鄒楠 張建敏 辛忠

[摘要] 目的 探討小潮氣量快頻率壓力控制通氣模式在嬰兒胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，為不能實(shí)現(xiàn)單肺通氣的嬰兒胸腔鏡手術(shù)提供一種可行的通氣方法。 方法 選取2016年12月—2019年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)患兒19例為研究對象。麻醉誘導(dǎo)后行單腔管主氣管內(nèi)插管，呼吸頻率（RR）為24～34次/min，吸呼比（I∶E）為1∶1.5，潮氣量維持在9～10 mL/kg。建立人工氣胸后調(diào)整通氣模式為小潮氣量快頻率壓力控制通氣，RR為30～40次/min，I∶E為1∶1，潮氣量維持在6～7 mL/kg。記錄并觀察患兒小潮氣量快頻率通氣前（Ta）、小潮氣量快頻率通氣10 min（T10）、小潮氣量快頻率通氣30 min（T30）、恢復(fù)正常雙肺通氣10 min后（Tz）心率（HR）、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、RR、氣道峰壓（PPEAK）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。記錄麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 T10、T30 HR、RR、PPEAK、PETCO2水平高于Ta，SpO2、MAP水平低于Ta（均P < 0.05）;T30 HR、PETCO2水平低于T10，SpO2、MAP、RR水平高于T10（均P < 0.05）;Tz HR、RR、PPEAK、PETCO2水平低于T10、T30，SpO2、MAP水平高于T10、T30（均P < 0.05）;Tz PPEAK、PETCO2水平高于Ta（均P < 0.05）。拔管后均無聲音嘶啞、肺不張等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 對于嬰兒胸腔鏡手術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)單肺通氣的情況，應(yīng)用小潮氣量快頻率壓力控制通氣模式是一種可行的方法。

[關(guān)鍵詞] 潮氣量;快頻率;壓力控制;嬰兒;胸腔鏡

[中圖分類號] R726.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the application of high frequency with low tidal volume by pressure controlled ventilation mode in thoracoscopic surgery for infants， and to provide a feasible ventilation method for infants who cannot achieve one lung ventilation in thoracoscopic surgery. Methods Nineteen infants who received thoracoscopic surgery in Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from December 2016 to August 2019 were selected as study objects. Single lumen main endotracheal intubation was performed after induction of anesthesia. The respiratory rate （RR） was 24-34 times/min， the inspiration/exhalation ratio （I∶E） was 1∶1.5， and the tidal volume was maintained at 9-10 mL/kg. After the establishment of artificial pneumothorax， used high frequency with low tidal volume by pressure controlled ventilation mode， RR was 30-40 times/min， I∶E was 1∶1， and the tidal volume was maintained at 6-7 mL/kg. Heart rate （HR）， percutaneous pulse oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP）， RR， the airway peak pressure （PPEAK）， and end-expiratory partial carbon dioxide （PETCO2） were observed and recorded at before used high frequency with low tidal volume by pressure controlled ventilation mode （Ta）， 10 min after used high frequency with low tidal volume by pressure controlled ventilation mode （T10）， 30 min after used high frequency with low tidal volume by pressure controlled ventilation mode （T30） and bilateral ventilation was restored 10 min （Tz）. Anaesthesia related complications were recorded. Results HR， RR， PPEAK and PETCO2 levels at T10， T30 were higher than those at Ta， SpO2 and MAP levels were lower than those at Ta （all P < 0.05）. HR and PETCO2 levels at T30 were lower than those at T10， while SpO2， MAP and RR levels were higher than those at T10 （all P < 0.05）. HR， RR， PPEAK and PETCO2 levels at Tz were lower than those at T10 and T30， SpO2 and MAP levels were higher than those at T10 and T30 （all P < 0.05）. PPEAK and PETCO2 levels at Tz were higher than those at Ta （all P < 0.05）. There were no complications related to anesthesia such as hoarseness and atelectasis occurred after extubation. Conclusion For infants who cannot achieve one lung ventilation in thoracoscopic surgery， the application of high frequency with low tidal volume by pressure controlled ventilation mode is a feasible method.

