涂菁

【摘要】 目的：探討風險護理對慢性腎衰竭（CRF）血液透析（HD）治療患者的影響。方法：選取2017年9月-2019年12月于本院行HD的CRF患者102例作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各51例。對照組給予常規(guī)綜合性護理，研究組在對照組基礎上給予風險護理模式。比較兩組血生化相關指標、依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：護理4周后，研究組同型半胱氨酸（Hcy）、甲狀旁腺素（PTH）與血清β2微球蛋白（β2-MG）均低于對照組（P<0.05）。研究組護理4周后依從率為98.0%高于對照組的78.4%（P<0.05）;研究組護理4周內并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%低于對照組的17.6%（P<0.05）。結論：風險護理有助于行HD治療的CRF患者清除血液中毒素，提升患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 血液透析 慢性腎衰竭 風險護理

[Abstract] Objective： To explore the effect of risk nursing on chronic renal failure （CRF） patients with hemodialysis （HD）. Method： A total of 102 patients with CRF underwent HD in our hospital from September 2017 to December 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 51 cases in each group. The control group was given routine comprehensive nursing， and the study group was given risk nursing mode on the basis of the control group. Blood biochemical indexes， compliance and complications were compared between the two groups. Result： After 4 weeks of nursing， homocysteine （Hcy）， parathyroid hormone （PTH） and serum β2 microglobulin （β2-MG） in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The compliance rate of the study group after 4 weeks of nursing was 98.0% higher than 78.4% of the control group （P<0.05）. The incidence of complications within 4 weeks of nursing was 3.9% in the study group， lower than 17.6% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Risk nursing can help CRF patients treated with HD to remove toxins from the blood， improve patient compliance and reduce the occurrence of complications， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hemodialysis Chronic renal failure Risk nursing

First-authors address： General Hospital of Fengcheng Mining Bureau， Fengcheng 331141， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.021

