廖院平 吳麗萍 陳方 唐斯偉

【摘要】 目的：探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在降低抑郁癥患者焦慮抑郁癥狀及尼古丁渴求中的應(yīng)用效果。方法：選擇2018年12月-2019年6月于贛州市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診和住院治療的抑郁癥患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。研究組采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對照組則采取假性刺激治療，療程4周，隨訪16周。比較兩組焦慮抑郁程度、尼古丁依賴程度及吸煙渴求程度。結(jié)果：治療前，兩組漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD-17）、尼古丁依賴嚴(yán)重程度檢驗(yàn)量表（FTND）、吸煙渴求視覺模擬量表（VAS）、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組HAMA、HAMD-17、FTND、VAS、ISI評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：抑郁癥患者采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療效果顯著，能夠改善患者焦慮抑郁程度，減輕尼古丁渴求度，改善患者睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 抑郁癥 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 焦慮抑郁 尼古丁渴求 睡眠質(zhì)量

[Abstract] Objective： To explore the application effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in reducing anxiety and depression symptoms and nicotine craving in patients with depression. Method： A total of 60 patients with depression were selected from the outpatient and inpatient treatment in tertiary class A hospital of Ganzhou City from December 2018 to June 2019. They were divided into control group and study group by random number table method， 30 cases in each group. The study group was treated with repeated transcranial magnetic stimulation， while the control group was treated with sham stimulation， the course of treatment was 4 weeks， followed up for 16 weeks. The levels of anxiety and depression， nicotine dependence and cigarette craving were compared between the two groups. Result： Before treatment， there were no significant differences in the Hamilton anxiety scale （HAMA）， Hamilton depression scale （HAMD-17）， fagerstrom test of nicotine dependence （FTND）， visual analogue scale （VAS） for smoking craving， and insomnia severity index （ISI） between the two groups （P>0.05）. After treatment， HAMA， HAMD-17， FTND， VAS， ISI scores of the two groups were lower than those before treatment， and those of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on depression is remarkable， it can improve the degree of anxiety and depression， reduce nicotine craving and improve sleep quality.

[Key words] Depression Repetitive transcranial magnetic stimulation Anxiety and depression Nicotine craving Sleep quality

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Ganzhou City， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.040

抑郁癥是心境障礙主要類型，以持久的心境低落為主要特征，每次癥狀持續(xù)至少數(shù)周，長者甚至數(shù)年，輕者情緒消沉，重者甚至有自殺意識(shí)或行為傾向，并伴有不同程度的失眠，持續(xù)發(fā)展還會(huì)導(dǎo)致思維遲緩、軀體癥狀及認(rèn)知功能損害[1]。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙在精神疾病患者中較為常見，且抑郁癥患者吸煙率及吸煙量遠(yuǎn)高于其他疾病患者及一般人群。煙草中包含的尼古丁不僅會(huì)對大腦功能造成影響，還會(huì)增加呼吸系統(tǒng)疾病、血管性疾病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危害抑郁癥患者生理健康[2]。因此，臨床在治療抑郁癥時(shí)需注意改善抑郁癥患者尼古丁渴求程度，以減輕疾病對患者的影響。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)的磁刺激療法，在精神疾病及尼古丁依賴治療中均有一定應(yīng)用價(jià)值[3-4]。基于此，本研究在抑郁癥伴尼古丁依賴患者中采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，旨在探討其對患者焦慮抑郁癥狀、尼古丁渴求度及睡眠質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月-2019年6月于贛州市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診和住院治療的抑郁癥患者60例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)問題統(tǒng)計(jì)分類第10版（ICD-10）》中抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡18～65歲;③為首發(fā)抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分均不低于17分;④煙齡>1年，吸煙量>10支/d，尼古丁依賴量表評(píng)定≥5分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、癲癇、青光眼等軀體疾病;②依從性差，無法配合研究;③體內(nèi)有心臟起搏器植入或金屬植入物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組30例?；颊呔橥馇易栽竻⑴c本研究，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究組采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：使用YRD CCY-Ⅱ型磁場刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)為治療部位，刺激線圈正面與頭皮相切，線圈刺激頻率設(shè)置為10 Hz，每秒發(fā)射脈沖10次，連續(xù)刺激4 s，單次刺激次數(shù)40次，間隔時(shí)間26 s，設(shè)定刺激強(qiáng)度為110%運(yùn)動(dòng)閾值，治療時(shí)間為20 min/次，共計(jì)完成4 000次刺激。每周治療5 d，之后間隔2 d，連續(xù)治療4周，隨訪16周。對照組則進(jìn)行假性刺激治療：采用YRD CCY-Ⅱ型磁場刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司）進(jìn)行假性刺激治療，左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)為治療部位，刺激線圈正面與頭皮相切，線圈刺激頻率設(shè)置為0 Hz，其他具體操作同研究組，連續(xù)治療4周，隨訪16周。在此期間兩組均常規(guī)服用抗抑郁癥藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療前后焦慮抑郁程度、尼古丁依賴程度、吸煙渴求程度及睡眠質(zhì)量變化情況。（1）采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale， HAMA）評(píng)估患者焦慮程度[6]，共計(jì)14個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，<7分代表沒有焦慮癥，評(píng)分越高則說明焦慮程度越嚴(yán)重。（2）漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17， HAMD-17）[7]，包括焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、體重、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個(gè)因子，共計(jì)17個(gè)項(xiàng)目，其中10項(xiàng)采用5級(jí)評(píng)分（0～4分），7項(xiàng)采用3級(jí)評(píng)分（0～2分），評(píng)分范圍0～54分，總分<7分代表正常，≥17分代表肯定有抑郁，得分越高說明抑郁癥狀越嚴(yán)重。（3）采用尼古丁依賴嚴(yán)重程度檢驗(yàn)量表（fagerstrom test of nicotine dependence， FTND），共計(jì)6個(gè)條目，評(píng)分范圍0～10分，0～2分代表依賴度極低，3～4分代表依賴度低，5分表示中度依賴，6～7分為重度依賴，8～10分代表極重度依賴[8]。（4）吸煙渴求視覺模擬量表（visual analog scale， VAS），在紙上面劃一條10 cm橫線，一端為0，表示無渴求，另一端為10，代表渴求最強(qiáng)烈，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上橫線上畫記號(hào)，表示吸煙渴求程度[9]。（5）采用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（the insomnia severity index， ISI），包括入睡困難、睡眠維持、早醒、睡眠模式滿意度、日常功能影響度、生活質(zhì)量影響度、睡眠問題擔(dān)心度7項(xiàng)，采用5級(jí)評(píng)分法（0～4分）評(píng)估，評(píng)分越低則睡眠質(zhì)量越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，經(jīng)雙人核對無誤后，采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組女3例，男27例;年齡26～64歲，平均（44.07±8.59）歲;病程4～25個(gè)月，平均（13.68±3.92）個(gè)月;煙齡2～22年，平均（11.89±4.47）年;吸煙量16～42支/d，平均（29.37±6.21）支/d。研究組女4例，男26例;年齡25～64歲，平均（44.02±8.63）歲;病程4～26個(gè)月，平均（13.71±3.88）個(gè)月;煙齡2～23年，平均（11.92±4.45）年;吸煙量17～42支/d，平均（29.41±6.25）支/d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組焦慮抑郁程度評(píng)分比較 治療前，兩組HAMA 、HAMD-17評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組HAMA、HAMD-17評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組尼古丁依賴和吸煙渴求程度評(píng)分比較 治療前，兩組FTND、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組FTND、VAS評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組ISI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組ISI評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

