楊蓉，劉裴，張小琳，魏筱，但慧敏

1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050005；2衡水市第四人民醫(yī)院

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，指冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性且持續(xù)性的嚴(yán)重血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞因缺血、缺氧而損傷甚至壞死[1]。該病具有發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，亦是誘發(fā)心源性休克的常見病因[2]。目前臨床主要通過心電圖、血常規(guī)及心肌壞死血清生化標(biāo)志物等檢查手段診斷急性心肌梗死，其中肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶升高是重要的輔助診斷指標(biāo)，但靈敏度和特異度較低[3]。網(wǎng)膜素(Omentin)是主要在網(wǎng)膜脂肪組織的血管基質(zhì)細(xì)胞中合成并分泌的脂肪細(xì)胞因子，介導(dǎo)氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等病理過程，Omentin-1是Omentin的主要成分。研究顯示，冠心病患者Omentin-1水平下降，與冠脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，并由此推斷其在心血管疾病發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是一種在甲硫氨酸和半胱氨酸代謝途徑中形成的含硫氨基酸，正常生理過程中Hcy在胱硫醚裂解酶、四氫葉酸、維生素B12等物質(zhì)的參與下可轉(zhuǎn)化為半胱氨酸、甲硫氨酸或同型半胱氨酸硫內(nèi)酯，或被釋放到細(xì)胞外液為血漿Hcy。研究表明，Hcy異常升高是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。關(guān)于Omentin-1、Hcy聯(lián)合檢測(cè)與急性心肌梗死病情的關(guān)系，目前相關(guān)研究證據(jù)尚不足。2018年10月—2019年9月，我們探討了血清Omentin-1、Hcy水平與心室重構(gòu)相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性及對(duì)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治并確診為急性心肌梗死的90例患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床癥狀如壓榨性胸痛，并伴有不同程度出汗、瀕死感等，經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖及血常規(guī)、心肌梗死標(biāo)志物等檢查診斷為急性心肌梗死，并符合第3版心肌梗死全球定義[6]；②患者首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間少于24 h；③患者入院后均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療；④患者納入研究前未接受任何可能影響本研究結(jié)果的藥物治療；⑤PCI術(shù)后患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間超過6個(gè)月；⑥患者臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期的女性患者；②合并有肝臟、腎臟功能障礙者；③其他可能影響本研究結(jié)果的心臟疾病者，如心臟瓣膜病、心肌病、心力衰竭等；④急、慢性炎癥反應(yīng)性疾病患者；⑤自身免疫性疾病患者；⑥惡性腫瘤和精神障礙患者。其中男53例、女37例，年齡33～79(56.24±10.15)歲，BMI(23.13±2.04) kg/m2。有高血壓史25例，糖尿病史14例。TG(1.64±0.39)mmol/L，TC(3.32±0.55)mmol/L，HDL-C(1.57±0.34)mmol/L，LDL-C(2.36±0.41)mmol/L。前壁及側(cè)壁梗死者46例，后壁及下壁梗死者44例；ST段抬高型心肌梗死者57例，非ST段抬高型心肌梗死者33例；單支病變者53例，雙支病變者26例，3支及以上病變者11例。同期隨機(jī)選取50例與病例組匹配的體檢健康者為對(duì)照組，男28例、女22例，年齡34～77(54.97±9.80)歲，BMI(22.46±2.27) kg/m2。有高血壓史12例，糖尿病史9例。TG(1.52±0.41)mmol/L，TC(3.16±0.67)mmol/L，HDL-C(1.50±0.38)mmol/L，LDL-C(2.45±0.46)mmol/L。病例組與對(duì)照組性別、年齡、BMI等基線資料具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 血清Omentin-1、Hcy檢測(cè) 抽取病例組入院次日(對(duì)照組于體檢日)清晨空腹肘靜脈血5 mL，EDTA抗凝管中混合后室溫下放置30 min，3 000 r/min離心10 min(離心半徑9.5 cm)，留取上清液置于-60 ℃下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Omentin-1、Hcy，檢測(cè)儀器為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀，Omentin-1試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供，Hcy試劑盒由上海榮盛生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.3 心室重構(gòu)參數(shù)檢測(cè) 采用美國(guó)GE公司提供的GE Vivid超聲診斷系統(tǒng)對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，型號(hào)為M3S，頻率為2～4 MHz，檢測(cè)的參數(shù)包括左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁舒張末期厚度(PWD)、左心室后壁收縮末期厚度(PWS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用Simpson法計(jì)算左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVMI(g/m2)=左心室質(zhì)量(LVM)/體表面積(BSA)，其中左心室質(zhì)量(LVM)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+PWD)×3-(LVEDD)×3]+0.6，體表面積(BSA)=0.006×身高(cm)+0.013×體質(zhì)量(kg)。

