王安秀 楊明瑩 楊耀鵬 靳小龍 周紅堅 劉建平 林明 楊紹芬

【摘要】 目的：探討老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的營養(yǎng)狀況及其影響因素，以期為臨床醫(yī)護人員制定營養(yǎng)宣教及營養(yǎng)干預提供指導依據(jù)。方法：選取2017年1月-2018年1月本院老年病科收治的老年COPD患者124例。根據(jù)2015年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）提出的新營養(yǎng)不良診斷標準來評估營養(yǎng)不良。采用問卷調(diào)查法收集一般人口學資料及疾病相關指標情況，分析影響營養(yǎng)狀況的相關因素。結果：根據(jù)ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準，124例患者中，營養(yǎng)不良52例，無營養(yǎng)不良72例。單因素分析顯示，營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的年齡、體重、前3個月體重、吸煙、飲酒、婚姻狀況、居住地、居住情況、合并癥、NRS2002評分、BMI、小腿圍（CC）、紅細胞、血紅蛋白、鉀、鈉、降鈣素原、FEV1%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示，前3個月體重、BMI、婚姻狀況是老年COPD患者營養(yǎng)不良的保護因素，婚姻狀況是老年COPD患者營養(yǎng)不良的危險因素（P<0.05）。結論：老年COPD患者營養(yǎng)狀況不容樂觀，婚姻狀況對老年COPD患者的營養(yǎng)狀況有顯著的影響，ESPEN的新營養(yǎng)不良診斷標準簡單易行，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 營養(yǎng)不良 慢性阻塞性肺疾病 老年患者

[Abstract] Objective： To explore the nutritional status and influencing factors of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， so as to provide guidance for clinical medical staff to make nutrition education and nutrition intervention. Method： A total of 124 elderly COPD patients admitted to the Department of Geriatrics in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected to evaluate malnutrition according to the new diagnostic criteria for malnutrition proposed by the European Society for Parenteral Nutrition （ESPEN） in 2015. General demographic data and disease-related indicators were collected by questionnaire survey to analyze the relevant factors affecting nutritional status. Result： According to the new diagnostic criteria for malnutrition proposed by ESPEN， of the 124 patients， 52 cases were malnourished and 72 cases were non-malnourished. Single factor analysis showed that patients with malnutrition and malnutrition of three months ahead of the age， weight， weight， smoking， drinking alcohol， marital status， place of residence， living situation， complications， NRS2002 score， BMI， crus surrounds （CC）， RBC， hemoglobin， potassium， sodium， calcitonin， FEV1% comparison， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that weight， BMI and marital status in the first?3 months were protective factors for malnutrition in elderly COPD patients， and marital status was risk factor for malnutrition in elderly COPD patients （P<0.05）. Conclusion： The nutritional status of elderly PATIENTS with COPD is not optimistic， marital status has a significant impact on the nutritional status of elderly patients with COPD， the new malnutrition diagnostic standard of ESPEN is simple and easy to implement， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Malnutrition Chronic obstructive pulmonary disease Elderly patients

First-authors address： The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yuxi 653100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.037

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病，也是臨床上常見的一種慢性消耗性疾病，普遍存在營養(yǎng)不良[1]。在國外COPD患者中，約50%的住院患者和25%的門診患者都存在營養(yǎng)不良，我國住院患者中老年患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更是高達60%[2-3]。營養(yǎng)不良是COPD的一種較為多見的并發(fā)癥，可造成再入院率及病死率提高[4]。且營養(yǎng)不良是導致COPD急性加重及死亡的獨立危險因素[5]。營養(yǎng)不良與COPD病情進展相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)[6]。近年來，國內(nèi)外學者對多種慢性病患者營養(yǎng)不良的影響因素進行了探討，如糖尿病、腫瘤、腦卒中等，但對COPD導致的營養(yǎng)不良受重視程度不高，并且各研究采用的營養(yǎng)不良診斷標準不相同。2015年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）提出的新營養(yǎng)不良診斷標準共識的目的是“提供一個營養(yǎng)不良的統(tǒng)一診斷”[7]。該共識提出在營養(yǎng)風險的基礎上才可以診斷營養(yǎng)不良，也就是說營養(yǎng)風險是營養(yǎng)不良的前提條件。因此，本研究采用ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準來評估營養(yǎng)不良，目的是探討COPD穩(wěn)定期老年患者的營養(yǎng)狀況，分析COPD穩(wěn)定期老年患者營養(yǎng)狀況的主要影響因素，以期為臨床醫(yī)護人員制定營養(yǎng)宣教及營養(yǎng)干預提供指導依據(jù)，做好提前預防干預工作，促進患者康復?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院老年病科的124例老年COPD患者進行前瞻性的觀察研究。（1）納入標準：①年齡≥65歲，符合COPD穩(wěn)定期診治指南標準，且均處于穩(wěn)定期[8];②患者神志清楚，言語溝通無障礙，行為配合;③自愿參加，依從性好。（2）排除標準：①拒絕參加該項研究者;②重大疾病急性期者;③近2周內(nèi)使用過口服或靜脈糖皮質(zhì)激素者。本研究經(jīng)本院研究倫理委員會批準。獲得所有參與者（無法簽名的參與者的法定代理人）的書面知情同意。