尼古丁是煙草的主要成分，能夠作用于煙堿乙酰膽堿受體，促使多巴胺增加，導(dǎo)致大腦空虛感，而通過吸煙提高尼古丁濃度后能夠緩解尼古丁快速代謝導(dǎo)致的空虛感，達(dá)到精神放松效果，持續(xù)發(fā)展易導(dǎo)致尼古丁依賴，造成吸煙渴求度增高[11-12]。但尼古丁會(huì)刺激末梢血管收縮，導(dǎo)致血壓上升、呼吸加快等，增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且煙草還含有一氧化碳、焦油等有害物質(zhì)，大量吸煙不僅會(huì)損害呼吸系統(tǒng)，還會(huì)增加致癌風(fēng)險(xiǎn)[13]。

抗精神病藥物治療雖可促使多巴胺水平升高，達(dá)到放松精神、緩解抑郁情緒作用。但在長期攝入尼古丁期間，大腦神經(jīng)系統(tǒng)對尼古丁刺激產(chǎn)生依賴，戒煙時(shí)因身體突然缺失尼古丁，易引起內(nèi)分泌、內(nèi)循環(huán)失衡，致使多巴胺活性作用降低，單純藥物治療在改善患者尼古丁渴求中的作用并不明顯。同時(shí)，戒煙會(huì)引起明顯的戒斷反應(yīng)，主要表現(xiàn)為情緒焦躁、睡眠異常等，不利于疾病控制。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后HAMA、HAMD-17、FTND、VAS、ISI評(píng)分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥效果確切，能夠減輕患者焦慮抑郁程度，緩解尼古丁渴求程度，改善患睡眠質(zhì)量。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)治療方法，磁信號(hào)可穿透顱骨刺激大腦神經(jīng)，使刺激處細(xì)胞發(fā)生興奮性突觸后電位總和，減少抑制性突觸后電位的發(fā)生，從而恢復(fù)大腦皮質(zhì)與整體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)正常功能，減輕抑郁癥患者焦慮抑郁程度[14-16]。同時(shí)，高頻磁信號(hào)能夠誘導(dǎo)尾狀核釋放多巴胺，使多巴胺釋放增加，最終達(dá)到興奮的效果，從而利用物理作用改變大腦的獎(jiǎng)賞機(jī)制，使其降低對尼古丁的依賴[17]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激還可有效刺激大腦中樞，調(diào)節(jié)與睡眠相關(guān)皮質(zhì)功能區(qū)，促進(jìn)多巴胺、去甲腎上腺素等釋放，改善神經(jīng)內(nèi)分娩活動(dòng)，促使患者快速入睡，改善患者睡眠質(zhì)量[18-19]。黃婉立等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在精神分裂癥患者中采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療不僅能夠改善精神癥狀，還可減輕煙草依賴，降低吸煙量。此結(jié)果進(jìn)一步證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在精神疾病合并尼古丁渴求治療患者中的應(yīng)用價(jià)值。但本研究對重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在改善抑郁癥患者尼古丁渴求中的具體機(jī)制研究不夠深入，且目前針對重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在戒煙中的研究較少，缺乏大量資料的支持，臨床還需進(jìn)一步深入研究，以期探尋減少抑郁癥患者吸煙行為的安全、有效的干預(yù)方法，以減輕患者煙草依賴及睡眠障礙，改善患者身心健康狀況。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥效果顯著，能夠改善患者焦慮抑郁程度，減輕尼古丁依賴及煙草渴求度，改善患者睡眠質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：姬思雨）