周潔 ，呂小林 ，聶益軍 ，趙銳 ，萬臘根 ，咼陽

（1.江西省婦幼保健院檢驗科，江西 南昌 330006；2 南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006）

消化道潰瘍（peptic ulcer）是臨床上最為常見的消化系統(tǒng)疾病之一，好發(fā)于胃和十二指腸，但若是不及時治療可能會引起較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率和復發(fā)率均比較高[1]，既往臨床研究[2]表明其主要的致病因子是胃酸分泌過多和幽門螺桿菌的感染等兩個方面。 而相關指南指出奧美拉唑是針對消化道潰瘍應用最廣泛也最為安全的第一代質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs），它可顯著地抑制胃酸分泌和加速幽門螺桿菌的清除[3]，但在臨床實踐中我們往往發(fā)現(xiàn)，并非所有患者都能從奧美拉唑中受益，不同患者對奧美拉唑的反應性差異也較大，而越來越多研究[4]顯示基因多態(tài)性可能是導致此現(xiàn)象的一個重要因素。

隨著遺傳藥理學的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)細胞色素 P4502C19（cytochrome P450，family2，subfamily C，polypetide19，CYP2C19）作為細胞色素 P450 藥物代謝酶家族中的主要藥物代謝酶，其參與代謝并明顯影響的臨床應用藥物多達幾十種，其中主要包括抗癲癇藥、抗抑郁藥、抗真菌及PPI 等[5]。 國內(nèi)外研究指出奧美拉唑高度依賴肝臟細胞色素 P450 酶系進行代謝，而 CYP2C19 基因又具有明顯的種族和地域的多態(tài)性分布[6]。 因此，本研究旨在分析南昌地區(qū)消化道潰瘍患者CYP2C19 基因型分布情況，以指導臨床更合理地應用奧美拉唑， 為實現(xiàn)個性化用藥奠定遺傳學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集 2018 年 1 月-2018 年 10 月因消化道潰瘍就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院的患者218 例，男 147 例，中位年齡 48 歲，女 71 例，中位年齡51 歲。清晨抽取就診患者空腹靜脈血2-3ml，EDTA 抗凝，當天提取DNA。 本實驗已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 DNA 全自動基因提取儀采購于蘇州天隆生物科技有限公司， 熒光定量PCR 儀為ABI7500，采購于美國 ABI，CYP2C19 基因檢測試劑盒購自蘇州曠遠生物分子技術有限公司。

1.3 方法

1.3.1 DNA 提取 利用蘇州天隆生物科技有限公司全自動基因提取儀進行提取所用標本DNA，具體步驟見其說明書，并且于基因檢測前通過定量分析儀檢測DNA 濃度和純度，判斷合格后，用于后續(xù)Real-time PCR。 若在24h 內(nèi)檢測，將已提取的DNA 于2～8℃保存，否則置于-20℃以下保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 熒光PCR 法檢測CYP2C19 基因型 嚴格按照CYP2C19 基因檢測試劑盒說明書進行操作。 反應條件: 去污染37℃2min; 預變性95℃3min;95℃30s，56℃30s，65℃45s，10 個循環(huán);95℃30s，56℃30s，設置Fam 及Rox 雙通道采集熒光信號，65℃45s，30 個循環(huán);冷卻 25℃1min。 程序結束，觀察擴增曲線，分析Ct 值數(shù)據(jù)，進行基因型結果判讀。

1.3.3 CYP2C19 基因型檢測 本實驗中檢測的基因型有 CYP2C19*1/*1、CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3 等 6 種基因型。 結果判讀：CYP2C19*1/*1 為快代謝型；CYP2C19*1/*2 和 CYP2C19*1/*3 為中代謝型；CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3 和 CYP2C19*3/*3 為慢代謝型。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CYP2C19 基因型的分布 將熒光PCR 結果進行CYP2C19 基因型分析， 結果顯示218 例患者中CYP2C19 基因型由多到少分布為 *1/*1、*1/*2、*2/*2、*1/*3、*2/*3、*3/*3， 所占比例分別為 45.0%、39.9%、6.9%、4.6%、3.2%、0.5%。其在不同性別所占比例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.250，P=0.814），見表1。

2.2 CYP2C19 等位基因的頻率分布 本研究218例患者中，CYP2C19*1、*2、*3 的基因頻率分別為67.2%、28.4%、4.4%，其在不同性別中的比例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.256，P=0.534），見表2。

表2 CYP2C19 等位基因的頻率分布[n（%）]

2.3 奧美拉唑不同代謝型在不同性別中的分布本研究218 例患者中，根據(jù)熒光PCR 結果進行CY P2C19 基因型判讀，其奧美拉唑代謝型主要以快代謝型（45.0%）為主，中代謝型和慢代謝型分別為44.5%和10.6%，其在不同性別中的比例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.368，P=0.832），見表3。

表3 奧美拉唑代謝型在不同性別中的分布[n（%）]

