陳瑋，張愛民，李貴，許毓光

1 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲412000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂[1]、促進(jìn)患者康復(fù)[2]，是臨床舒適醫(yī)學(xué)的重要組成部分[3]。研究表明，急性疼痛的持續(xù)誘導(dǎo)后引起脊髓的突觸、細(xì)胞和神經(jīng)環(huán)路中發(fā)生一系病理生理改變，不僅促進(jìn)急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化，還誘發(fā)慢性疼痛急性發(fā)作[4]。納布啡為一種κ受體激動劑/μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥，對內(nèi)臟疼痛改善效果佳，在與μ受體激動型鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得滿意效果[5]，但缺乏將二者聯(lián)用于老年慢性神經(jīng)病理性疼痛患者的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察。2016年10月—2019年6月，我們使用納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月—2019年6月?lián)衿谛虚_放腹部手術(shù)的老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者80例，男38例、女42例，其中行胃癌根治術(shù)12例，肝部分切除術(shù)16例，直腸癌根治術(shù)21例，左半結(jié)腸切除術(shù)11例，右半結(jié)腸切除術(shù)13例，膽腸吻合術(shù)7例。年齡65～85(71.94±9.28)歲，BMI 17.1～24.4(19.45±3.69)kg/m2，胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程為0.8～5.2(4.27±0.85)年，皰疹區(qū)慢性疼痛數(shù)字評分(NRS)為0～3分，美國麻醉學(xué)家學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者為擇期開放腹部手術(shù)患者；②經(jīng)疼痛科確診為胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛；③皰疹病毒感染部位為單側(cè)胸1～胸8脊神經(jīng)支配區(qū)，左右不限，感染范圍寬度不限；④帶狀皰疹后神經(jīng)痛采用口服加巴噴丁或普瑞巴林、聯(lián)合度羅西汀或阿米替林治療，頑固性疼痛者可加服氨酚羥考酮片；⑤早中期腹部腫瘤患者；⑥未行放化療、靶向藥物治療及局部腫瘤消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腹部腫瘤患者；②麻醉藥物過敏史；③阿片類藥物濫用史；④精神疾病史；⑤合并乙肝、丙肝、艾滋病、結(jié)核等傳染病。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼組(A組)、納布啡和舒芬太尼組(B組)，每組各40例。A組男20例、女20例，年齡67～85(74.61±6.87)歲，BMI 17.1～23.7(20.84±2.95)kg/m2，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程為1.4～5.0(3.86±0.84)年，皰疹區(qū)慢性疼痛NRS(2.72±0.45)分，ASA I級21例，II級19例。B組男18例、女22例，年齡65～84(70.56±9.37)歲，BMI 18.1～24.4(21.36±2.17)kg/m2，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程為0.8～4.7(3.98±0.96)年，皰疹區(qū)慢性疼痛NRS(2.66±0.28)分，ASAⅠ級20例，Ⅱ級20例。兩組在性別、年齡、BMI、帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程、皰疹區(qū)NRS、ASA構(gòu)成比等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 麻醉前禁食6～8 h，禁飲4 h?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測 HR、ECG、BP、SpO2等生命體征,鼻氧管吸氧2 L/min，開放上肢靜脈輸液通道,麻醉操作前給予林格液3～5 mL/kg。麻醉用藥包括咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。麻醉維持：吸入0～5%的七氟烷維持術(shù)中鎮(zhèn)靜深度，根據(jù)手術(shù)需要，每40～60 min間斷追加適量芬太尼和維庫溴銨。兩組術(shù)后均使用持續(xù)性靜脈鎮(zhèn)痛。其中A組給予舒芬太尼2 μg/kg，B組給予納布啡0.4 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg?？?cè)萘烤鶠?00 mL，首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，Bolus劑量3 mL，鎖定時(shí)間20 min，最大劑量13 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛泵藥物使用結(jié)束后至術(shù)后72 h內(nèi)因腹部疼痛肌注地佐辛鎮(zhèn)痛的人數(shù)；比較術(shù)后6、24、48 h咳嗽時(shí)、靜息狀態(tài)時(shí)手術(shù)切口和內(nèi)臟疼痛NRS；比較兩組術(shù)后6、24、48 h、2周、1個(gè)月、3個(gè)月胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的NRS和疼痛增加人數(shù)(NRS>3分)，記錄鎮(zhèn)痛泵使用期間兩組的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組自控鎮(zhèn)痛人均累計(jì)次數(shù)與術(shù)后72 h額外鎮(zhèn)痛人數(shù)比較 A、B組自控鎮(zhèn)痛人均累計(jì)次數(shù)分別為(10.22±3.74)、(5.82±1.26)次，術(shù)后72 h額外鎮(zhèn)痛人數(shù)分別為15、6例，與A組比較，B組通過自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)少(P<0.05)，在術(shù)后72 h內(nèi)額外使用肌注地佐辛鎮(zhèn)痛的人數(shù)少(P<0.05)。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)切口痛和內(nèi)臟疼痛的NRS評分比較 在術(shù)后第6、24和48小時(shí)，與A組比較，B組咳嗽時(shí)切口疼痛降低(P<0.05)，靜息時(shí)的切口疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而內(nèi)臟疼痛均降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)手術(shù)切口和內(nèi)臟痛NRS評分結(jié)果(分，

