歐陽騫，黃月蘇，楊竹倩，梁 婧，矣 瑩，于鴻濱

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院口腔科，云南昆明 650051；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院手術(shù)室，云南昆明 650031；3） 保山市人民醫(yī)院口腔科，云南保山 678000；4） 昆明市口腔醫(yī)院正畸科，云南昆明 650041；5） 昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院口腔科，云南昆明 650500）

根管治療后的牙齒，其理化特性會(huì)發(fā)生改變，摘除牙髓后的患牙其牙本質(zhì)硬度和厚度均降低，加之進(jìn)行根管治療的牙齒大多伴有深齲、外傷、磨損，已經(jīng)缺失很多牙體組織，而治療過程又必須對(duì)牙齒經(jīng)行開髓、去腐和根管系統(tǒng)的預(yù)備，使得治療后的牙齒其牙體組織量減少，抗力強(qiáng)度減低，如不進(jìn)行后續(xù)修復(fù)治療或者修復(fù)方案選擇不當(dāng)，易發(fā)生牙體折裂和牙頸部抗力性的降低[1-2]。目前，后牙的微創(chuàng)修復(fù)是臨床研究的熱點(diǎn)，傳統(tǒng)的全冠修復(fù)方法在臨床應(yīng)用中常出現(xiàn)預(yù)備量過大導(dǎo)致頸部折裂的病例發(fā)生。相對(duì)于全冠修復(fù)，高嵌體技術(shù)牙體預(yù)備量大大減少，術(shù)后可通過口內(nèi)掃描設(shè)計(jì)，自動(dòng)化切割瓷塊來制作各種高精度的修復(fù)體，如今此種修復(fù)方式由于其優(yōu)越的性能已在磨牙的修復(fù)治療中占有重要位置[3-4]。昆明市延安醫(yī)院口腔科自2016 年將這項(xiàng)技術(shù)用于臨床，取得良好的臨床效果。本實(shí)驗(yàn)選取了80 例發(fā)生磨牙牙髓炎的患者，統(tǒng)一進(jìn)根管治療后分組采用CAD/CAM 鑄瓷高嵌體修復(fù)技術(shù)修復(fù)和樁核冠修復(fù)技術(shù)，術(shù)后觀察12 個(gè)月，并對(duì)每個(gè)病例逐一進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月至2019 年1 月期間，在昆明市延安醫(yī)院口腔科就診的后牙牙髓炎患者。其中：年齡20～50 歲，平均32 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 磨牙大面積齲壞或者重度磨損到達(dá)髓腔者并伴有牙髓炎癥狀；（2） 牙齒無松動(dòng)，牙周健康；（3） 患者能夠積極配合治療，愿意配合長期隨訪；（4）經(jīng)根管治療后無疼痛，根尖牙周無異常。

1.2 設(shè)備與材料

（1） CAD/CAM 系統(tǒng)設(shè)備（Sirona，德國）；（2） emax 瓷 塊；（3） 3ShapeD900L 掃 描 儀（3Shape 公司，丹麥） （4） 氫氟酸（BISCO 公司）；（5） Protaper 機(jī)用鎳鈦銼（Dentsply 瑞士公司）；（6） 熱牙膠充填儀（sybronEndo，美國）；（7） 登士柏AH Plus 根管填充材料；（8） 登士柏大錐度牙膠尖；（9） 馬尼不銹鋼K 銼。（10） 1.3 mm 石英玻璃纖維樁（RPD 公司，法國）。

1.3 方法

1.3.1 根管治療利多卡因阻滯麻醉下，去腐備洞，降低咬合面高度2 mm。打開髓腔進(jìn)入道，機(jī)用鎳鈦銼逐級(jí)預(yù)備根管至25 號(hào)，次氯酸鈉超聲蕩洗根管，待干燥后熱牙膠嚴(yán)密充填根管，X 線顯示填充滿意后封閉開髓孔。