1.2 方法 入院當天，所有患者由訓練有素的護士通過面對面訪談和測試，進行基礎資料收集，包括性別、年齡、身高、體重、生活習慣（吸煙和飲酒）、家庭氧療、握力、6 min步行速度、小腿圍（calf circumference，CC）、日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力評估及肺功能指標等。入院12 h內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查（NRS2002評分），對于存在營養(yǎng)風險的患者，責任護士及時聯(lián)系營養(yǎng)科，并協(xié)助營養(yǎng)師采用2015年ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準進行營養(yǎng)不良評估。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 營養(yǎng)不良評估 根據(jù)ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準[7-8]，營養(yǎng)不良的診斷包括兩個步驟：第一步，使用經(jīng)過驗證的風險篩查工具NRS2002來識別有營養(yǎng)風險的個體。評估方法包括3個內(nèi)容：（1）疾病的嚴重程度評分：0～3分;（2）營養(yǎng)狀況受損評分：0～3分，參考指標包括食物攝入量、近期體質(zhì)量及BMI的減少;（3）年齡評分：年齡≥70歲者加1分。為更好地適應我國人群BMI特點，以BMI<18.5 kg/m2計為3分。總分為7分，≥3分者認為有營養(yǎng)風險，<3分則屬營養(yǎng)正常。第二步，對存在營養(yǎng)風險的患者，協(xié)助營養(yǎng)師對存在營養(yǎng)風險的患者進行如下2項評估：①BMI<18.5 kg/m2;②無意的體重丟失>10%基礎體重（或者>5%前3個月的體重）合并BMI<20 kg/m2且年齡<70歲或BMI<22 kg/m2且年齡≥70歲。滿足其中任意一項，均可診斷為營養(yǎng)不良。

1.3.2 一般人口學資料 包括年齡、身高、性別、體重、生活習慣（吸煙和飲酒）、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類別、居住地、居住情況。