慢性腎衰竭（CRF）主要臨床表現(xiàn)為惡心、面色無華及口腔尿臭味等。當前臨床治療CRF主要以血液透析（HD）為主，HD的原理為超濾、彌散及對流等，在透析膜作用下將血液中代謝物、致病因子及各種毒素與透析液交換，凈化血液后再重新回輸，同時維持患者機體中水、電解質及酸堿等平衡[1]。HD能有效清除CRF患者血液中毒素，且具有蛋白丟失量較少等優(yōu)勢，適用于急慢性腎衰竭后腎臟替代治療。但HD后部分患者伴有免疫力降低，增加機體各器官或系統(tǒng)感染的風險，從而增加治療難度[2]。因此在CRF患者HD過程中輔以優(yōu)質預見風險性護理模式是極其必要的。本研究給予行HD治療的CRF患者風險護理，將護理干預貫穿于每一環(huán)節(jié)，以此規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年12月于本院行HD的CRF患者102例，納入標準：（1）于本院首次治療且行腎功能、螺旋CT等檢查確診;（2）均符合臨床HD指征;（3）腎小球濾過率（GFR）為15～59 mL/（min·l.73 m2）。排除標準：（1）病情進展至尿毒癥期;（2）合并其他臟器功能不全;（3）合并患有惡性腫瘤;（4）免疫系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組，各51例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)綜合護理。（1）為避免出現(xiàn)肢體僵硬等癥狀，可定期調整期體位，確?；颊呤孢m。（2）于股靜脈、頸部靜脈處留置雙孔導管，并預先消毒醫(yī)療器材，留置處換藥1次/d，如若傷口潮濕滲血，妥善處理，避免因導管感染[3-4]。（3）HD前控制患者血壓及血糖等，同時依據(jù)實際情況給予補鐵、葉酸等。研究組在對照組基礎上給予風險護理模式。（1）專科護士依據(jù)自身護理經驗，總結HD前后極易出現(xiàn)的風險問題及并發(fā)癥，與護士長等商討提出整改措施，制定護理措施。（2）風險問題。①HD操作人員專業(yè)性不足且工作壓力大;②科室中HD設備及護理人員配置不足，設備落后極易發(fā)生故障;③HD治療期間極易誘導不同并發(fā)癥產生。（3）針對上述風險問題行綜合護理。①強化培訓。加強對護士HD及CRF相關技能及知識培訓，提升其風險意識，增強其責任心，將感染防控時刻牢記。并對護理常規(guī)技能如七步洗手法及無菌操作等培訓及考核。明確透析室中人員的工作范圍。②環(huán)境及設備管理。定期消毒透析室，2次/d;定期維護HD相關的設備并填寫記錄，在HD前確保設備運轉正常。HD結束行機器表面清潔，采用一次性消毒巾，避免交叉感染。③并發(fā)癥護理。HD治療中常見并發(fā)癥包括HD相關高血壓、低血壓、心臟病及感染等。高血壓：HD前盡可能將患者血壓維持在<140/90 mm Hg，如若血壓較高，則預先行降壓干預。調整飲食，以低鹽食材為佳，而合并高血壓者，在HD時密切觀察不良癥狀，如惡心、頭疼等，一旦癥狀加重則立即告知醫(yī)師?？缮嘞潞?0 mg心痛定緩解。低血壓：HD時若表現(xiàn)冷汗、意識喪失、嘔吐及大小便失禁等則及時急救，提升心排血量[5-6]。心血管病變：HD期間出現(xiàn)心律失常或心衰等，則需調節(jié)高流量及過急超濾等情況，并控制血流量，速度適中。初始血流量70～100 mL/min，過程中150～200 mL/min，結束前70～100 mL/min，以此降低心臟負荷。感染：HD過程中感染時有發(fā)生，如泌尿、呼吸道及血管通路感染等，一般與HD時間、儀器及環(huán)境等相關，因此需定期清潔消毒設備及環(huán)境，調整患者飲食，增強其免疫力。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組護理前與護理4周后的血生化指標。抽取兩組護理前及護理4周后的空腹下靜脈血3 mL，離心后獲上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）及配套試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測兩組同型半胱氨酸（Hcy）與血清β2微球蛋白（β2-MG）;采用免疫化學熒光法檢測甲狀旁腺素（PTH）[7]。（2）比較兩組護理4周后的依從性。完全依從：HD中嚴格遵從護士要求，且按照飲食方案進食及定時服藥;部分依從：HD中對護士不排斥但遵從一般，能定時服藥或進食;不依從：對HD中護士要求排斥且不按時服藥或進食。依從=完全依從+部分依從。（3）比較兩組護理4周內并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、心血管病變、HD相關高血壓與低血壓。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女22例;年齡29～71歲，平均（49.5±2.5）歲;病程1.5～8.0年，平均（4.7±0.4）年;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例、高尿酸血癥10例、多囊腎9例、糖尿病腎病11例、高血壓腎病8例;HD置管位置：19例股靜脈，32例頸內靜脈;每周HD時間4～12 h，平均（7.5±0.3）h;研究組男25例，女26例;年齡27～70歲，平均（48.5±3.4）歲;病程2～7.8年，平均（4.6±0.3）年;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14例、高尿酸血癥11例、多囊腎8例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病9例;HD置管位置：21例股靜脈、30例頸內靜脈;每周HD時間4～12 h，平均（7.6±0.5）h。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護理前與護理4周后的血生化指標比較 護理前，兩組Hcy、PTH及β2-MG比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理4周后，研究組Hcy、PTH及β2-MG均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組護理4周后依從性比較 研究組護理4周后依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.444，P<0.05），見表2。

2.4 兩組護理4周內并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組護理4周內并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.993，P<0.05），見表3。