2.4 不同年齡段奧美拉唑代謝型于不同性別中的分布 臨床資料顯示消化道潰瘍以十二指腸潰瘍多見，其發(fā)病特點是以青壯年為主，且男多于女，同時，老年患者所占比例亦逐年有所增加。 為明確代謝型與病人性別年齡的關系，將218 例患者分為6個年齡段，各年齡段各代謝型分別在男性和女性中所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同年齡段奧美拉唑代謝型在不同性別中的分布[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，我國消化道潰瘍老年化患者基數(shù)也不斷增加，奧美拉唑作為最早應用于消化道潰瘍的PPIs， 在抑酸殺菌等方面效果顯著，但是早有臨床研究[7]發(fā)現(xiàn)奧美拉唑在治療消化道潰瘍的療效上存在著顯著的個體差異，以往認為這可能與藥物間相互作用或患者依從性差等有關系，隨著遺傳藥理學的不斷深入研究，人們發(fā)現(xiàn)[8]奧美拉唑主要在肝臟CYP2C19 基因的G-A 出現(xiàn)突變時，將促使下游提前生成終止密碼子，合成不完整的蛋白質(zhì)最終導致其失去了原有的催化活性，酶活性的喪失是導致CYP2C19 呈現(xiàn)基因多態(tài)性的主要原因， 而研究表明 CYP2C19 主要有 CYP2 C19*1、CYP2C19*2 和 CYP2C19*3 等三種中國人最常見的等位基因組成，CYP2C19 作為一種由遺傳因素決定的酶，其基因多態(tài)性將直接影響酶的活性從而導致明顯地個體差異。 因此在實際臨床應用中， 可通過患者CYP2C19 基因代謝型適當調(diào)整奧美拉唑劑量，以真正做到個體化醫(yī)療。

隨著奧巴馬精準醫(yī)療計劃的提出，人們越來越重視遺傳基因的檢測，相關報道[9]指出CYP2C19 存在著廣泛的地域、種族差異，探討不同地區(qū)不同種族的CYP2C19 基因多態(tài)性的分布特征將有助于指導臨床用藥。 本研究的主要人群為南昌大學第一附屬醫(yī)院的消化道潰瘍患者，共計218 例患者，男147 例，19～94 歲，中位年齡 48 歲，女 71 例，20～85歲， 中位年齡 51 歲， 本研究采用 “等位基因特異PCR”技術結合熒光探針的方法對218 例江西地區(qū)心腦血管患者進行CYP2C19 基因多態(tài)性檢測，結果 顯 示 CYP2C19*1、*2、*3 的 基 因 頻 率 分 別 為67.2%、28.4%、4.4%，其 CYP2C19*1 型的攜帶率最高；而 CYP2C19*1/*1、CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3基因型的頻率分別為45.0%、39.9%、4.6%、6.9%、3.2%、0.5%，CYP2C19*1/*1 型占南昌地區(qū)的主導；其快代謝型、中間代謝型、慢代謝型的頻率分別為45.0%、44.5%、10.6%；以快代謝型為主，與張愛玲等[10]報道并不一致，可能存在地域差異，同時我們觀察到有10.6%的患者為慢代謝型，據(jù)Baldwin RM報道[11]表明中代謝型尤其是慢代謝型對常規(guī)劑量的質(zhì)子泵抑制劑具有更加優(yōu)異的抑酸效果，因此我們認為這10.6%的患者可能PPIs 治療效果更好；不同性別之間CYP2C19 基因型及代謝型差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各年齡段各代謝型差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）這與華仙麗[12]，李潔[13]等相關文獻報道一致， 盡管不同性別甚至不同年齡與代謝型并無統(tǒng)計學意義，但是不能忽略不同性別可能出現(xiàn)各自不同的不良反應，臨床醫(yī)生需謹慎區(qū)別對待， 同時年齡雖不影響CYP2C19 的基因多態(tài)性遺傳，但是考慮到老年化患者身體機能的退化以及胃腸道負擔的加重，臨床給藥前應充分考慮劑量的合理性。

消化道潰瘍作為消化系統(tǒng)常見疾病之一，為了更好的治療和防范，奧美拉唑用藥前的CYP2C19基因分型檢測勢在必行，據(jù)第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[14]指出優(yōu)先選取受CYP2C19 影響較小的PPI，可提高幽門螺桿菌的根除概率;同時，抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識[15]指出一些PPI 對氯吡格雷代謝酶CYP2C19具競爭性抑制作用，尤其是伴有心腦血管疾病的老年人，應避免與奧美拉唑聯(lián)用。 而本研究結果顯示CYP2C19*1/*1 型占南昌地區(qū)的主導基因型， 其代謝型以快代謝為主，為提高治療效果，應適當增加劑量，或換其他受CYP2C19 影響較小的PPI，臨床醫(yī)生在實際應用中應考慮多方因素，從而為患者制定個體化醫(yī)療方案，提高療效的同時并能夠更大程度的降低不良事件的發(fā)生。