1.4 術(shù)后隨訪 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后通過門診或電話方式隨訪，隨訪內(nèi)容主要為不良心血管事件，如心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、死亡情況，隨訪時(shí)間6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Omentin-1、Hcy水平比較 病例組與對(duì)照組血清Omentin-1水平分別為(39.24±12.26)、(57.85±10.79)ng/mL，血清Hcy水平分別為(17.33±3.49)、(8.61±3.26)μmol/L，兩組血清Omentin-1、Hcy水平比較P均<0.05。

2.2 病例組與對(duì)照組心室重構(gòu)參數(shù)比較 病例組心室重構(gòu)參數(shù)LAD、LVEDD、IVST、PWD、PWS、LVMI均高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組心室重構(gòu)參數(shù)結(jié)果

2.3 急性心肌梗死患者血清Omentin-1、Hcy水平與心室重構(gòu)參數(shù)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，急性心肌梗死患者血清Omentin-1水平與心室重構(gòu)參數(shù)LAD、LVEDD、IVST、PWD、PWS、LVMI呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.638、-0.571、-0.593、-0.568、-0.612、-0.614，P均<0.05)，與LVEF呈正相關(guān)(r=0.649,P<0.05)；血清Hcy水平與LAD、LVEDD、IVST、PWD、PWS、LVMI呈正相關(guān)(r分別為0.672、0.611、0.604、0.640、0.639、0.592，P均<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.651,P<0.05)。

2.4 急性心肌梗死不同預(yù)后患者血清Omentin-1、Hcy水平比較 PCI術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)發(fā)生不良心血管事件23例，分別為惡性心律失常5例、心力衰竭12例，心源性休克6例，預(yù)后不良比例為25.56%，預(yù)后良好者與預(yù)后不良者血清Omentin-1水平分別為(49.72±10.86)、(32.65±11.24)ng/mL，血清Hcy水平分別為(12.39±2.85)、(23.04±3.12)μmol/L，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.5 血清Omentin-1、Hcy對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清Omentin-1水平預(yù)測(cè)不良心血管事件的AUC為0.800(95%CI：0.745～0.854，P<0.05)，截?cái)嘀禐?7.34 ng/mL，靈敏度、特異度分別為78.26%(19/23)、82.09%(55/67)，準(zhǔn)確性為81.11%(73/90)；Hcy預(yù)測(cè)不良心血管事件的AUC為0.777(95%CI：0.719～0.836，P<0.05)，截?cái)嘀禐?8.87 μmol/L，靈敏度、特異度分別為69.57%(16/23)、76.12%(51/67)，準(zhǔn)確性為74.44%(67/90)；血清Omentin-1聯(lián)合Hcy水平預(yù)測(cè)不良心血管事件的AUC為0.881(95%CI：0.840～0.922，P<0.05)，靈敏度、特異度分別為86.96%(20/23)、92.54%(62/67)，準(zhǔn)確性為91.11%(82/90)。見圖1。

圖1 血清Omentin-1、Hcy水平預(yù)測(cè)PCI術(shù)后急性心肌梗死患者不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

急性心肌梗死是急診科和心內(nèi)科常見的急危重癥，臨床表現(xiàn)主要有持續(xù)性心絞痛、心律失常、心力衰竭及休克等，是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病率為45/10萬～55/10萬，隨著工作壓力的增大及生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率和病死率逐年增加[7]。目前臨床診斷急性心肌梗死主要依賴臨床表現(xiàn)、心電圖檢查及實(shí)驗(yàn)室心肌酶升高等手段，但研究顯示，近1/4的患者早期無特異性臨床癥狀和體征，而心電圖僅能在心肌梗死發(fā)作時(shí)才能發(fā)現(xiàn)特征性的ST段改變，心肌酶指標(biāo)在心肌細(xì)胞受損時(shí)大量產(chǎn)生，其中肌酸激酶同工酶缺乏特異性，而肌鈣蛋白是在心肌梗死后6～8 h才能升高[8,9]。因此，常規(guī)手段診斷急性心肌梗死存在不同程度局限性，臨床需要靈敏度和特異度較好的生化指標(biāo)輔助診斷急性心肌梗死，以早期制定疾病的診療方案，改善患者病情，提高預(yù)后。

