周艷芬，鄔平，李欣，劉賢文

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430056

膽道閉鎖和肝內(nèi)膽汁淤積癥是嬰兒期常見的肝膽系統(tǒng)疾病，是引起新生兒肝內(nèi)膽汁淤積和持續(xù)性梗阻性黃疸的主要病因[1]。膽道閉鎖病情嚴(yán)重，治療不及時(shí)可進(jìn)展為膽汁性肝硬化甚至肝衰竭，早期手術(shù)至關(guān)重要，且治療時(shí)間越早預(yù)后效果越佳[2]。但是，兩種疾病具有相似的臨床癥狀和體征如肝脾腫大、黃疸、糞便呈白陶土樣改變、尿液顏色深，膽紅素顯著升高、肝功能障礙等，臨床極易誤診和漏診，從而延誤治療最佳時(shí)機(jī)[3]。目前臨床主要通過腹腔鏡術(shù)中膽管造影或者剖腹探查等手段確診膽道閉鎖，但是該方法對(duì)患兒具有較大創(chuàng)傷，且患兒家屬很難接受。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)是主要分布在肝臟細(xì)胞膜及線粒體的轉(zhuǎn)移酶，在γ-谷氨?；D(zhuǎn)移過程中發(fā)揮催化作用，參與了膽汁淤積性黃疸的發(fā)病[4,5]。直接膽紅素(DB)是在肝臟內(nèi)合成的可反映肝臟疾病的指標(biāo)，其表達(dá)水平升高與黃疸、肝炎、肝硬化等肝臟疾病密切相關(guān)[6,7]。近年來，有研究將GGT、DB與性別、體質(zhì)量、肝功能指標(biāo)等相結(jié)合建立評(píng)估模型輔助臨床診斷膽道閉鎖[8]，但單獨(dú)檢測(cè)GGT、DB對(duì)膽道閉鎖的診斷價(jià)值鮮見研究報(bào)道。本研究通過檢測(cè)血清GGT和DB水平，旨在探討其對(duì)膽道閉鎖及膽汁淤積癥患兒的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2017年1月—2019年12月我院小兒外科收治的80例膽道閉鎖患兒(膽道閉鎖組)和80例膽汁淤積癥患兒(膽汁淤積癥組)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合美國兒科學(xué)會(huì)關(guān)于膽汁淤積的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，即血清總膽紅素(TB)<50 mg/L且DB>10 mg/L，或TB>50 mg/L且DB/TB>20%；②膽道閉鎖[10]：新生兒期或者嬰兒期黃疸持續(xù)存在；糞便顏色呈白色或淺黃色，持續(xù)時(shí)間超過15 d；肝脾腫大或者質(zhì)地異常；血清TB升高，尤其DB升高明顯；血清總膽汁酸(TBA)升高；膽道造影結(jié)果證實(shí)為膽道閉鎖；③膽汁淤積癥[10]：新生兒期或者嬰兒期黃疸經(jīng)治療后消退；糞便顏色呈黃色；肝脾腫大或者質(zhì)地異常；血清TB升高，尤其DB升高明顯；血清TBA升高；臨床確診為膽汁淤積癥；④臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)完整者；⑤首次確診，未采用其他治療方案治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能不全；②肝、腎功能障礙；③先天性出生缺陷；④肝外梗阻性疾??；⑤先天性膽總管囊腫；⑥急慢性感染性疾病；⑦患兒合并其他可能影響本研究結(jié)果的疾病。其中膽道閉鎖組男53例、女27例，月齡0.5～3(1.22±0.36)個(gè)月；體質(zhì)量5～8(6.64±1.08)kg；發(fā)病年齡12～30(22.18±5.79)d。膽汁淤積癥組男44例、女36例，月齡0.3～3(1.18±0.39)個(gè)月；體質(zhì)量4～9(6.29±1.15)kg；發(fā)病年齡11～37(20.79±6.35)d。于同期隨機(jī)選取50例性別、月齡與膽道閉鎖、膽汁淤積癥患兒相近且做兒童保健的健康嬰幼兒為對(duì)照組，其中男29例、女21例，月齡0.3～3(1.27±0.34)個(gè)月。各組研究對(duì)象性別構(gòu)成比、月齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人均知情同意，并在知情同意書上簽字。

