王磊，時(shí)軍利，李炳慶

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 承德067000）

胃癌是消化道惡性腫瘤中致死率較高的腫瘤之一，在全世界惡性腫瘤發(fā)病率中居第四位，我國(guó)西部和北部地區(qū)是胃癌高發(fā)區(qū)。進(jìn)展期胃癌的5年生存率約為25.0%，而早期胃癌的5年生存率卻可達(dá)96.0%。胃癌的早期診斷及治療能大大提高患者的生存率，但由于內(nèi)鏡技術(shù)及高清晰放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）尚未普及，導(dǎo)致早期胃癌的檢出率一直很低。本研究通過總結(jié)早期胃癌的內(nèi)鏡下特點(diǎn)，分析內(nèi)鏡下表現(xiàn)與早期胃癌的關(guān)系，以期提高早期胃癌的診斷率。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月－2018年6月本院行胃鏡精查的患者245 例共247 處病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡精查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)病變病例，每例均有活檢病理或黏膜剝離術(shù)后病理。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展期胃癌的患者，潰瘍性或明顯隆起型病變者（病變高于周邊正常黏膜5.0 mm）。本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 相關(guān)臨床資料收集

記錄患者內(nèi)鏡診斷、病變大小、形態(tài)、顏色、是否附著黏液、病變部位、靛胭脂染色情況、窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡（narrow band imaging-magnifying endoscopy，NBI-ME）下表現(xiàn)和病理學(xué)特征等。內(nèi)鏡診斷包括：萎縮性胃炎和非萎縮性胃炎；病變大小分為：＜0.5 cm、0.5～1.0 cm 和＞1.0 cm；病變形態(tài)分為：隆起型（病變高于周邊正常黏膜2.5 mm但＜5.0 mm）、平坦型（病變相當(dāng)于周邊正常黏膜）和凹陷性（病變低于周邊正常黏膜2.5 mm但＜5.0 mm）；病變顏色分為：發(fā)紅、發(fā)白和其他；病變部位分為：賁門及胃底、胃體、胃角和胃竇；靛胭脂染色包括：著色、不著色、存在邊界和無(wú)邊界；NBI-ME 下表現(xiàn)為：邊界（有或無(wú)）、表面微結(jié)構(gòu)（規(guī)則、不規(guī)則和無(wú)結(jié)構(gòu)）和微血管形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則、網(wǎng)格狀、網(wǎng)格狀且存在中斷和不可見）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，診斷價(jià)值用敏感性和特異性表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并用多因素Logistic 回歸模型分析病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)與早期胃癌的關(guān)系，并聯(lián)合獨(dú)立因素進(jìn)行分層分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)的高危因素

早期胃癌43 例，男34 例，女9 例；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變35 例，男31 例，女4 例；炎癥167 例，男97例，女70 例。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，萎縮性胃炎、病變位于胃竇部、病變形態(tài)為凹陷型、病變＞1.0 cm、白光下存在邊界、顏色發(fā)紅、靛胭脂染色后不著色及存在邊界、NBI-ME下可見邊界、表面微結(jié)構(gòu)不規(guī)則和微血管不規(guī)則均與早期胃癌有關(guān)。見表1。早期胃癌典型病例的內(nèi)鏡下表現(xiàn)見附圖。

2.2 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析表明：靛胭脂染色后不著色（=4.474，95%CI：1.576～12.701，P=0.005）、NBI-ME 觀察存在邊界（=7.608，95%CI：1.427～40.570，P=0.017）、NBI-ME觀察微血管不規(guī)則（=8.051，95%CI：1.509～42.949，P=0.015）為早期胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中NBI-ME觀察微血管不規(guī)則是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)的高危因素 處Table1 High risk factors for endoscopic manifestations of early gastric cancer n

2.3 分層分析

將上述3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層分析，NBI-ME觀察微血管不規(guī)則聯(lián)合靛胭脂染色不著色的病變有46 例，其中36 例為早期胃癌（78.3%），NBI-ME 觀察微血管不規(guī)則聯(lián)合存在邊界的病變有63 例，其中31 例為早期胃癌（49.2%），靛胭脂染色不著色及NBI-ME 觀察到明顯邊界的病變有67 例，其中34 例為早期胃癌（50.7%）。

2.4 NBI-ME對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值

NBI-ME觀察存在邊界、微血管不規(guī)則、微血管網(wǎng)格狀、微血管網(wǎng)格狀且有中斷聯(lián)合表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或無(wú)結(jié)構(gòu)為內(nèi)鏡診斷早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)[1]，本文NBI-ME 診斷早期胃癌的敏感性為72.1%，特異性為78.9%。

附圖 早期胃癌典型病例的內(nèi)鏡下表現(xiàn)Attached fig.Endoscopic findings of typical early gastric cancer case

表2 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)的多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic regression analysis of endoscopic findings of early gastric cancer

3 討論

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，在引起死亡的腫瘤中位居第二[2]，進(jìn)展期胃癌5年生存率較低，而早期胃癌生存率在90.0%以上[3]。進(jìn)展期胃癌有腹痛、腹脹、消瘦和貧血等表現(xiàn)，但早期胃癌常無(wú)特殊表現(xiàn)，主要靠胃鏡篩查發(fā)現(xiàn)。因此，總結(jié)早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。胃內(nèi)病變的診斷手段有白光內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、ME和激光共聚焦內(nèi)鏡等，其中以白光內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡和ME較普及。本文總結(jié)上述三種內(nèi)鏡下早期胃癌的表現(xiàn)，以為臨床提供參考。

