淳林 翟飛 付志平 何嘉賓 蘇新良

【摘 要】目的：探討甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷治療特點(diǎn)。方法：回顧性分析45例甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎且行手術(shù)治療的臨床病理資料。結(jié)果：男性患者2例，女性患者43例，平均年齡40.9歲。單發(fā)病灶患者33例，多發(fā)病灶患者12例。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體升高患者28例，甲狀腺球蛋白抗體升高患者30例。32例患者（71.1%）行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，陽(yáng)性率為81.2%。33例患者（73.3%）出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21例患者（51.2%）出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎好發(fā)于女性，有多灶性特點(diǎn)，可伴有血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體濃度的升高，超聲和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是診斷的最佳選擇，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)積極手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;手術(shù)治療

Abstract：Objective： To discuss the diagnosis and treatment for papillary thyroid cancer accompaniedwithchronic lymphocytic thyroiditis. Methods： Retrospective analysis of clinical and Pathological data of 45 cases of papillary thyroid cancer accompaniedwithchronic lymphocytic thyroiditiswho underwent surgical procedure. Results： Overall， 2 cases were male， 43 cases were female， the average age was 40.9 years. 33 cases were single， 12 cases were multifocal. The elevated TPO levels were found in 28 cases， and TGA increased in 30 cases. There were 32 cases performed fine needle aspiration cytology before operation， accounted for 71.1% of all patients， the positive rate was 81.2%; 33 cases（73.3%）had central lymph node metastasis， 21 cases（51.2%）had laterallymph node metastasis. Conclusions： papillary thyroid cancer accompanied withchronic lymphocytic thyroiditis is more common in women， has multifocal characteristics， may be accompanied by elevated TGA and TPO levels. Ultrasound and fine needle aspiration cytology are the best choices for diagnosis， The lymph node metastasis rate is high， Should be actively treated with surgery.

Key words：papillary thyroid carcinoma;Chronic lymphocytic thyroiditis;lymph node metastases;Surgical procedure

【中圖分類號(hào)】R581.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--01

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的病理類型，可占總體的 90% 以上。近年來(lái)，PTC 的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[1]。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）又稱橋本氏甲狀腺炎，是常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺炎性疾病，也是引起甲狀腺功能減退的原因之一。臨床上，CLT通常表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，少數(shù)出現(xiàn)局部壓迫癥狀。近年來(lái)，隨著高分辨率超聲技術(shù)的普及，PTC合并CLT的發(fā)病率逐漸增高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%～58.0%[2-3]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為13.3%～29.4%[4-5]?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚?5例PTC合并CLT患者的臨床病理資料，探討其診療特點(diǎn)，以期為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院甲乳外科2012年10月至2017年12月期間收治并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為PTC合并CLT的45例患者為研究對(duì)象，其中，男性2例，女性43例;年齡（40.9±12.5） 歲，回顧性分析患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行甲狀腺癌手術(shù);②病理證實(shí)為PTC合并CLT;③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型甲狀腺癌或轉(zhuǎn)移癌;②其他甲狀腺炎癥。

1.2 手術(shù)治療

所有患者依據(jù)結(jié)合術(shù)前超聲檢查、細(xì)針穿刺結(jié)果以及術(shù)中冰凍情況（腫瘤類型、腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）等確定手術(shù)方式。4例患者行患側(cè)腺葉切除+患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例患者行雙側(cè)腺葉切除+患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，38例患者行雙側(cè)腺葉切除+患側(cè)（Ⅱ～Ⅳ區(qū)+Ⅵ區(qū)） 淋巴結(jié)清掃。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察頸部引流量以及有無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、口周四肢麻木、抽搐、呼吸困難等癥狀。依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果選擇口服左甲狀腺素片或行131I 治療，術(shù)后定期隨訪復(fù)查甲狀腺超聲、甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺球蛋白等檢查。

2結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者術(shù)前均行超聲檢查，并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、位置、邊界、形態(tài)、鈣化、血流、回聲以及局部淋巴結(jié)情況，超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)21例，多發(fā)結(jié)節(jié)24例，其中20例位于雙側(cè)。常規(guī)檢查T3 （ 三碘甲狀腺原氨酸） 、T4（ 甲狀腺素） 、FT3 （ 血清游離三碘甲狀腺原氨酸） 、FT4（ 血清游離甲狀腺素） 、TSH（ 促甲狀腺激素） 、甲 狀 腺 球 蛋 白 （ TG ） 、甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體（ TGA） 、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（ TPOAb） 。 其中，28例T3、T4、TSH正常，4例T3、T4 正常、TSH升高，T3 和 /或T4 增高、TSH正常2例，T3 和 /或T4 增高、TSH降低2例，T3 和 /或T4降低，TSH 正常6例，T3 和 /或T4降低，TSH 升高3例。TPO 升高28例， TG 升高3例，TGA 升高30例。32例行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 （ fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC） 評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)行FNAC檢查患者中，確診為PTC或者PTMC 26例，僅發(fā)現(xiàn)濾泡上皮細(xì)胞6例。