Omentin-1是在周圍血管脂肪組織中發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子，具有多種生理功能[10,11]：①參與調(diào)節(jié)鈣代謝和糖脂代謝；②通過多種信號(hào)通道抑制炎性細(xì)胞因子的釋放而減輕炎癥反應(yīng)；③介導(dǎo)血管內(nèi)皮功能平衡血管鈣化等過程。Omentin-1異常表達(dá)介導(dǎo)心血管疾病、炎癥性疾病等發(fā)生發(fā)展。李浩彥等[12]研究表明，急性腦梗死患者Omentin-1水平下降，且與頸動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，Omentin-1升高可減輕頸動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而減少急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kocijancic等[13]證實(shí)，Omentin-1在中重度動(dòng)脈粥樣硬化患者中的水平低于健康人，有望成為臨床輔助診斷動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的早期檢測(cè)生化指標(biāo)。另有研究顯示，Omentin-1表達(dá)下調(diào)減輕了對(duì)炎癥反應(yīng)的作用，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的進(jìn)展[14]。Hcy主要是在蛋氨酸代謝途徑中形成的中間產(chǎn)物，正常人體中含量低于15 μmol/L，如其水平升高超過該臨界值則可作為心血管疾病的危險(xiǎn)因子[15]。主要機(jī)制包括[15～17]：①Hcy通過氧化作用產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)引發(fā)細(xì)胞毒性；②Hcy形成的氧自由基誘發(fā)一氧化氮產(chǎn)生而致血管舒張障礙，導(dǎo)致血管收縮和血小板大量聚集形成血栓；③Hcy升高導(dǎo)致代謝紊亂而致動(dòng)脈粥樣硬化，④Hcy加速炎癥瀑布反應(yīng)而加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，并導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定而脫落堵塞血管。Yeh等[18]研究顯示，冠心病患者Hcy水平升高，且與病死率密切相關(guān)。賈冬霞等[16]認(rèn)為，急性心肌梗死患者血漿Hcy水平升高與病情嚴(yán)重性密切相關(guān)，定期檢測(cè)血液中Hcy含量可輔助評(píng)估人群急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而及早預(yù)防其發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清Omentin-1水平降低，說明低Omentin-1水平與急性心肌梗死的發(fā)病過程密切相關(guān)，可能機(jī)制：Omentin-1下降減弱了血管內(nèi)皮的抗炎作用而致微血管病變及血管僵硬度增加，導(dǎo)致血管狹窄，血供不足；Omentin-1可介導(dǎo)ERK/NF-κB信號(hào)通路而使腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)的細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)下降，而上述黏附分子通過免疫應(yīng)答反應(yīng)發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮的功能，當(dāng)Omentin-1水平降低時(shí)，這種保護(hù)作用降低，炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)損傷血管內(nèi)皮，平滑肌細(xì)胞增殖并進(jìn)一步誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，血流不足而致心肌梗死，同時(shí)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致多種促血管舒張生物活性物分泌量降低，加速形成心肌梗死。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者血清Hcy水平升高，說明高Hcy水平與急性心肌梗死的發(fā)病過程密切相關(guān)，與有關(guān)研究結(jié)果一致[3,16]。心室重構(gòu)是指機(jī)體在心室梗死后出現(xiàn)心室壁增厚和心臟形變能力差等代償性行為，心室重構(gòu)可誘發(fā)心力衰竭甚至患者死亡，是評(píng)估急性心肌梗死患者心室梗死嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者存在明顯的心室重構(gòu)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清Omentin-1、Hcy水平與心室重構(gòu)參數(shù)呈不同程度相關(guān)性，提示兩指標(biāo)能在一定程度上反映心室重構(gòu)嚴(yán)重性，早期檢測(cè)血清Omentin-1、Hcy可輔助臨床評(píng)估心室重構(gòu)，進(jìn)而判斷急性心肌梗死患者病情嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)臨床制定針對(duì)性治療方案。

本研究對(duì)PCI術(shù)后的急性心肌梗死患者進(jìn)行隨訪，6個(gè)月內(nèi)有23例患者預(yù)后不良，發(fā)生不良心血管事件，并且預(yù)后良好者血清Omentin-1水平高于預(yù)后不良者，Hcy水平低于預(yù)后不良者，提示血清Omentin-1、Hcy水平與急性心肌梗死患者預(yù)后不良密切相關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Omentin-1、Hcy水平預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的AUC分別為0.800、0.777，說明Omentin-1、Hcy對(duì)患者不良預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用，且Omentin-1聯(lián)合Hcy對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更大，AUC達(dá)0.881，靈敏度、特異度分別為86.96%、92.54%，準(zhǔn)確性為91.11%，提示聯(lián)合檢測(cè)血清Omentin-1、Hcy水平可輔助臨床早期預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，急性心肌梗死患者血清Omentin-1水平降低、血清Hcy水平升高，并且與心室重構(gòu)和不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測(cè)可作為臨床輔助評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及不良預(yù)后的生化指標(biāo)。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，需開展多中心前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步探討Omentin-1和Hcy對(duì)急性心肌梗死患者不良預(yù)后的價(jià)值。