[Key words] Tidal volume; High frequency; Pressure control; Infant; Thoracoscope

近年來，許多胸肺疾病在嬰兒（1周歲以內(nèi)）時(shí)期即被發(fā)現(xiàn)，并應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。實(shí)現(xiàn)單肺通氣需要一定地操作經(jīng)驗(yàn)，特別是在嬰兒時(shí)期，存在無合適型號的雙腔管、封堵器封堵效果可能不佳、單腔管支氣管插管可能出現(xiàn)不良事件等難題[1]。而單腔管主氣管內(nèi)插管，操作技術(shù)簡單，應(yīng)用小潮氣量快頻率壓力控制通氣模式，輔以人工氣胸，可以為術(shù)者提供良好的操作條件。研究顯示[2]，在成年人胸腔鏡食管癌根治術(shù)中，雙肺通氣和單肺通氣兩組術(shù)野暴露程度、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及意識恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。提示小潮氣量快頻率雙肺通氣輔以人工氣胸是一種可行的方法。本研究擬探討小潮氣量快頻率壓力控制通氣模式在嬰兒胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，為不能實(shí)現(xiàn)單肺通氣的臨床情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2016年12月—2019年8月?lián)衿谛行厍荤R手術(shù)患兒19例為研究對象，其中男11例，女8例;年齡123～365 d，平均（256.5±73.9）d;體重4～12 kg，平均（8.4±2.0）kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅱ級18例、Ⅲ級1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤28 d或>1周歲者;患有嚴(yán)重的先天性心臟病者;貧血者;術(shù)前經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）<95%者;術(shù)中出血量超過患兒自身血容量10%者;術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者;手術(shù)時(shí)間<30 min者?；純悍ǘūO(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。本研究均由同1名麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后連接惠普多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測SpO2、無創(chuàng)血壓（BP）及心電圖（ECG）。所有患兒均采用靜脈誘導(dǎo)，靜脈注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：H12020382，1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：J20160089， 20 mL∶200 mg）3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：H42022076， 2mL∶0.1mg）2 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：H20060869，10 mg/瓶）0.1 mg/kg。單腔管主氣管內(nèi)插管，使用Drager型麻醉機(jī)，吸入氧濃度（FiO2）為100%，呼吸頻率（RR）24～34次/min，吸呼比（I∶E）為1∶1.5，壓力控制通氣模式，設(shè)置適宜的壓力，使實(shí)際潮氣量維持在9～10 mL/kg。雙肺通氣，使患兒維持SpO2>97%。超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓變化。麻醉維持吸入七氟醚（丸石制藥株式會(huì)社，生產(chǎn)批號：H20150020，250 mL/瓶）濃度為2%～4%和/或持續(xù)靜脈輸注丙泊酚0.10～0.15 mg/（kg·min），持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：H20030197，1 mg/瓶）0.2～0.5 μg/（kg·min）。

患兒采取左側(cè)或右側(cè)臥位，建立7～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）人工氣胸壓力，使術(shù)野暴露及肺萎陷程度分級達(dá)優(yōu)或良（優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露滿意;良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存部分氣體，手術(shù)野暴露比較滿意，可以進(jìn)行手術(shù)操作）。此時(shí)提高RR至30～40次/min，I∶E調(diào)整為1∶1，調(diào)節(jié)通氣壓力，使實(shí)際潮氣量維持在6～7 mL/kg。部分患兒不能維持SpO2>90%，使用呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP為2～4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。加用PEEP處理后仍未見好轉(zhuǎn)且SpO2持續(xù)下降者，立即停止手術(shù)操作，恢復(fù)雙肺通氣，待SpO2>90%后繼續(xù)手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察小潮氣量快頻率通氣前（Ta）、小潮氣量快頻率通氣10 min（T10）、小潮氣量快頻率通氣30 min（T30）、恢復(fù)正常雙肺通氣10 min后（Tz）心率（HR）、SpO2、平均動(dòng)脈壓（MAP）、RR、氣道峰壓（PPEAK）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）水平。記錄拔管后是否出現(xiàn)聲音嘶啞以及肺不張等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

手術(shù)時(shí)間為（107.0±53.7）min，氣胸壓力為（8.7±1.0）mmHg。拔管后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、肺不張等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中各時(shí)刻觀察指標(biāo)比較

T10、T30 HR、RR、PPEAK、PETCO2水平高于Ta，SpO2、MAP水平低于Ta（均P < 0.05）;T30 HR、PETCO2水平低于T10，SpO2、MAP、RR水平高于T10（均P < 0.05）;Tz HR、RR、PPEAK、PETCO2水平低于T10、T30，SpO2、MAP水平高于T10、T30（均P < 0.05）;Tz PPEAK、PETCO2水平高于Ta（均P < 0.05）。見表1。

3 討論

新生兒和嬰兒氧儲備能力差，同時(shí)喉腔相對狹窄，如果氣道操作時(shí)間過長，則會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺氧、喉頭水腫等情況[3-4]。單肺通氣面臨氣道操作時(shí)間延長，易使患兒出現(xiàn)低氧血癥[5]。胸腔鏡手術(shù)操作及體位改變可能會(huì)對支氣管樹造成牽拉和擠壓，在嬰兒中實(shí)施支氣管內(nèi)插管，術(shù)中更容易發(fā)生導(dǎo)管移位等不良事件，導(dǎo)致低氧血癥、高氣道壓損傷、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。故本研究采用經(jīng)主氣管內(nèi)插管，最大程度避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，也可快速恢復(fù)正常雙肺通氣，改善出現(xiàn)的不良反應(yīng)。此法亦可減少氣道內(nèi)黏膜損傷，利于術(shù)后氣管拔管。