1.3.2 牙體預(yù)備高嵌體組：去除暫封材料，流動(dòng)樹脂封閉根管口及髓室底，形成箱狀固位，按照高嵌體備牙原則進(jìn)行牙體預(yù)備，并預(yù)備形成功能尖外斜面肩臺(tái)結(jié)構(gòu)。若存在鄰面缺損，則制備相應(yīng)的鄰面箱狀固位形。保持嵌體各軸面聚合度為6°～8°，邊緣無銳角，點(diǎn)線角圓鈍，無倒凹。樁核冠組：根管治療完成1 周后樁道預(yù)備，植入纖維樁，直接進(jìn)行核堆塑，然后全冠預(yù)備，硅橡膠取模。

1.3.3 嵌體及全冠的制作完成嵌體預(yù)備后，使用3Shape 掃描儀口內(nèi)掃描，標(biāo)記邊緣線，設(shè)計(jì)出高嵌體的形態(tài)。再由CAD/CAM 系統(tǒng)使用e.max 瓷塊加工切削出高嵌體，對(duì)其外形進(jìn)行修整、比對(duì)顏色后染色、上釉拋光。全冠采用鈷鉻合金烤瓷冠。

1.3.4 完成試戴嵌體組：制作好的高嵌體在口內(nèi)進(jìn)行試戴，保證邊緣良好的密合性，與鄰牙良好的接觸關(guān)系，無撬動(dòng)，30%的磷酸酸蝕40 s，沖洗吹干，氫氟酸處理高嵌體后超聲震蕩清洗，吹干備用，使用義獲嘉貼面嵌體樹脂粘接套裝，嚴(yán)格按照操作步驟完成粘接，最后調(diào)整咬合。全冠組：烤瓷全冠試戴完成后采用自粘接雙固化樹脂粘接牙冠。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用USPHS 標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的病例為成功病例，見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 軟件分析，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高嵌體及樁核冠對(duì)80 顆根管治療后的磨牙修復(fù)，表2 為修復(fù)后12 個(gè)月評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，見表2。

表1 USPHS 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Modified usphs criteria

表2 高嵌體、樁核冠修復(fù)磨牙大面積缺損12 個(gè)月臨床評(píng)價(jià)［n（%）］Tab.2 Evaluation of onlay restorations after6 month and 12 month ［n（%）］

2.1 術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查

結(jié)果提示：高嵌體修復(fù)組：邊緣密合性：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從為97.5%；嵌體表面完整性：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為98.75%；顏色匹配：A 級(jí)標(biāo)95%，這與部分患者吸煙有關(guān)；牙齦狀況：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)97.5%；鄰接關(guān)系：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)100%。樁核冠修復(fù)組：邊緣密合性：A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從為92.5%；冠表面完整性：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為90%，出現(xiàn)4 例瓷層脫落現(xiàn)象；顏色匹配：A 級(jí)標(biāo)87.5%；鄰接關(guān)系：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)82.5%，出現(xiàn)食物嵌塞例數(shù)較多。牙齦狀況：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)75%，出現(xiàn)齦緣炎，牙冠邊緣接觸牙齦，部分患者齦溝液滲出量增多。

2.2 典型病例

患者李，女性，36 歲，診斷：36 牙髓炎伴合面重度磨損，根管治療后由CAD/CAM emax 鑄瓷高嵌體恢復(fù)牙齒外形。術(shù)后效果見圖1。

3 討論

圖1 根管治療1 周X 線片F(xiàn)ig.1 X-ray film of root canal treatment for 1 week

圖2 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)Fig.2 Computer Aided Design

