腺癌13 例，黏液腺癌7 例，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例；T 分期：T1期6 例，T2期5 例，T3期18 例，T4期20 例；N 分期：N0期17 例，N1期17 例，N2期15 例；腹腔鏡下手術(shù)13 例，開腹手術(shù)36 例。本研究通過北京大學(xué)首鋼醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 小腸減壓管置入方式及臨床觀察

1.2.1 小腸減壓管介紹小腸減壓管（CREATE MEDIC 生產(chǎn)，16DBR 3000TO 型），導(dǎo)管長3 000 mm，直徑16 Fr，不透X 線，親水性導(dǎo)絲長3 500 mm，直徑1.24 mm。小腸減壓管前端有前后兩囊，前囊注水后，在腸蠕動及水囊重力的作用下，將減壓管送向小腸遠端，后囊注氣后膨脹，防止消化道造影時造影劑逆向回流。前段有多個側(cè)孔，可對小腸進行持續(xù)性引流、減壓，達到治療腸梗阻的目的。尾端設(shè)有減壓接口、前后囊接口。

1.2.2 置入指征結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻，經(jīng)禁食水、鼻胃管減壓、灌腸通便、抗生素、生長抑素抑制胃腸液分泌、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、全腸外營養(yǎng)支持治療，仍未緩解的病例。

1.2.3 置入方式、護理及臨床觀察胃鏡直視下經(jīng)鼻置入小腸減壓管至十二指腸降部，前囊內(nèi)注入注射用水20 mL，減壓管體外不固定，以便可以隨腸蠕動在水囊重力作用往下行，直達梗阻部位近端。密切觀察患者腹痛、腹脹、嘔吐和排氣排便等臨床癥狀，每日記錄減壓管進入體內(nèi)深度及引流液量，根據(jù)病情復(fù)查腹部CT，或減壓管內(nèi)注入造影劑行消化道造影觀察療效。

1.3 觀察指標

腸梗阻臨床緩解率：臨床梗阻癥狀緩解，且影像檢查證實梗阻緩解（造影）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我院49 例胃鏡直視下小腸減壓管置入，操作時間7～31 min，均成功置入，術(shù)中未出現(xiàn)消化道出血、穿孔和賁門撕裂等嚴重并發(fā)癥。僅有1例患者因劇烈嘔吐，使小腸減壓管自幽門退回胃內(nèi)，需再次行胃鏡直視下小腸減壓管置入。

49 例病例中，25 例腸梗阻得到緩解，17 例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，7 例死亡，腸梗阻臨床緩解率達到51.0%。28 例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻病例中，14 例緩解（50.0%），14 例無效（10 例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，4 例死亡）；21 例直腸癌術(shù)后腸梗阻病例中，11 例緩解（52.4%），10 例無效（7 例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，3 例死亡）。49例病例中，38例未行造瘺術(shù)，18例經(jīng)小腸減壓管治療緩解（47.4%），20 例無效（14 例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，6例死亡）；11例行造瘺術(shù)，7例經(jīng)小腸減壓管治療緩解（63.6%），4 例無效（3 例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例死亡）。49例病例中，28例未發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，18例經(jīng)小腸減壓管治療緩解（64.3%），10例無效（8例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，2 例死亡）；21 例已發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，7例經(jīng)小腸減壓管治療緩解（33.3%），14例無效（9 例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，5 例死亡），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表和附圖。

附表 結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻療效評估 例（%）Attached table Therapeutic effect evaluation of intestinal obstruction after radical resection of colorectal cancer n（%）

附圖 小腸減壓管置入及消化道造影Attached fig.Small intestine decompression tube placement and digestive tract angiography