本研究回顧性分析了胃內(nèi)病變的各種表現(xiàn)，通過多因素Logistic回歸分析顯示：靛胭脂染色后不著色、NBI-ME 觀察存在邊界、NBI-ME 觀察微血管不規(guī)則為早期胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中NBI-ME微血管不規(guī)則為最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素（=8.051）。通過進(jìn)一步分層分析得出：NBI-ME觀察微血管不規(guī)則聯(lián)合靛胭脂染色不著色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性為78.3%。以上三種因素為內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)提供了參考依據(jù)。

早期胃癌白光下可表現(xiàn)為隆起、平坦和（或）凹陷，顏色可發(fā)紅或發(fā)白。有學(xué)者[4]指出，白光下清晰的邊界和表面不規(guī)則為早期胃癌的特征。但白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感性和特異性均較低，有Meta 分析[5]指出，白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感性和特異性僅為48.0%和67.0%。色素內(nèi)鏡尤其是靛胭脂染色，相較白光內(nèi)鏡，可提高早期胃癌和癌前病變的診斷率[6]，電子染色內(nèi)鏡尤其窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI），相較白光內(nèi)鏡，診斷早期胃癌有較高的敏感性和特異性，但NBI-ME的診斷率優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用NBI[7]。NBI-ME主要通過觀察邊界線聯(lián)合不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)或微血管來(lái)對(duì)早期胃癌進(jìn)行診斷[8]。有學(xué)者[9]提出，ME 下若觀察到明顯邊界線聯(lián)合不規(guī)則的表面微結(jié)構(gòu)或不規(guī)則的微血管形態(tài)（VS分型），提示早期胃癌的陽(yáng)性率約為96.6%。也有Meta 分析[10]指出，ME-NBI 診斷早期胃癌的敏感性不足90.0%。本研究顯示，NBI-ME觀察表面微結(jié)構(gòu)不規(guī)則非早期胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是：①凹陷型病變?cè)贛E-NBI下表現(xiàn)為表面微結(jié)構(gòu)不規(guī)則及微血管不規(guī)則更明顯，而隆起型和平坦型病變表現(xiàn)不明顯；②ME-NBI下觀察病變存在邊界線，診斷早期胃癌的敏感性較高，但也有文獻(xiàn)[11]報(bào)道其特異性較低，筆者之前的研究[1]中，陽(yáng)性率也達(dá)不到90.0%，而本研究中NBI-ME診斷早期胃癌的敏感性和特異性均不高；③可能與存在幽門螺桿菌感染有關(guān)，有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，幽門螺桿菌根除后的早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)更像胃炎，缺乏NBI-ME 下的特異性表現(xiàn)，這也導(dǎo)致NBI-ME 診斷早期胃癌的敏感性和特異性最低。無(wú)論是白光、靛胭脂染色還是NBI 和NBI-ME，對(duì)早期胃癌的診斷率均不足100.0%。筆者總結(jié)上面提到的所有特點(diǎn)，通過多因素Logistic 回歸分析，得出了早期胃癌內(nèi)鏡表現(xiàn)的3 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；通過分層分析，表明了NBI-ME觀察到微血管不規(guī)則聯(lián)合靛胭脂染色后不著色能很好地提示早期胃癌。

本研究報(bào)道了較多早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，同時(shí)早期胃癌白光內(nèi)鏡下的表現(xiàn)納入了病變大小、顏色、形態(tài)和部位。早期胃癌的形態(tài)分為0～I(xiàn)、0～Ⅱ和0～Ⅲ型，而筆者僅納入了平坦型病變中的幾種，主要是因?yàn)槁∑鹦秃蜐冃筒∽冚^明顯，不易漏診。本研究顯示，病變大小與早期胃癌有相關(guān)性，尤其是＞1.0 cm 的病變，有研究[14]指出，＞1.0 cm 病變是早期胃癌的可能性高于＜1.0 cm 病變。同時(shí)還有文獻(xiàn)[15]報(bào)道指出，部分患者病理活檢為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，在切除后病理證實(shí)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或癌，病變＞2 cm 是其主要的危險(xiǎn)因素。病變位于胃竇部的早期胃癌比其他部位多，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變亦較其他部位多，這可能與幽門螺桿菌的定植部位有關(guān)。幽門螺桿菌與胃癌相關(guān)已成為共識(shí)，本研究?jī)H考慮病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，所有沒有納入幽門螺桿菌這一危險(xiǎn)因素。早期胃癌的顏色常有變化，分化型的胃癌常發(fā)紅，未分化型的胃癌常發(fā)白，而本研究顯示顏色發(fā)紅與早期胃癌有關(guān)，可能與本研究納入的低分化胃癌較少有關(guān)。色素內(nèi)鏡應(yīng)用的染色劑包括亞甲藍(lán)、靛胭脂、醋酸和蘇木精等，臨床中靛胭脂應(yīng)用廣泛，且靛胭脂染色后效果優(yōu)于亞甲藍(lán)。NBI-ME下表面微結(jié)構(gòu)和微血管分型較多，但基于邊界線診斷早期胃癌的特異性較低[11]。本研究采用的是筆者以往報(bào)道的分型方法[1]，并進(jìn)一步探討NBI-ME 通過觀察邊界線+微結(jié)構(gòu)+微血管對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值，但這種方法的敏感性（72.1%）和特異性（78.9%）均不高，這可能與本研究沒有考慮幽門螺桿菌根除后的NBI-ME下表現(xiàn)與胃炎無(wú)異有關(guān)[12-13]。

綜上所述，早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣，但靛胭脂染色不著色、NBI-ME可見邊界線和微血管不規(guī)則是內(nèi)鏡下的高危表現(xiàn)，提示有早期胃癌的可能，且NBI-ME觀察微血管不規(guī)則聯(lián)合靛胭脂染色不著色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確度較高。