3 討論

CRF發(fā)病機制為多因素導致的慢性進行性腎臟損害，且不可逆，臨床檢查時血生化指標明顯異常，甚至會累積淋巴循環(huán)及免疫系統(tǒng)等[8]。CRF較多原發(fā)病早期并無典型性癥狀，且潛伏時間較長，一旦病情進展，自覺癥狀明顯時基本已延誤最佳治療時機，誘導急慢性腎衰竭形成[9-10]。當前CRF治療的并無特效藥，雖然腎移植為諸多方案中最為有效，但因腎源問題，難以推廣。因此目前在CRF治療手段中HD應用最為廣泛，但HD屬于侵襲性干預手段，其所涉及的操作較多且復雜，在整個過程中感染風險始終存在，加之患者因疾病免疫力低下，且HD治療中患者會產生不同程度并發(fā)癥，致使HD的整體療效欠佳，增加患者的經濟負擔[11]。相關臨床研究中采用風險評估表或風險管理，貫穿整個HD治療中，護理效果甚佳[12]。因此本研究在其基礎上融合新觀點，制定風險護理模式，以此提升HD護理質量。

本研究采用的風險護理模式預先分析了HD治療前后存在的風險性問題，并對治療期間并發(fā)癥發(fā)生原因加以分析，以此規(guī)避治療期間風險。本研究結果顯示，護理4周后，研究組Hcy、PTH及β2-MG均低于對照組（P<0.05），表明在HD期間輔以風險護理，可將血液中毒素有效清除。Hcy為含硫氨基酸的一種，結合血漿蛋白后形成二聚體，可加速患者內皮細胞的損傷及功能性障礙，進而誘發(fā)腎臟病變等;而PTH為直鏈多肽之一，由48個氨基酸組成，在患者機體中功效為維持鈣磷代謝，如若含量過高會誘發(fā)腎小管損傷、心肌損傷及軟組織鈣化等病癥，增加了腎衰竭的風險性;β2-MG也屬于多肽，但為大分子物質，存在一定毒性，腎臟中即可降解及重吸收等，在行HD時會出現(xiàn)淀粉樣變性，是HD患者致死率高的影響因素之一，降低上述指標在患者血液中含量可有效控制CRF，延長患者生存時間，降低致死率[13-14]。但HD實際治療中會受血液透析儀、并發(fā)癥及操作人員水平等影響，療效存在一定差異性，而風險護理可預先分析HD治療前后潛在及潛在醫(yī)療的風險，并對風險原因評價與處理，以此規(guī)避HD期間并發(fā)癥，降低不安因素發(fā)生風險，避免醫(yī)療糾紛[15-16]。在規(guī)避風險的同時，提升護士的專業(yè)水準及技能，從而輔助提升HD的整體療效。本研究結果顯示研究組護理4周后依從率為98.0%高于對照組的78.4%（P<0.05）;研究組護理4周內并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%低于對照組的17.6%（P<0.05），提示在HD期間行風險護理，能顯著提升患者對HD相關操作的依從性，同時又能規(guī)避HD期間并發(fā)癥發(fā)生。因HD治療期間存在一定的風險性，因此在護理過程中需求護理人員自身具備更強的專業(yè)知識及技能，在實際治療中，患者極有可能會發(fā)生突發(fā)性狀況，甚至會威脅其生命安全，如若未能及時處理干預，極有可能會造成不可逆性影響，進而影響HD整體的療效[17-18]。多數(shù)護士對HD治療過程中的護理措施及知識、技能掌握程度不夠全面，即使部分工齡較長的護理人員仍存在操作失誤的風險，因此需加強對透析室護士的培訓工作，爭取做到零失誤，操作規(guī)范，同時對醫(yī)院預防控制感染的技能熟練掌握，如七步洗手法等，以此降低HD治療中感染風險，可及時處理突發(fā)情況，給予急救[19-20]。因此CRF患者HD治療時進行風險護理，可輔助降低機體中毒素，從而提升整體的療效。

綜上所述，風險護理有助于行HD治療的CRF患者清除血液中毒素，提升患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]周群，肖光輝，朱艷，等.思維定勢對血液透析護理工作安全性的影響及策略研究[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（9）：176-180.