1.2 血清GGT、DB水平檢測(cè) 采集各組入院時(shí)外周靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，4 ℃下3 000 r/min離心10 min(離心半徑12 cm)，分離上清，置于-80 ℃保存，留待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清GGT、DB，檢測(cè)儀器為AU5800生化分析儀(貝克曼公司)，檢測(cè)試劑盒由武漢博士康生物工程有限公司提供，檢測(cè)過程嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。同時(shí)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TB、TBA、ALT、AST。

2 結(jié)果

2.1 三組血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比較 三組血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 血清GGT、DB與TB、TBA、ALT、AST的相關(guān)性 Pearson積矩相關(guān)分析結(jié)果顯示，膽道閉鎖患兒血清GGT與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(guān)(r分別為0.639、0.602、0.576、0.613，P均<0.05)；DB與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(guān)(r分別為0.657、0.634、0.598、0.641，P均<0.05)。膽汁淤積癥患兒血清GGT與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(guān)(r分別為0.521、0.507、0.463、0.519，P均<0.05)，DB與TB、TBA、ALT、AST呈正相關(guān)(r分別為0.582、0.533、0.498、0.546，P均<0.05)。

表1 三組血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比較

2.3 血清GGT、DB對(duì)膽道閉鎖、膽汁淤積癥的鑒別診斷價(jià)值 見表2。

表2 血清GGT、DB對(duì)膽道閉鎖、膽汁淤積癥的診斷價(jià)值

3 討論

膽道閉鎖是由慢性炎癥、病毒感染、免疫失調(diào)或基因突變等原因?qū)е碌?，在我國臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)病率約為1.78/10 000，歐美地區(qū)為1/12 000～1/15 000[11～13]。膽道閉鎖可致患兒膽汁淤積、肝纖維化和肝硬化，嚴(yán)重者可致肝功能衰竭，Kasai手術(shù)是目前治療膽道閉鎖最有效的方式，且越早治療效果越好，患兒重建膽汁流的比例和長(zhǎng)期生存率越高[2]。肝內(nèi)膽汁淤積癥是常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率高于膽道閉鎖，為1/5 000～1/2 500[14，15]，該病病情相對(duì)較輕，經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療效果較好，基本不影響患者生命質(zhì)量。肝膽造影、胰膽管造影、肝活檢、十二指腸腸管檢查等是鑒別診斷膽道閉鎖和膽汁淤積癥的常見方法，診斷準(zhǔn)確性較高，但操作復(fù)雜且價(jià)格高昂[16]。

GGT是肝膽疾病常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，其水平升高提示肝臟功能損傷，并隨著病情嚴(yán)重程度增加而升高顯著[17]。許晴晴等[18]研究顯示，GGT在慢性乙肝患者中呈高表達(dá)，且與肝纖維化程度呈正相關(guān)，與白蛋白構(gòu)建的GA模型對(duì)慢性乙肝患者顯著性肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化有一定診斷價(jià)值。魏漢軍[19]研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者血清GGT水平升高，其水平越高提示患者病情越嚴(yán)重。另有研究表明，GGT顯著升高是反映膽汁淤積較為敏感的指標(biāo)，對(duì)膽道閉鎖具有鑒別診斷價(jià)值[20]。El-Guindi等[21]研究認(rèn)為，GGT>286 U/L時(shí)診斷膽道閉鎖的靈敏度為77%，特異度為80%。與付海燕等[22]結(jié)論相似。