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛NRS評分和皰疹疼痛加重人數(shù)比較 A、B 組皰疹區(qū)疼痛加重人數(shù)分別為17(42.5%)、5例(12.5%)。內(nèi)臟痛在術(shù)后第6、24和48小時(shí)，與A組比較，B組胸背部皰疹區(qū)疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后2周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，與A組比較，B組胸背部皰疹區(qū)疼痛NRS評分降低(P<0.05)，見表2，累計(jì)皰疹區(qū)疼痛加重人數(shù)降低(P<0.05)。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)皰疹區(qū)疼痛NRS評分比較(分，

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制，A組在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用期間發(fā)生惡心嘔吐9例，皮膚瘙癢3例；B組發(fā)生惡心嘔吐7例，皮膚瘙癢2例，兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

年齡是帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明[6]，在每1 000例感染皰疹病毒患者中約6.42例最終會發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其中60歲以上者可達(dá)30%，且發(fā)病率隨年齡的增長而升高。同時(shí)，年齡亦是各類惡性腫瘤的高危因素，在1989年-2014年中國胃癌發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)中，老年患癌比例逐年增加[7]。因此，以胃癌手術(shù)為主的腹部手術(shù)老年人群比例較高，而充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高患者快速康復(fù)的重要因素之一[8]。盡管臨床仍缺乏患有消化道惡性腫瘤繼發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的數(shù)據(jù)，但惡性腫瘤導(dǎo)致的低免疫狀態(tài)本身是帶狀皰疹后神經(jīng)痛重要發(fā)病原因[9]。本研究結(jié)果表明，使用納布啡聯(lián)合舒芬太尼在術(shù)后控制患者咳嗽導(dǎo)致的切口痛、內(nèi)臟痛及減少胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率方面均有較好效果。

持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛因操作簡單在術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用率較高。既往研究發(fā)現(xiàn)，單純使用μ受體激動型鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼等可有效控制切口疼痛，但即使加大藥物劑量仍不能有效改善內(nèi)臟疼痛導(dǎo)致的不愉快情緒。納布啡是種κ受體激動劑/μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥，對呼吸抑制方面有天花板效應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，在劑量>30 mg時(shí)呼吸抑制程度不再隨劑量增加而增加[11]，在與μ受體激動型鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用時(shí)還可減少此類藥物的呼吸抑制[12]。本研究中，0.4 mg/kg納布啡聯(lián)合舒芬太尼不僅未出現(xiàn)呼吸抑制，在惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)方面未因聯(lián)合μ受體激動劑阿片類藥物而增加，證實(shí)納布啡在老年腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的安全性。

本研究選擇的胸背部帶皰疹后神經(jīng)痛老年患者，術(shù)前及胃腸道功能恢復(fù)后均根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》口服鈣通道阻滯劑[13]，可排除帶狀皰疹后神經(jīng)痛對腹部內(nèi)臟痛和切口痛的療效干擾。此時(shí)，靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛作為神經(jīng)病理性疼痛的二線藥物，可進(jìn)一步降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛程度[14]。孟杰等[15]在將舒芬太尼復(fù)合甲強(qiáng)龍鞘內(nèi)注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的觀察中發(fā)現(xiàn)，患者在治療后12周疼痛到治療前水平，推測舒芬太尼對帶狀皰疹后神經(jīng)痛并無長期療效。本研究發(fā)現(xiàn)，A組單純使用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛患者在術(shù)后第3個(gè)月的皰疹區(qū)疼痛NRS評分和復(fù)發(fā)的人次均較高，驗(yàn)證了舒芬太尼對帶狀皰疹后神經(jīng)痛無長期療效。既往研究表明，使用納布啡鎮(zhèn)痛可降低急性疼痛慢性化[16]，但本研究中納布啡聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛的復(fù)發(fā)人數(shù)和疼痛NRS評分均降低，推測納布啡的κ受體激動效應(yīng)可能具有改善神經(jīng)病理性疼痛的效果。

綜上所述，納布啡復(fù)合舒芬太尼可有效緩解老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者腹部手術(shù)術(shù)后切口和內(nèi)臟疼痛，減少自控次數(shù)和追加藥物鎮(zhèn)痛次數(shù)，同時(shí)可緩解胸背部帶狀皰疹皮損區(qū)慢性疼痛程度與降低復(fù)發(fā)人數(shù)。