鐘宏文 ，鄭玉紅 ，溫曉靜 ，林青 ，劉讓萬(wàn)

（1.贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院；2.贛州市贛縣區(qū)婦幼保健院，江西 贛州341100）

兒童因機(jī)體免疫功能低下，營(yíng)養(yǎng)不良等因素易患各種呼吸道疾病，急性上呼吸道感染是兒科臨床上常見(jiàn)病之一。 若不及時(shí)診斷治療或病情遷延不愈，炎癥可累及其他臟器并發(fā)生相應(yīng)癥狀，加重全身癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為兒童肺炎或支氣管炎。 少數(shù)體弱兒童若并發(fā)細(xì)菌感染，可引起敗血癥、腦膜炎及腎炎等全身及其他部位的并發(fā)癥。 引起急性上呼吸道感染以細(xì)菌和病毒最常見(jiàn)，細(xì)菌性感染疾病和病毒性感染疾病都將嚴(yán)重威脅兒童健康，可見(jiàn)早期診斷和及時(shí)治療急性上呼吸道感染疾病對(duì)其預(yù)后尤為重要。 臨床上，患兒常伴有發(fā)熱、起病急，易反復(fù)發(fā)病，通過(guò)病毒分離、細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)等檢測(cè)方法對(duì)診斷病情及判斷預(yù)后存有一定缺陷。長(zhǎng)期以來(lái)，在聯(lián)合檢測(cè)血WBC 和CRP 等炎性指標(biāo)已被臨床廣泛應(yīng)用， 但同時(shí)結(jié)合血清SAA 測(cè)試早期兒童急性上呼吸道感染疾病報(bào)道較少。 本研究對(duì)60 例急性上呼吸道感染疾病兒童SAA、全程-CRP、WBC 等指標(biāo)檢測(cè)并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討血清SAA、全程-CRP、WBC 指標(biāo)檢測(cè)水平在兒童急性上呼吸道感染疾病的臨床診斷價(jià)值，為臨床對(duì)兒童急性上呼吸道感染疾病的早期診斷治療、病情觀察及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2018 年 1 月至 2018 年12 月我院兒科住院患者中首次確診為急性上呼吸道感染兒童60 例 (病毒感染44 例、 細(xì)菌感染10例、混合肺炎支原體感染6 例)為實(shí)驗(yàn)組：其中男性43 例，女性 17 例，年齡 1 歲～10 歲，平均年齡 3.1歲；同期檢測(cè)健康兒童62 例作對(duì)照組：其中男35例，女 27 例，年齡 1～10 歲，年齡 3.7 歲。 兩組間年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王衛(wèi)平主編 《兒科學(xué)》第9 版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診:患兒均以出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕、干咳、咽部不適等臨床癥狀和體征、影像學(xué)資料以及敏感抗菌藥物治療的有效性，結(jié)合病史、血常規(guī)、病原學(xué)和血清學(xué)檢查為診斷依據(jù)[1]。

1.2 檢測(cè)方法 所有患兒在住院當(dāng)日治療前， 用裝有EDTA-K2 Ep 管采集末梢血100ul，充分混勻后，用國(guó)產(chǎn)邁瑞B(yǎng)C-5390 全自動(dòng)血球分析儀檢測(cè)全程-CRP 及CBC 項(xiàng)目； 用真空干燥管取靜脈血2ml，離心處理后， 采用美國(guó)進(jìn)口奧林巴斯AU580 全自動(dòng)生化分析儀，由寧波美康公司提供SAA 試劑（膠乳增強(qiáng)免疫比濁法）進(jìn)行血清SAA 測(cè)定。所有試劑均為廠家配套試劑，嚴(yán)格按照SOP 文件操作，儀器運(yùn)行正常，室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s 表示，t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并用軟件進(jìn)行ROC 曲線分析評(píng)價(jià)SAA、全程-CRP、WBC 指標(biāo)對(duì)兒童上呼吸道感染疾病診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 二組 SAA、全程-CRP、WBC 指標(biāo)改變比較 急性上呼吸道感染患兒組SAA、全程-CRP 顯著升高，有明顯的差異；WBC、N%略升高，L%略減低， 有差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 SAA、全程-CRP、WBC 指標(biāo)對(duì)兒童上呼吸道感染疾病診斷的ROC 曲線分析 分析SAA、 全程-CRP、WBC 指標(biāo)對(duì)兒童上呼吸道感染疾病的診斷價(jià)值，SAA 的曲線下面積(AUC)為0.991，具有較高診斷價(jià)值；全程-CRP 的曲線下面積(AUC)為0.772，具有中等診斷價(jià)值；WBC、N%、L%的曲線下面積(AUC) 分別為 0.578，0.397，0.613 診斷價(jià)值相對(duì)較低。 見(jiàn)圖1。