血清TB及DB是反映肝膽系統(tǒng)疾病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，二者在肝癌、慢性乙肝的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。趙媛等[6]研究表明，DB在肝癌患者中表達(dá)上調(diào)，且與肝癌臨床病理特征密切相關(guān)。Harpavat等[23]證實(shí)，DB在膽道閉鎖患兒中的水平高于非膽道閉鎖患兒，采用DB對(duì)膽道閉鎖進(jìn)行篩查，靈敏度和特異度分別達(dá)100%、98.2%。付海燕等[22]研究表明，當(dāng)DB>115.1 μmol/L時(shí)診斷膽道閉鎖的AUC為0.768，靈敏度、特異度分別為75.6%、68.3%。可見，GGT、DB均可作為臨床輔助診斷膽道閉鎖的生化指標(biāo)，但因年齡、性別等生理性因素的影響，單獨(dú)指標(biāo)診斷膽道閉鎖有一定局限。Dong等[8]構(gòu)建性別、體質(zhì)量、GGT、DB、堿性磷酸酶(ALP)的評(píng)分模型輔助診斷膽道閉鎖，且效果較好。Liu等[24]利用TBA、TB、GGT、DB等10個(gè)指標(biāo)建立了輔助診斷膽道閉鎖的評(píng)分模型，但效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。受限于因素太多，臨床應(yīng)用有限。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，膽道閉鎖組和膽汁淤積癥組血清GGT和DB水平升高，且膽道閉鎖組血清GGT、DB水平高于膽汁淤積癥組，提示GGT、DB與兩種疾病有關(guān)，可能是膽道閉鎖和膽汁淤積損傷肝臟細(xì)胞，引起肝細(xì)胞破壞、變性、壞死，細(xì)胞膜破碎或通透性增加，GGT、DB釋放入血所致。其中膽道閉鎖組血清GGT水平為357.16 U/L，略低于Chen等[25]研究結(jié)果，可能是因?yàn)榧{入的患兒月齡差異所致，月齡越大則膽道閉鎖患兒GGT水平越高，本研究納入的患兒月齡小于上述研究患兒的月齡。DB水平與付海燕等[22]研究結(jié)果相似，均高于參考值范圍。

TB是反映肝膽系統(tǒng)疾病的重要指標(biāo)，TBA是肝臟在代謝過程中從門靜脈攝取的反映肝細(xì)胞損傷的敏感性指標(biāo)，ALT和AST分別存在于肝臟細(xì)胞質(zhì)內(nèi)、細(xì)胞質(zhì)及線粒體中，其水平升高提示肝細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果顯示，膽道閉鎖患兒血清TB、TBA、ALT、AST水平高于膽汁淤積癥患兒，提示膽道閉鎖患兒肝細(xì)胞損傷程度較膽汁淤積癥患兒嚴(yán)重，與有關(guān)研究[22]結(jié)果一致。Pearson積矩相關(guān)分析結(jié)果顯示，膽道閉鎖和膽汁淤積癥患兒血清GGT、DB與TB、TBA、ALT、AST呈不同程度正相關(guān)，尤其是膽道閉鎖患兒相關(guān)性相對(duì)更強(qiáng)，表明GGT、DB可在一定程度上反映肝細(xì)胞損傷，其水平越高提示肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重。進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示GGT、DB對(duì)膽道閉鎖、膽汁淤積癥均有診斷價(jià)值，表明通過早期檢測(cè)GGT、DB可輔助臨床早期診斷膽道閉鎖和膽汁淤積癥。GGT聯(lián)合DB對(duì)膽道閉鎖、膽汁淤積癥的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，AUC為0.915，靈敏度、特異度分別為91.25%、86.25%，準(zhǔn)確性為88.75%，提示聯(lián)合檢測(cè)能明顯提高鑒別診斷能力，從而盡可能減少誤診和漏診。

綜上所述，血清GGT、DB在膽道閉鎖和膽汁淤積癥患兒中升高，膽道閉鎖患兒升高尤其明顯，兩指標(biāo)與肝細(xì)胞損傷有一定相關(guān)性，早期聯(lián)合檢測(cè)血清GGT和DB可輔助臨床早期鑒別診斷膽道閉鎖和膽汁淤積癥，從而指導(dǎo)臨床治療。