單腔管主氣管內(nèi)插管雖然是雙肺通氣，在人工氣胸壓力下術(shù)側(cè)肺已有不同程度的萎陷，導(dǎo)致通氣血流比（V/Q）失調(diào)、肺內(nèi)分流增加等病理生理改變，是產(chǎn)生低氧血癥的主要原因[6]。缺氧造成肺血管收縮（HPV），減少該側(cè)肺血流，改善V/Q失調(diào)，從而緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)[7]，但此過程作用緩慢，一般在缺氧30 min～1 h后HPV才起效[8-9]。吸入純氧可使通氣側(cè)肺血管擴(kuò)張，進(jìn)一步改善V/Q失調(diào)。使用壓力控制通氣模式更有利于改善肺泡氧合，減少肺的氣壓性損傷[10]。本研究中所有患兒SpO2在T30時(shí)刻較T10時(shí)刻均升高，說明嬰兒在接受小潮氣量快頻率通氣時(shí)HPV是決定氧分壓的一個(gè)重要因素。人工氣胸建立后患兒的生理變化與張力性氣胸相似，并且隨著氣胸壓力的增加，影響回心血量，使心排量降低[11]。有研究顯示[12]，單腔管主氣管插管應(yīng)用于新生兒胸腔鏡手術(shù)中，在人工氣胸后各時(shí)刻均出現(xiàn)了HR增快，MAP下降的現(xiàn)象。本研究亦存在上述生理變化，在建立人工氣胸后患兒出現(xiàn)一定程度的HR增高，SpO2和MAP降低，持續(xù)一段時(shí)間后HR、SpO2、MAP的變化趨于穩(wěn)定，而人工氣胸解除后，患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常。

壓力控制通氣模式是單肺通氣時(shí)的理想選擇，PPEAK表現(xiàn)優(yōu)于容量控制通氣模式[13]。術(shù)中較高的通氣壓、過多的輸液、全肺切除和術(shù)前酗酒是造成急性肺損傷的4個(gè)獨(dú)立因素[14]。由于全麻藥物的舒張血管及負(fù)性肌力作用，術(shù)中會(huì)發(fā)生不同程度的有效循環(huán)血容量不足。傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式多給予大量補(bǔ)液，但隨著術(shù)后麻醉作用的消失、應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)和血管緊張性的恢復(fù)，會(huì)出現(xiàn)有效循環(huán)血容量過多，液體外滲，導(dǎo)致組織腫脹[15]。本研究應(yīng)用壓力控制通氣模式，使PPEAK維持在可接受范圍內(nèi)（<30 cmH2O），同時(shí)避免術(shù)中大量補(bǔ)液。

小潮氣量肺保護(hù)通氣策略可以更好地進(jìn)行氣體交換，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16]。有研究認(rèn)為肺保護(hù)性通氣策略不僅限于減少潮氣量，還包括PEEP的使用、限制平臺氣道壓力、增加I∶E比值等[17]。適當(dāng)?shù)腜EEP有助于肺泡開放，增加肺順應(yīng)性，防止肺不張的發(fā)生，有助于術(shù)后肺功能恢復(fù)[18]。但應(yīng)用PEEP時(shí)也要杜絕因壓力過大導(dǎo)致的負(fù)面作用，影響肺血流從萎陷側(cè)向通氣側(cè)分布。本研究中3例患兒在接受小潮氣量快頻率通氣后不能維持SpO2>90%，予以PEEP為2～4 cmH2O，持續(xù)擴(kuò)張肺泡，增加了呼氣肺泡容積，改善了V/Q和氣體交換，使SpO2逐漸上升。

允許性高碳酸血癥是以允許非生理的高二氧化碳分壓（PCO2）以及低潮氣量，對肺部進(jìn)行保護(hù)通氣，同時(shí)改善組織氧合[19]。CO2升高和pH值降低可使氧解離曲線右移，釋放更多的氧氣。而高碳酸血癥可使微血管擴(kuò)張，增加組織灌流量，改善組織氧合。有研究顯示[20]，該通氣策略用于嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)可以降低氣道壓力，改善肺順應(yīng)性，與傳統(tǒng)通氣策略比較，可提供更為滿意的組織氧合。本研究中患兒在接受小潮氣量快頻率通氣后PETCO2持續(xù)增高，此法通氣10 min的SpO2較正常雙肺通氣時(shí)下降，通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使SpO2逐漸上升，但保持了高PETCO2水平，且維持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，避免PETCO2過度升高使患兒內(nèi)環(huán)境處于嚴(yán)重失衡且不可控狀態(tài)。

