楊威，金丹

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院 普外科，遼寧 撫順113008）

原發(fā)性膽囊癌是臨床上較為少見的惡性腫瘤，好發(fā)于女性和有膽囊結(jié)石病史的人群，高發(fā)年齡段集中在50歲以上，男女比例約為1∶5至1∶3，該病受不良生活習(xí)慣、失衡的飲食結(jié)構(gòu)和遺傳因素等影響，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。由于膽囊癌發(fā)病早期缺乏特異性癥狀，容易與慢性膽囊炎相混淆，絕大多數(shù)患者是因膽結(jié)石或膽囊炎行膽囊切除術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn)[2]。目前，膽囊癌根治術(shù)是唯一能夠徹底治愈的手段，臨床分期與患者預(yù)后息息相關(guān)[3]。僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層的膽囊癌患者病情普遍較輕，盡早接受手術(shù)往往能取得較為理想的療效，尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使患者預(yù)后較好。本文旨在研究腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)治療僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層膽囊癌的效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2014年6月該院收治的僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層的膽囊癌患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為開腹組和腹腔鏡組，每組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為膽囊癌，且臨床分期為T1a期者；②術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常，無開腹根治術(shù)或腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)禁忌者；③僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層的膽囊癌患者；④患者和家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為T1b期及以上者；②合并其他惡性腫瘤者；③預(yù)期無法完成5年隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

1.2.1 開腹組行開腹根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位后全麻，常規(guī)消毒鋪巾，于患者右上腹做一長約13.0 cm的直切口，逐層切開皮膚和皮下組織，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)臟器情況，從而確定切除范圍。最大程度上暴露肝下區(qū)，逐步解剖分離肝動脈和膽總管等，離斷膽囊管后，分離膽囊三角區(qū)的淋巴和脂肪組織，結(jié)扎膽囊管，再切斷膽囊動脈，完整切除病灶、肝臟Ⅳb段和Ⅴ段，縫合肝斷面出血點(diǎn)，并常規(guī)置引流管。

1.2.2 腹腔鏡組行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。麻醉方式和體位同開腹組。于患者劍突下緣1.0 cm 處做一1.0 cm 切口，置入Trocar，并將其作為主操作孔，隨后于患者鎖骨中線、肋緣下緣1.0 cm處、腋前線和肋緣下緣1.0 cm 處各做一0.5 cm 的切口，置入Trocar 作為副操作孔。刺入氣腹針后建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，經(jīng)主操作孔置入腹腔鏡探頭，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)臟器，用電凝鉤將漿肌層切開，充分暴露膽總管和膽囊管等區(qū)域，仔細(xì)分離膽囊周圍組織，在距離膽總管0.5 cm處夾閉，準(zhǔn)確定位膽囊動脈后，將其徹底離斷。病灶位于肝臟側(cè)時，則切除肝臟Ⅳb段和Ⅴ段，提起膽囊頸徹底切除，將切除標(biāo)本經(jīng)切口取出，解除二氧化碳?xì)飧?，肝斷面常?guī)置引流管。見附圖。

附圖 腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)Attached fig.Laparoscopic radical cholecystectomy

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、血清指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、近期并發(fā)癥發(fā)生率和5年隨訪結(jié)果進(jìn)行評價。圍手術(shù)期指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間和離床活動時間；血清指標(biāo)包括：上皮鈣黏素、β-連接素和細(xì)胞周期蛋白D，術(shù)前和術(shù)后3 d 采血，采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司的檢測試劑盒進(jìn)行測定，檢測方法均為酶聯(lián)免疫吸附測定法；腫瘤標(biāo)志物包括：癌胚抗原、糖類抗原125和糖類抗原19-9，于術(shù)前和術(shù)后3 d采血，采用漢方醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HF240-360 全自動生化分析儀測定；近期并發(fā)癥包括：切口感染、壓力性損傷和膽囊漏；5年隨訪結(jié)果包括：死亡率、無病生存率和帶病生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，圍手術(shù)期指標(biāo)、血清指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較以配對t檢驗(yàn)；近期并發(fā)癥發(fā)生率和5年隨訪結(jié)果等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組長，術(shù)中出血量較開腹組少，腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間和離床活動時間明顯短于開腹組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血清指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前血清指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后血清指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

組別腹腔鏡組（n=40）手術(shù)時間/min 233.5±2.0術(shù)中出血量/mL 170.3±1.5腸鳴音恢復(fù)時間/h 12.0±1.0排氣時間/h 27.2±1.2排便時間/h 38.5±1.5離床活動時間/h 25.3±1.2開腹組（n=40）t值P值160.0±2.5 145.20 0.000 210.5±1.0 141.03 0.000 18.0±1.5 21.05 0.000 32.0±1.5 15.80 0.000 55.0±2.0 41.74 0.000 40.0±1.0 59.52 0.000

表3 兩組患者血清指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of serum indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者血清指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of serum indexes between the two groups （±s）

