陳慧娟，邢歡歡，王大亮

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300

隨著醫(yī)療技術(shù)和外科手術(shù)水平的提高，臨床重大疾病外科手術(shù)的成功率越來越高，對(duì)于術(shù)中麻醉方案的要求進(jìn)一步加強(qiáng)[1]。全身麻醉具有安全、舒適、可控性好、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，可較大程度減少患者術(shù)中痛苦體驗(yàn)[2]。但肺部手術(shù)時(shí)全麻機(jī)械通氣對(duì)患者健康肺和患肺均會(huì)產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致呼吸相關(guān)性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征[3，4]。王瑛等[5]研究證實(shí)，單肺通氣可影響患者心臟冠狀動(dòng)脈血供，降低心輸出量，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化。且單肺通氣可引起炎癥反應(yīng)，當(dāng)單肺通氣時(shí)間>2 h易引發(fā)急性肺損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6]。因此，在保證麻醉效果的同時(shí)選取安全性高的單肺通氣麻醉方案尤為重要。研究表明，丙泊酚復(fù)合依托咪酯維持麻醉能較好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)術(shù)中單肺通氣所致的肺損傷[7]。2017年9月—2019年9月，我們觀察了丙泊酚復(fù)合依托咪酯維持麻醉時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、抗炎因子指標(biāo)及機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)變化?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月—2019年9月于我院住院且擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬定擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)的患者；②無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；③無自身免疫性疾病病史；④術(shù)前均未進(jìn)行抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用麻醉藥物過敏者；②合并心、肝、腎等其他重要器官功能障礙者；③合并貧血、發(fā)熱、重癥肌無力或感染性疾病者。根據(jù)麻醉方式將研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。其中研究組男27例、女13例，年齡40～75 (52.5±10.6)歲，BMI(23.4±2.5)kg/m2；單肺通氣時(shí)間(100.4±19.5)min,手術(shù)時(shí)間(130.5±24.8)min，其中原發(fā)性肺癌患者20例，炎性假瘤6例，肺隔離癥4例，肺轉(zhuǎn)移瘤10例。對(duì)照組男25例、女15例，年齡40～75(50.3±11.4)歲，BMI(22.8±2.7)kg/m2；單肺通氣時(shí)間(97.6±20.1)min,手術(shù)時(shí)間(128.7±24.6)min，其中原發(fā)性肺癌患者21例，炎性假瘤5例，肺隔離癥5例，肺轉(zhuǎn)移瘤9例。兩組性別、年齡、BMI、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性?；颊呔栽竻⑴c研究并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組進(jìn)入手術(shù)室后均給予吸氧、術(shù)前鎮(zhèn)定、監(jiān)控生命體征、建立靜脈通道等麻醉前準(zhǔn)備。兩組麻醉誘導(dǎo)前10 min均給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg靜脈注射，面罩吸氧去痰，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，機(jī)械通氣，對(duì)照組麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)靶控輸注，研究組麻醉維持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)+依托咪酯注射液0.3～0.4 mg/(kg·h)靶控輸注，兩組均持續(xù)泵入瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。監(jiān)控兩組麻醉意識(shí)深度指數(shù)維持在45～60，于手術(shù)結(jié)束前5 min停止。

1.3 血清炎癥因子、氧化應(yīng)激及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、單肺通氣開始前(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、手術(shù)完畢(T3)留取兩組橈動(dòng)脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min(離心半徑12 cm)，提取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子指標(biāo)和丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)等氧化應(yīng)激指標(biāo)，并記錄各時(shí)間點(diǎn)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 討論

單肺通氣可隔離患側(cè)肺部，防止交叉感染，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，胸外科手術(shù)進(jìn)展迅速，對(duì)于單肺通氣麻醉的要求進(jìn)一步增高[8]。麻醉過程中既要有深度可靠的麻醉效果，又要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還需保護(hù)因單肺通氣受損的肺功能[9]。目前臨床常用的麻醉藥物為丙泊酚，其起效迅速、麻醉平穩(wěn)、蘇醒快、無明顯蓄積，對(duì)氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)有良好的抑制作用，但同時(shí)具有較強(qiáng)的舒張血管、心肌抑制作用，大劑量使用時(shí)可能出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制等現(xiàn)象[10]。依托咪酯屬于唑咪類衍生物，其效價(jià)高、起效快、鎮(zhèn)靜效果可靠，是目前對(duì)循環(huán)呼吸影響最小的靜脈麻醉藥[1]，與丙泊酚相比，其對(duì)患者心肌收縮、壓力感受器及外周血管均無影響，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可與丙泊酚復(fù)合使用維持麻醉[12]。

本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)相比，兩組T1時(shí)HR均有下降，但對(duì)照組下降程度高于研究組，T2、T3時(shí)兩組HR均上升；與T0時(shí)相比，對(duì)照組SBP下降，研究組變化不明顯；與T0時(shí)相比，對(duì)照組DBP僅在T1時(shí)下降，研究組變化不明顯；與T0時(shí)相比，對(duì)照組T1、T2時(shí)SpO2下降，研究組變化不明顯。證實(shí)丙泊酚對(duì)循環(huán)與呼吸系統(tǒng)的抑制作用，且丙泊酚對(duì)HR的影響小于其對(duì)血壓的影響，研究組的HR、血壓、SpO2水平變化均小于對(duì)照組，可見丙泊酚復(fù)合依托咪酯對(duì)HR、血壓、SpO2的影響小于單獨(dú)使用丙泊酚[13]。

TNF-α是機(jī)體炎性反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎性介質(zhì)，可促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生多種炎性因子，從而促進(jìn)炎癥發(fā)生[14]。而IL-6是炎性介質(zhì)最強(qiáng)的促炎細(xì)胞因子，能激活患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞，從而引起全身性的炎癥反應(yīng)[15]。IL-10作為一種抗炎因子，可刺激T細(xì)胞產(chǎn)生小分子多肽，抑制炎性介質(zhì)、促炎細(xì)胞因子釋放和表達(dá)，從而起到抗炎作用[16]。臨床常用血清IL-6、IL-10、TNF-α水平來反映炎性進(jìn)展及組織損傷程度[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組IL-10高于、IL-6及TNF-α低于對(duì)照組，表明丙泊酚復(fù)合依托咪酯能抑制促炎因子的排放，促進(jìn)抗炎因子生成，從而發(fā)揮抗炎及肺保護(hù)作用。開胸手術(shù)時(shí)，多種因素刺激導(dǎo)致機(jī)體氧自由基上升，氧化與抗氧化作用失衡，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤而引起炎性反應(yīng)[18]。MDA濃度可以間接反映機(jī)體細(xì)胞損傷程度[19]。SOD可清除人體內(nèi)氧自由基，催化過氧陰離子發(fā)生歧化反應(yīng)，修復(fù)機(jī)體受損細(xì)胞，降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組SOD水平高于對(duì)照組，且MDA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明丙泊酚復(fù)合依托咪酯的肺保護(hù)作用強(qiáng)于單獨(dú)使用丙泊酚。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合依托咪酯維持麻醉可維持單肺通氣患者血流動(dòng)力學(xué)平衡，降低機(jī)體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。