3 討論

急性上呼吸道感染疾病是臨床上兒童最常見(jiàn)、多發(fā)的疾病，并呈上升趨勢(shì)。年齡越小的患兒病情越嚴(yán)重，同時(shí)急性上呼吸道感染后免疫功能大為降低，易被其他細(xì)菌感染，急性上呼吸道感染已嚴(yán)重威脅著兒童健康。 有報(bào)道認(rèn)為該類疾病90%以上由病毒感染引起，另10%為鏈球菌、流感嗜血桿菌、 葡萄球菌等細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染或混合支原體或衣原體感染引起[2]。由于病毒感染時(shí)WBC計(jì)數(shù)和分類指標(biāo)變化不明顯，CRP 水平不升高或升高不明顯，早期的病毒IgM 抗體含量也比較低，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果需較長(zhǎng)時(shí)間，急性上呼吸道感染早期診斷帶來(lái)困難。

表1

圖1

SAA 是組織淀粉樣蛋白A 的前體物質(zhì)， 是一種肝細(xì)胞分泌的正反應(yīng)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。 正常人以痕量存在血液中，當(dāng)機(jī)體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激，3～6h 內(nèi)上升約1000 倍，隨著感染加重而遞增，且半衰期短50min，病情一旦被控制而迅速下降。 在感染性疾病，特別是兒童病毒感染早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，可以作為一個(gè)靈敏的指標(biāo)應(yīng)用于臨床[3]。在輕微感染，微弱的炎癥刺激下SAA 比CRP 積聚更明顯，SAA 血漿濃度上升更快，與病毒感染的相關(guān)性更高[4]。 在皰疹性口炎、輪狀病毒、EB 病毒、手足口病等特殊病毒感染、風(fēng)濕性疾病顯著上升。有研究表明，在感染性疾病、心血管疾病、移植排斥反應(yīng)、腫瘤等急性時(shí)相反應(yīng)性疾病中均可檢測(cè)到SAA 升高。 SAA 檢測(cè)既可輔助診斷細(xì)菌病毒感染，又可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情、觀察療效、有效指導(dǎo)臨床用藥。

CRP 是炎性反應(yīng)和組織損傷破壞的敏感標(biāo)志物，可通過(guò)減少一氧化碳生成，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能[5]。 是由腫瘤壞死因子調(diào)節(jié)和白細(xì)胞介素-6 刺激，在肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。 CRP 主要用于感冒發(fā)燒是病毒感染還是細(xì)菌感染的鑒別指標(biāo)，病毒感染時(shí)CRP 一般不增高，但在自身免疫性疾病時(shí)會(huì)增高。兒童血中CRP 水平非常低，其產(chǎn)生的CRP 量可能極少，水平通常很低，用常規(guī)的CRP的檢測(cè)反映不出微小的變化，容易導(dǎo)致誤診[6]，而國(guó)產(chǎn)邁瑞B(yǎng)C-5390 全自動(dòng)血液分析儀自帶全程-CRP 檢測(cè)可解決這一難題。 全程C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)，即為一次性檢測(cè)常規(guī)CRP 和hs-CRP 的方法。 該方法便捷，檢測(cè)線性寬，可滿足對(duì)新生兒、兒童等特殊人群的感染性疾病的鑒別診斷、療效監(jiān)測(cè)、合理使用抗生素等臨床需求[7]。臨床研究證實(shí)，CRP 在機(jī)體內(nèi)的變化遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于WBC 的改變，CRP 可作為疾病急性期的一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，不受性別、年齡、血型、體溫、 貧血等因素的影響， 全程-CRP 不受抗炎藥物、皮質(zhì)激素的直接影響，因而它優(yōu)于其他急性期反應(yīng)物質(zhì)。 當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，CRP 在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速增高，感染控制后又迅速減低至正常水平，同時(shí)也參與了炎癥反應(yīng)的全過(guò)程。 因此，CRP 被公認(rèn)為有價(jià)值的炎癥診斷指標(biāo)之一[8]。