不足之處在于本研究需要收集血?dú)夥治龅认嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)加以佐證PETCO2的準(zhǔn)確性和代表性，觀察患兒內(nèi)環(huán)境的變化。術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）可導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長甚至死亡。無論是胸外科手術(shù)操作還是術(shù)中機(jī)械通氣都增加了PPC的風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究同樣重視術(shù)后隨訪，通過發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥來反思麻醉管理過程中需要改進(jìn)的問題。

綜上所述，對于不能實(shí)現(xiàn)單肺通氣的嬰兒胸腔鏡手術(shù)，可采用單腔管主氣管內(nèi)插管，術(shù)中應(yīng)用小潮氣量快頻率壓力控制通氣模式，建立人工氣胸使患側(cè)肺萎陷，可以達(dá)到胸腔鏡手術(shù)要求，是一種可行的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 肖婷，屈雙權(quán).小兒單肺通氣技術(shù)新進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（6）：625-628.

[2]? 李廷坤，李長生，呂帥國，等.小潮氣量快頻率雙肺通氣輔以二氧化碳?xì)庑赜糜谛厍荤R食管癌根治術(shù)患者氣道管理的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，7（1）：96-99.

[3]? 張維智，史素麗，呂改華.允許性高碳酸血癥在胸腔鏡治療新生兒先天性食管閉鎖手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（2）：117-120.

[4]? 呂凱敏，馮繼峰，呂鋒.支氣管阻塞器單肺通氣在小兒胸腔鏡中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2019，24（9）：1626-1629.

[5]? McHoney M，Mackinlay G，Munro F，et al. Effect of patient weight and anesthetic technique on CO2 excretion during thoracoscopy in children assessed by end-tidal CO2 [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18（1）：147-151.

[6]? 朱詩利，張溪英，屈雙權(quán).新生兒胸腔鏡手術(shù)的麻醉管理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（6）：1232-1233.

[7]? Lumb AB，Slinger P. Hypoxic pulmonary vasoconstriction： physiology and anesthetic implications [J]. Anesthesiology，2015，122（4）：932-946.

[8]? Dunham-Snary KJ，Wu D，Sykes EA，et al. Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction：From Molecular Mechanisms to Medicine [J]. Chest，2017，151（1）：181-192.

[9]? 劉晶，廖信芳，李海洋，等.胸腔鏡輔助下嬰兒先天性肺囊腺瘤肺切除術(shù)的麻醉管理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：785-787.

[10]? Bernasconi F，Piccioni F. One-lung ventilation for thoracic surgery：current perspectives [J]. Tumori，2017，103（6）：495-503.

[11]? Amitani K，Yagihara M，Tagawa T，et al. Two cases of diaphragmatic surgery in children under artificial pneumothorax [J]. Masui，2012，61（1）：82-84.

[12]? 章征兵，萬彩云，郭晨，等.單腔氣管導(dǎo)管支氣管插管單肺通氣在新生兒胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2018，53（6）：626-628，643.

[13]? Zhu YQ，F(xiàn)ang F，Ling XM，et al. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for video-assisted thoracoscopic lobectomy [J]. J Thorac Dis，2017，9（5）：1303-1309.

[14]? Licker M，de Perrot M，Spiliopoulos A，et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer [J]. Anesth Analg，2003，97（6）：1558-1565.

[15]? 張銀文，潘亞男，毛曉博，等.快速康復(fù)外科指導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期處理的重建[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（8）：115-119.

[16]? 歐陽衛(wèi)東，胡華琨，許凱，等.小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在新生兒胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016， 17（5）：52-54.

[17]? El Tahan MR，Pasin L，Marczin N，et al. Impact of Low Tidal Volumes During One-Lung Ventilation. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2017，31（5）：1767-1773.

[18]? 劉晶，廖信芳，黃偉堅(jiān)，等.胸腔鏡輔助下嬰兒先天性肺囊腺瘤圍術(shù)期的呼吸管理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：249-251.

[19]? Fuchs H，Rossmann N，Schmid MB，et al. Permissive hypercapnia for severe acute respiratory distress syndrome in immunocompromised children：A single center experience [J]. PLoS One，2017，12（6）：e0179974.

[20]? 劉晶，蘇潤霞，黎昆偉，等.允許性高碳酸血癥通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].山東醫(yī)藥，2017， 57（31）：92-94.

[21]? Kiss T，Wittenstein J，Becker C，et al. Protective ventilation with high versus low positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery （PROTHOR）：study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2019，20（1）：213.

（收稿日期：2020-04-08）