1.3.3 疾病相關指標 包括合并癥、NRS2002評分、ADL評分、BMI、握力、CC、6 min步行速度、紅細胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、球蛋白、鉀、鈉、降鈣素原、白細胞介素-1、C反應蛋白、長期氧療情況、PaO2、PaCO2、FEV1%、FEV1/FVC%。（1）ADL能力評估。采用改良版Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）量表對患者日常生活活動能力進行評估：該量表在1989年在BI基礎上由Shah等學者改良而來，閔瑜等[9]對改良后的版本進行了信效度檢測，結果表明MBI量表具有良好的信效度。該量表共包括10項內(nèi)容，分別是：進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。MBI量表評定結果：重度重度依賴（總分≤40分，全部需要他人照護）;中度依賴（總分41～60分，大部分需要他人照護）;輕度依賴（總分61～99分，少部分需他人照護）;無需依賴（總分100分，無需他人照護）。（2）握力測定。握力是衡量雙上肢肌肉功能的重要指標之一，采用統(tǒng)一校正的電子型握力計，精確至0.1 kg，在患者入院次日清晨空腹狀態(tài)下，取站立位，雙臂伸直外展，一般與軀干分開約30°，按照先右后左的順序進行，每只手測量2次，要求患者根據(jù)自身情況先選擇優(yōu)勢手（一般選擇右手）進行握力測定，使出自身最大的力量，取四次測定的平均值。握力測定簡便經(jīng)濟，推薦在醫(yī)院、門診、體檢中心和社區(qū)診療場所常規(guī)使用。（3）CC的測定。被測量者應當兩腿開立同肩寬，拉起褲腿暴露整個小腿，采用軟卷尺進行測量，用軟卷尺于小腿最粗處以水平位環(huán)繞測量周徑，取兩小腿的平均值，記錄測量值精確到0.1 cm。（4）6 min步行速度。6 min步行速度簡單易行，是評價患者活動能力的重要指標，但是6 min步行速度試驗可能會受到肥胖、精神等因素的影響，不能很好地反映患者的疾病嚴重程度，所以聯(lián)合其他指標更有助于準確的判斷患者的臨床預后。筆者在老年病區(qū)平坦的地面用紅色細線在一段30 m的直線起點和終點處進行標記。工作人員準備好秒表計時器、皮尺、血壓計、手掌式的指脈氧監(jiān)測儀，得到患者同意，患者可在30 m距離來回走動，步行速度為平時步行的速度，護士注意觀察患者情況，最后計算步行距離[行走的距離（m）與時間（s）的比值]并做好記錄。如患者因不適不能完成試驗，可暫?；蛑兄乖囼灐?/p>

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)分布用（x±s）表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗;以本研究采用的營養(yǎng)不良評分為因變量，經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義的自變量進行逐步多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD患者營養(yǎng)不良的一般人口學資料單因素分析 根據(jù)ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準，124例患者中，營養(yǎng)不良52例，無營養(yǎng)不良72例。營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的年齡、入院時體重、前3個月體重、吸煙、飲酒、婚姻狀況、居住地、居住情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的身高、性別、文化程度、醫(yī)保類別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 老年COPD患者營養(yǎng)不良的疾病相關指標單因素分析 營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的合并癥、NRS2002評分、BMI、CC、紅細胞、血紅蛋白、鉀、鈉、降鈣素原、FEV1%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的ADL評分、握力、6 min步行速度、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白細胞介素-1、C反應蛋白、長期氧療情況、PaO2、PaCO2、FEV1/FVC%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 老年COPD患者營養(yǎng)不良影響因素的多重線性回歸分析 采用logistic回歸分析來確定影響老年COPD患者營養(yǎng)不良的影響因素，結果顯示，前3個月體重、BMI是老年COPD患者營養(yǎng)不良的保護因素，婚姻狀況是老年COPD患者的營養(yǎng)狀況的危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 老年COPD患者營養(yǎng)狀況 本研究結果顯示66.9%的老年COPD患者存在營養(yǎng)風險，比文獻[10]研究提出的60.2%老年COPD患者存在營養(yǎng)風險更高，分析原因：本研究人群平均年齡（74.33±7.67）歲，而文獻[10]研究的人群平均年齡為（68.31±7.93）歲，老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率一般隨著年齡而增加，這可能是本研究結果高于文獻[10]研究結果的原因。

根據(jù)2015ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準，營養(yǎng)風險是營養(yǎng)不良的前提條件，進一步進行營養(yǎng)不良的評估，本研究發(fā)現(xiàn)41.9%（52/124）的老年COPD患者存在營養(yǎng)不良，文獻[11-12]研究提出的老年COPD住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在36%～52%，與本研究結果基本相同。

3.2 老年COPD患者營養(yǎng)不良一般人口學資料的單因素分析 研究結果顯示：營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的年齡、入院時體重、前3個月體重、吸煙、飲酒、婚姻狀況、居住地、居住情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中前3個月體重、BMI是老年COPD患者營養(yǎng)不良的保護因素，婚姻狀況是老年COPD患者的營養(yǎng)狀況的危險因素（P<0.05）。李纓等[13]研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況是影響老年COPD住院患者營養(yǎng)不良的重要因素，本研究結果顯示，無營養(yǎng)不良的老年COPD患者老伴健在的比例明顯高于營養(yǎng)不良，喪偶的比例明顯低于營養(yǎng)不良。吸煙、飲酒對患者的營養(yǎng)狀況影響報道較少，本研究與全海英[10]研究結果相同。2014年文獻[14]對重慶市社區(qū)老年人的營養(yǎng)狀況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)獨居老年人的營養(yǎng)不良占比較高，本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的老年COPD患者獨居占比明顯高于無營養(yǎng)不良的患者。