WBC 一直是臨床醫(yī)生作為初步鑒別判斷是否為感染性疾病的最為原始和最為基本的輔助診斷指標(biāo)之一[9]。但有報(bào)道指出，臨床上常用WBC 計(jì)數(shù)及分類、血沉、乳酸等傳統(tǒng)指標(biāo)判斷感染嚴(yán)重程度易受各種因素的影響，如生理因素影響時(shí)WBC 可達(dá)30%～50%的波動(dòng)， 由于兒童的機(jī)體免疫力普遍較低，應(yīng)激機(jī)制不完善等，使其在面對(duì)感染時(shí)往往不具備較好的反應(yīng)能力。 即使嚴(yán)重的細(xì)菌感染W(wǎng)BC 升高也不明顯，WBC 指標(biāo)的升高水平不一定能準(zhǔn)確反映病情的嚴(yán)重程度[10]。同時(shí)在臨床中還發(fā)現(xiàn)，小兒血常規(guī)中WBC 的正常范圍比較寬，對(duì)于那些本身WBC 基數(shù)就很低的患兒來(lái)說(shuō)，只要WBC 升高的幅度不大， 一般都不會(huì)超出正常范圍值的上限，并且白細(xì)胞值極易受到如情緒、運(yùn)動(dòng)及溫度等外界因素的影響[11]。因此，WBC 特異性不高，僅憑血常規(guī)一項(xiàng)檢驗(yàn)很難確定患兒是否感染，是屬于細(xì)菌感染還是病毒感染，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。

兒童急性上呼吸道感染疾病發(fā)病率較高，一般情況下病情比較重，在臨床診斷中，常將WBC 計(jì)數(shù)以及分類作為初步確定細(xì)菌感染與病毒感染的判定標(biāo)準(zhǔn)之一， 但是一種測(cè)量值很難斷定疾病原因，容易受到其他外界因素的感染[12]。 CRP 和SAA均是與炎癥感染密切相關(guān)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌和病毒感染的早期SAA 均可升高，CRP 在病毒感染時(shí)一般不增高或略微增高， 而SAA 在病毒感染時(shí)顯著升高， 在早期感染中較CRP 更為靈敏，升高更早，恢復(fù)時(shí)下降更快，幅度更大。 有學(xué)者認(rèn)為，SAA 在急性上呼吸道感染診斷效果優(yōu)于CRP，能夠更好鑒別急性上呼吸道感染，同時(shí)檢測(cè)SAA、CRP 可對(duì)早期細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的數(shù)據(jù)[13]。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAA 的濃度可以指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用，SAA 迅速下降至正常是病情好轉(zhuǎn)和治療有效的標(biāo)志。 本研究發(fā)現(xiàn)，急性上呼吸道感染患兒組 SAA、 全程-CRP 顯著升高；WBC、N%略升高，L%略減低；兩者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值＜0.05）。 SAA、全程-CRP、WBC 指標(biāo)對(duì)兒童上呼吸道感染疾病的診斷ROC 曲線分析，SAA 具有較高的診斷價(jià)值，全程-CRP 具有中等的診斷價(jià)值，WBC 及N%、L%的指標(biāo)的診斷價(jià)值相對(duì)較低。 本研究結(jié)果表明SAA 在一些微弱的炎癥刺激如病毒感染時(shí)反應(yīng)比CRP、WBC 更靈敏，與韓慧報(bào)道一致[14]。 盡管SAA 在兒童急性上呼吸道感染疾病的診斷中是較CRP、WBC 更敏感的一個(gè)炎性標(biāo)志物，若臨床單憑SAA 或CRP 或WBC 一項(xiàng)標(biāo)志物， 必大大限制了輔助診斷作用。 因此，SAA 聯(lián)合CRP、WBC 檢測(cè)比單獨(dú)測(cè)更有獨(dú)特的意義， 有利于兒童急性上呼吸道感染疾病的早期診斷； 有助于確定是否使用抗生素，有效改善抗生素的濫用、預(yù)防耐藥細(xì)菌形成[15]。

綜上所述，雖然目前國(guó)內(nèi)臨床中對(duì)于兒童CRP與血常規(guī)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)尚缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在很多醫(yī)院CRP 與血常規(guī)同時(shí)檢測(cè)已作為常規(guī)實(shí)驗(yàn)輔助診斷指標(biāo)， 但對(duì)病毒感染診斷更有價(jià)值的SAA 仍未廣泛開(kāi)展， 對(duì)SAA 在兒童感染性疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值更缺乏一致的認(rèn)識(shí)。 SAA、全程-CRP、WBC 聯(lián)合檢測(cè)能有效鑒別病毒和細(xì)菌感染，減少不必要抗生素的應(yīng)用，對(duì)兒童急性上呼吸道感染疾病早期診斷治療，病情觀察及預(yù)后判斷有重要的臨床意義。