[2]劉付敬樟，江康偉，文麗斯，等.腹膜透析治療慢性腎功能衰竭患者的療效及其對血清BUN、SCr、細胞因子水平的影響[J].疑難病雜志，2017，16（12）：1240-1243.

[3]王欣，曹艷佩，楊曉莉，等.血液透析患者頻發(fā)性透析中低血壓發(fā)生情況和影響因素分析[J].中國實用護理雜志，2019，35（8）：599-603.

[4]高希，王爽，屠恩玲.以需要理論為基礎的層級護理對血液透析患者生理指標的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（6）：765-766.

[5]莊新鴻，陳文，莊乙君，等.血液透析治療慢性腎臟病患者的效果及對腎纖維化、腎功能等的影響[J].疑難病雜志，2018，17（3）：235-238.

[6]何俊，吳麗民.PDCA循環(huán)護理對維持性血液透析患者高鉀血癥的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，14（5）：114-117.

[7]孫茹，趙白雪，張晨.優(yōu)質護理干預對慢性腎衰竭血液透析患者的效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，14（24）：213-214.

[8]趙顯瓊.慢性腎衰竭維持性血液透析患者死亡原因和影響因素分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（20）：112-115.

[9]張明玉，王慧穎.護理專案管理在血液透析頸內靜脈置管患者中的應用效果[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2019，16（11）：1586-1588

[10] Bentata Y.Benefit-risk balance of native vitamin D supplementation in chronic hemodialysis：what can we learn from the major clinical trials and international guidelines？[J].Renal Failure，2019，41（1）：607-615.

[11]郭志娟，任紅艷，吳燕林，等.綜合護理干預對血液透析40例患者情緒及依從性的影響[J].武警醫(yī)學，2019，30（6）：550-552.

[12]詹月妹.風險管理在血液透析護理管理中的應用探討[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（25）：80-81.

[13]駱美良，駱瑾瑜，沈潔，等.全程跟蹤護理在維持性血液透析患者血管通路持續(xù)質量改進中的應用價值[J].護士進修雜志，2019，34（9）：774-776，780.

[14] Huang W H，Hu C C，Yen T H，et al.Blood lead level：an overlooked risk of carpal tunnel syndrome in hemodialysis patients[J].Renal Failure，2019，41（1）：786-793.

[15]韓丹，張銀玲.血液透析患者心理狀況及其干預的研究進展[J].現(xiàn)代臨床護理，2017，16（7）：67-72.

[16] Wan C L，Xue R，Zhan Y Y，et al.Urinary Metabonomic Study on N-Acetylcysteine-Protected Rats with Chronic Renal Failure from Gd-Diethylenetriamine Pentaacetic Acid Administration[J].Chinese Journal of Analytical Chemistry，2017，45（9）：1271-1277.

[17]張莉，余衛(wèi)衛(wèi)，夏美霞.協(xié)同護理模式在慢性腎功能衰竭患者中的應用效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2017，45（11）：1676-1678.

[18] Benjamin B，Patrice C，Bruno P，et al.Editorial：direct-acting antivirals decrease the frequency of diabetes complications in patients with chronic hepatitis C[J].Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2019，49（8）：1094-1095.

[19]李兒，包劍鋒，年素娟.責任個體化護理模式對血液透析患者自我效能及血糖水平、生活質量的影響[J].中華全科醫(yī)學，2019，17（6）：1059-1061，1068.

[20]陳彬，張萍，陳江華.透析液鈣濃度對血液透析患者透析過程中不良反應發(fā)生風險影響的隨機對照試驗[J].藥物不良反應雜志，2018，20（3）：181-186.

（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：田婧）