組別t值P值P值t值P值59.40 35.36腹腔鏡組（n=40）術(shù)后12.0±0.8 0.000 0.000上皮鈣黏素/（ng/mL）術(shù)前5.8±0.4 t值101.82 0.000 β-連接素/（pg/mL）術(shù)前15.9±1.1術(shù)后5.5±1.5細(xì)胞周期蛋白D/（mg/L）術(shù)前4.9±0.1術(shù)后1.3±0.2 37.50 33.20開腹組（n=40）t值P值11.7±0.7 1.79 0.078 0.000 0.000 6.0±0.5 1.98 0.052 43.85 0.000- -- -16.0±1.0 0.43 0.672 5.3±1.2 0.66 0.512- -- -5.0±0.2 0.41 0.687 1.5±0.3 1.72 0.477- -- -

2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較

兩組患者術(shù)前腫瘤標(biāo)志物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后各指標(biāo)均較術(shù)前下降，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組近期并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（5.0%和15.0%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者5年隨訪結(jié)果比較

腹腔鏡組死亡率、5年無病生存率和5年帶病生存率與開腹組比較（0.0%和0.0%、90.0%和95.0%、10.0% 和5.0%），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較 （±s）Table4 Comparison of tumor markers between the two groups （±s）

表4 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較 （±s）Table4 Comparison of tumor markers between the two groups （±s）

組別癌胚抗原/（μg/L）術(shù)前t值P值糖類抗原125/（u/L）術(shù)前t值糖類抗原19-9/（u/L）術(shù)前P值術(shù)后術(shù)后術(shù)后52.7±1.4 21.17腹腔鏡組（n=40）9.4±1.1 0.000 11.4±1.6 t值P值3.7±1.3 122.86 0.000 240.6±3.4 29.9±4.0 253.84 0.000開腹組（n=40）t值P值13.17 0.000 99.03 0.000 222.98 0.000 9.5±1.2 0.39 0.699 3.5±1.5 0.64 0.526- -- -52.8±1.5 0.31 0.759 11.3±1.7 0.27 0.787- -- -240.9±3.7 0.38 0.707 30.0±4.5 0.11 0.917- -- -

表5 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table5 Comparison of incidence of recent complications between the two groups n（%）

表6 兩組患者5年隨訪結(jié)果比較 例（%）Table6 Comparison of 5-year follow-up results between the two groups n（%）

3 討論

膽囊癌是臨床上常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病機(jī)制涉及多種病理生理改變和生物學(xué)行為，具有惡性程度高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大和預(yù)后差等特點(diǎn)，5年生存率不高[4]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平明顯改善，人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，膽囊癌發(fā)病率也呈快速上升態(tài)勢，引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視[5]。近年來，隨著惡性腫瘤的相關(guān)宣教工作的深入推進(jìn)和人們自我保健意識的提高，越來越多的膽囊癌可以得到早期診斷，且術(shù)后療效較理想[6]。有研究[7]指出，處于T1a期的膽囊癌患者僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，此時幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受單純的膽囊切除術(shù)即可治愈，而且無需二次手術(shù)，患者5年生存率較高，但前提是術(shù)中膽囊管切緣陰性。開腹根治術(shù)雖然療效好，但創(chuàng)傷大、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)十分明顯，患者術(shù)后康復(fù)時間較長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

外科手術(shù)微創(chuàng)化已發(fā)展多年，腹腔鏡技術(shù)也已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。在膽囊癌診療中，腹腔鏡探查術(shù)能使部分患者免于開腹探查，但存在較大的爭議。由于膽囊癌病灶位于肝臟側(cè)時需切除部分肝臟組織，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)受術(shù)野限制，操作難度較大。腹腔鏡操作空間較小，術(shù)中有可能會因膽囊破裂、膽汁漏、人工氣腹“煙囪效應(yīng)”提高腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散和切口轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)師技術(shù)水平的提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、術(shù)中無瘤技術(shù)操作能最大程度保證手術(shù)精度和安全性，所以在理論上能夠取得與開腹根治術(shù)一致的療效[9-10]。目前，只有多為小樣本或者單中心的回顧性研究，所得結(jié)論說服力還不足，圍繞此方面內(nèi)容展開隨機(jī)對照試驗(yàn)具有重要意義。

本研究顯示，開腹組和腹腔鏡組術(shù)后血清指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物以及5年隨訪結(jié)果組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者均能夠取得理想的治療效果，但在術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、離床活動時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組較開腹組更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)能夠有效減少患者機(jī)體受到的創(chuàng)傷，縮短康復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)可以作為僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層膽囊癌的首選治療手段，值得推廣使用。

綜上所述，在僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層膽囊癌的治療中，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)臨床療效具有較大優(yōu)勢，遠(yuǎn)期預(yù)后則與開腹根治術(shù)相當(dāng)，可作為優(yōu)選治療方案來推廣應(yīng)用。