3 討論

近年來，有多種措施預(yù)防結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生，但仍難以完全避免其發(fā)生。有臨床研究[3]顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生率高達14.84%。腸梗阻的病理過程主要是近端腸管膨脹和壓力升高，引起腸黏膜缺血、缺氧及腸壁血運障礙，并最終導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔等，故腸梗阻治療的關(guān)鍵是降低腸腔內(nèi)壓力，有效引流腸內(nèi)容物，使腸壁血運障礙得到改善[7-8]。傳統(tǒng)腸梗阻的治療以鼻胃管為主，2003年日本研制出三腔二囊腸梗阻導(dǎo)管（ileus Tube），對不完全性小腸梗阻減壓效果達85.7%[9]。經(jīng)鼻置入小腸減壓管的優(yōu)勢在于能更好地接近梗阻端[10]。小腸減壓管可深達空腸回腸交界處，加之管徑較粗，引流效果優(yōu)于普通鼻胃管，即便不能徹底解決梗阻問題，也能增加引流量，在一定程度上緩解癥狀。而癌性腸梗阻更為復(fù)雜，患者可能合并有多部位梗阻或腸功能障礙等復(fù)雜情況，有時即便成功置管，也無法徹底解決患者腸梗阻問題[11]。臨床上對于療效的判定，包括導(dǎo)管下移情況、胃腸減壓液體量、患者主訴和體征、臨床輔助檢查指標（消化道造影、腹部CT）等[12]。本研究顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻，經(jīng)鼻胃管引流無效的病例，改用小腸減壓管治療后，有51.0%的病例可明顯緩解癥狀，避免二次手術(shù)，從而縮短患者住院時間、減輕痛苦，提高生存質(zhì)量。

此前經(jīng)鼻小腸減壓管治療的研究，多關(guān)注小腸梗阻，療效較好，但關(guān)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻，經(jīng)文獻搜索，少有類似研究。本研究中，按癌腫發(fā)生部位分析，結(jié)腸癌腸梗阻臨床緩解率50.0%，直腸癌腸梗阻臨床緩解率52.4%，說明無論是結(jié)腸癌還是直腸癌，根治術(shù)后發(fā)生腸梗阻應(yīng)用小腸減壓管治療，都是有效的方法。本研究中，按是否行造瘺術(shù)分析，未行造瘺術(shù)腸梗阻臨床緩解率47.4%，行造瘺術(shù)腸梗阻臨床緩解率63.6%。已行造瘺術(shù)患者，癌腫附近腸管曠置，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻較少見，梗阻原因常為麻痹性腸梗阻、炎癥性腸梗阻，腸梗阻相對容易緩解。本研究中，行造瘺術(shù)病例緩解率高于未行造瘺術(shù)病例，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，按是否發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移分析，未發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的腸梗阻臨床緩解率64.3%，已發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的腸梗阻臨床緩解率33.3%，兩者緩解率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。已發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的病例，腹腔內(nèi)常有廣泛粘連，導(dǎo)致機械性腸梗阻，保守治療往往無效，需行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除術(shù)或短路手術(shù)來治療梗阻。然而這類腸梗阻患者多無手術(shù)機會，應(yīng)用小腸減壓管可以暫時緩解部分臨床癥狀。

小腸減壓管的置入一般有胃鏡直視下和X線引導(dǎo)下兩種方式，在胃鏡直視下置管，成功率高，安全性好[13]。我院采用胃鏡直視下置入小腸減壓管，先行胃鏡檢查，以除外上消化道嚴重器質(zhì)性疾病，并抽吸胃內(nèi)容物，再將小腸減壓管帶導(dǎo)絲置入胃內(nèi)，鼠齒鉗牽引減壓管，通過幽門及十二指腸球部至十二指腸降部，推送鼠齒鉗，盡量將減壓管置入遠端；前囊內(nèi)注入注射用水20 mL，可阻止前囊自幽門脫出，松開鼠齒鉗，退出胃鏡及導(dǎo)絲，記錄鼻翼部減壓管刻度。我院49例胃鏡直視下小腸減壓管置入，7例采用靜脈全身麻醉，余采用達克羅寧膠漿局部麻醉，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，安全有效。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，且放置小腸減壓管及二次手術(shù)時機缺乏統(tǒng)一標準，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。本研究非隨機對照試驗，尚需多中心隨機對照試驗進一步證明小腸減壓管在結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻應(yīng)用中的有效性與安全性。

綜上所述，經(jīng)鼻小腸減壓管對結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻減壓效果明顯，治療安全有效，尤其是對于未發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的患者。小腸減壓管放置相對簡單，但費用較高，作為鼻胃管減壓失敗的補救治療，是一種具有推廣價值的方法。