2.2 病理檢查結(jié)果

術(shù)后病理檢查由我院高年資病理科醫(yī)師診斷，原發(fā)腫瘤直徑4-47mm，平均（14.1±8.5） mm。其中甲狀腺乳頭狀癌27例，甲狀腺微小乳頭狀癌18例，單側(cè)單發(fā)病灶33例，單側(cè)多發(fā)病灶2例，雙側(cè)單發(fā)病灶9例，一側(cè)單發(fā)一側(cè)多發(fā)病灶1例，有包膜浸潤(rùn)12例 ，直接侵犯周圍組織（如氣管，帶狀肌，頸內(nèi)靜脈，胸鎖乳突肌，喉返神經(jīng)等周圍組織）3例。

本組所有患者均行Ⅵ區(qū)清掃，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移33例，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移12例;41例患者行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移21例，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移20例。

2.3 并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血鈣及甲狀旁腺激素情況，4例稍有聲音嘶啞，5例出現(xiàn)口周及手足麻木，給予患者相應(yīng)治療，癥狀均于2個(gè)月左右消失，其余患者均恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后均行甲狀腺激素抑制治療后，術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間12～72個(gè)月，失訪患者5例，隨訪率為88.8%。期間2例患者頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其余無(wú)瘤生存至今。38例患者術(shù)后行131I 治療。

3討論

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）首次Hararu Hashimoto于1912年提出[6]，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是一種以甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成為主要特征的自身免疫炎癥性疾病。其典型特征表現(xiàn)為甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)、甲狀腺濾泡破壞、纖維化，甲狀腺功能減退，以及甲狀腺特異性抗原的自身抗體增高（包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）[7]。本研究發(fā)現(xiàn)PTC合并CLT患者多見(jiàn)于女性，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]，有研究者認(rèn)為這可能與女性對(duì)于自身免疫性疾病的易感性明顯高于男性，對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫都存在較高的應(yīng)答性有關(guān)[9]。

近年來(lái)，PTC、CLT以及PTC合并CLT發(fā)病率均呈明顯上升趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道，約有10%～58%的PTC患者合并有CLT，提示二者之間可能存在一定的關(guān)系。而伴有甲狀腺功能減退的CLT患者中，甲狀腺結(jié)節(jié)癌變率更高[2]。Konturek等[10]的報(bào)道中以450 例橋本氏甲狀腺炎患者為研究對(duì)象，長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中有106例發(fā)生PTC，發(fā)生率為23.5%。

本研究中有12例（26.6%）多灶癌患者，對(duì) CLT 是否影響 PTC 多灶癌的發(fā)生或二者是否存在某種聯(lián)系，仍存爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，CLT 可能會(huì)促進(jìn) PTC 多灶癌的發(fā)生，其機(jī)制可能由于 CLT 引起甲狀腺功能減退，負(fù)反饋引起 TSH 分泌增加，刺激濾泡上皮細(xì)胞增生，長(zhǎng)期刺激性增生引起細(xì)胞 BRAF 基因突變，導(dǎo)致上皮細(xì)胞癌變，而癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴管后，引起淋巴管擴(kuò)張或者誘發(fā)淋巴管生成，加速癌細(xì)胞在淋巴管道的轉(zhuǎn)移，本研究中，所有患者均行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者33例，轉(zhuǎn)移率為73.3%;41例患者行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21例，轉(zhuǎn)移率為51.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相符。本組患者中12例（26.7%）為多灶癌患者，其中，11例出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為91.6%，7例出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為58.3%。

對(duì)于PTC 合并 CLT 的患者首選治療方式為手術(shù)治療，CLT的長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起甲狀腺周圍組織的粘連可以使手術(shù)難度加大。因此，學(xué)術(shù)界對(duì)其具體手術(shù)切除范圍尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。包括2015年新版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南在內(nèi)的多個(gè)指南均推薦低危組甲狀腺癌手術(shù)方式為腺葉切除術(shù)[11]。本研究認(rèn)為，與單純的 PTC 相比，PTC 合并CLT往往具有多灶性，同時(shí)有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，建議積極手術(shù)治療。術(shù)中常規(guī)行患側(cè)腺葉切除，同時(shí)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，通過(guò)術(shù)前甲狀腺彩超、術(shù)中腫瘤情況以及術(shù)中冰凍結(jié)果來(lái)判斷是否行對(duì)側(cè)腺葉切除以及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，臨床檢查如果提示對(duì)側(cè)Ⅵ區(qū)存在異常淋巴結(jié)，可考慮行雙側(cè)中央?yún)^(qū)區(qū)淋巴結(jié)清掃。橋本氏病的甲狀腺腺體通常體積增大，質(zhì)地較脆、偏硬，容易出血，同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織界限不清，往往手術(shù)難度較大，為了避免喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后甲狀旁腺功能障礙，術(shù)中采用精細(xì)化被膜解剖方法，常規(guī)使用納米碳注射液。

綜上所述，PTC 合并 CLT 好發(fā)于女性，有多灶性特點(diǎn)，可伴有血清TG-Ab 及 TPO-Ab 濃度的升高，超聲和 FNAC 是診斷的最佳選擇，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)方式應(yīng)堅(jiān)持根治性、個(gè)體化原則。但本研究尚有不足之處，這些仍需要開(kāi)展多中心、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的大型前瞻性隊(duì)列研究來(lái)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

王志軍，李玉龍，彭德峰， 等.甲狀腺微小癌262例臨床分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（11）：1557-1562.