本研究結果顯示，營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的身高、性別、文化程度、醫(yī)保類別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對于身高、性別是否能夠影響老年患者的營養(yǎng)狀況，目前尚不清楚[15]。全海英[10]、李曉萍[11]研究中也發(fā)現(xiàn)老年COPD患者營養(yǎng)不良在身高、性別上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中文化程度對營養(yǎng)不良無影響與全海英[10]、李曉萍[11]研究相同，但是在腦卒中老年患者中，文獻[13]研究提出文化程度對營養(yǎng)不良有影響。本研究結果顯示醫(yī)保類別對營養(yǎng)不良無影響，可能與本科室以收治離退休人員為主，多數(shù)患者都具備良好的醫(yī)保服務有關。在研究中筆者發(fā)現(xiàn)很多COPD患者都沒有意識到自身已經(jīng)處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，所以也不會想到要改變自己的飲食習慣及生活方式，更不用說及時給予營養(yǎng)支持，對于一些文化程度低、經(jīng)濟條件差，沒有良好醫(yī)保條件的老年COPD患者營養(yǎng)狀況可能更差，因此筆者呼吁讓更多的醫(yī)務工作人員以及患者家屬對COPD患者的營養(yǎng)狀況引起重視，特別是喪偶及獨居的老年人，應教會患者改變不良生活習慣，關注體重變化，及時采取營養(yǎng)干預，促進患者健康。

3.3 老年COPD住院患者營養(yǎng)不良疾病相關指標的單因素分析 本研究結果顯示，營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的合并癥情況、NRS2002評分、BMI、CC、紅細胞、血紅蛋白、鉀、鈉、降鈣素原、FEV1%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這些指標在臨床上需要重點關注。但營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的ADL評分、握力、6 min步行速度、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白細胞介素-1、C反應蛋白、長期氧療、PaO2、PaCO2、FEV1/FVC%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

根據(jù)2015ESPEN提出的新營養(yǎng)不良診斷標準，營養(yǎng)風險是營養(yǎng)不良的前提條件，NRS2002營養(yǎng)風險評分與營養(yǎng)不良有著直接的關系。Winter等[16]研究表明，臨床應用小腿圍可以代替BMI用于快速評估營養(yǎng)不良。小腿圍可以反映體內(nèi)蛋白質(zhì)水平，世界衛(wèi)生組織在1995年已將小腿圍納入老年人營養(yǎng)評估的指標中[17]。因老年人合并的疾病較多，小腿圍會因水腫而受到影響，所以在臨床工作中應該結合實際臨床情況。

老年COPD患者疾病嚴重程度代表患者氣流受限的程度，通常以FEV1%來確定，F(xiàn)EV1%是評價COPD中重度氣流受限的良好指標。COPD嚴重程度等級越高，肺功能越差，氣流受限程度越高。臨床工作中對疾病嚴重程度分級越高的患者，建議其定期隨訪進行營養(yǎng)評估，遵醫(yī)囑服藥，加強營養(yǎng)支持，可根據(jù)病情制定合適營養(yǎng)干預方案，改善患者情況。

前3個月體重、BMI是老年COPD患者營養(yǎng)不良的保護因素，婚姻狀況是老年COPD患者營養(yǎng)不良的危險因素，所以應該多關注喪偶及獨居的老年人，教會患者改變不良生活習慣，關注體重變化，飲食均衡，促進患者健康，建議使用NRS2002評分對患者是否存在營養(yǎng)風險進行快速評估。筆者呼吁，讓更多的醫(yī)務工作人員以及患者家屬關注COPD老年患者的營養(yǎng)狀況，掌握主要的影響因素，及時采取營養(yǎng)干預，為臨床醫(yī)護人員制定營養(yǎng)宣教及營養(yǎng)干預提供指導依據(jù)，促進患者早日康復。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：張爽）