圖3 高嵌體修復(fù)咬合面觀Fig.3 Onlay restoration occlusal view

圖4 高嵌體修復(fù)頰側(cè)觀Fig.4 Onlay to repair the buccal view

經(jīng)過根管治療后的磨牙，在臨床中可以選擇的修復(fù)方式多種多樣[5-6]，常用的方法有：樹脂充填、全冠修復(fù)、樁核冠修復(fù)、嵌體修復(fù)、高嵌體修復(fù)等。在過去根管治療完成后，部分病例會(huì)直接使用傳統(tǒng)的樹脂充填修復(fù)或汞合金充填修復(fù)，這種修復(fù)方法具有操作簡單、省時(shí)省力，價(jià)格相對(duì)便宜等優(yōu)點(diǎn)，但久而久之這種處理方法存在大量問題。比如樹脂充填體在光固化后出現(xiàn)收縮而導(dǎo)致邊緣微滲漏的發(fā)生，這將對(duì)根管治療的遠(yuǎn)期療效有很大影響。再者，隨著使用時(shí)間的延長，樹脂出現(xiàn)著色也大大影響美觀，繼發(fā)齲以及充填物脫落也是比較常見的一個(gè)術(shù)后不良反應(yīng)。后牙長期承受咀嚼力，直接樹脂充填修復(fù)加大了根管治療后冠折的風(fēng)險(xiǎn)，口內(nèi)直接充填，對(duì)于1 類洞效果較好，然而涉及到鄰面洞時(shí)，并不是最佳選擇，原因是觸點(diǎn)恢復(fù)困難，易產(chǎn)生懸突和食物嵌塞而導(dǎo)致牙齦炎癥[7-9]。另外一種常用的修復(fù)方法是全冠修復(fù)或樁核冠修復(fù)，此方法在臨床上普遍使用，適用于根管治療后的牙齒和一些需要改善色澤和形態(tài)的活髓牙的美學(xué)修復(fù)，它彌補(bǔ)了樹脂充填的不足。其顏色及外觀逼真、色澤穩(wěn)定、耐磨性強(qiáng)，因此臨床應(yīng)用廣泛[10-12]。然而全冠修復(fù)也有其弊端，最突出的問題就是全冠修復(fù)牙體預(yù)備量大，破壞了天然牙的鄰接關(guān)系，導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)牙頸部抗力不足和食物嵌塞[13-14]。如果出現(xiàn)根管治療失敗需根管在治療者，也會(huì)導(dǎo)致拆除困難。

隨著口腔材料的發(fā)展帶動(dòng)了口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如今穩(wěn)定的樹脂粘接技術(shù)使得嵌體修復(fù)成功率大大提高，CAD/CAM 高嵌體已在后牙的修復(fù)治療中占有重要地位，此種修復(fù)的牙體預(yù)備主要集中在咬合面和有缺損的鄰面和頰舌面，最大程度的保留了剩余牙體組織，并且嵌體預(yù)備邊緣大部分至于齦上，有利于牙周健康。其利用光學(xué)攝像頭掃描口腔實(shí)際情況，取代了傳統(tǒng)印模方法，椅傍一次性完成治療，減少了患者就診次數(shù)和佩戴暫時(shí)冠的不適感，數(shù)字化的操作提高了修復(fù)體的精密度，其修復(fù)遠(yuǎn)期效果更為穩(wěn)定[15]符合目前微創(chuàng)修復(fù)理念。

本研究通過對(duì)80 顆經(jīng)根管治療后的磨牙使用CAD／CAM 技術(shù)和樁核冠修復(fù)技術(shù)，高嵌體組在12 個(gè)月內(nèi)的回訪中，無一例發(fā)生修復(fù)體脫落，1例由于瓷塊部分破損，導(dǎo)致邊緣密合性降低。失敗原因分析可能是受到齦溝液的污染影響粘接效果，此處在嵌體與牙面之間形成小的氣泡或者是污染面導(dǎo)致了化學(xué)結(jié)合不穩(wěn)定，也可能是由于對(duì)合牙的充填式牙尖導(dǎo)致。因此，對(duì)于這一類牙體缺損涉及鄰面破壞的病例還要多加已臨床觀察和隨訪。全冠組出現(xiàn)7 例鄰接關(guān)系不良，導(dǎo)致了食物嵌塞。失敗原因分析是由于全冠牙體預(yù)備量較大，破壞了天然牙的接觸點(diǎn)，而任何一種修復(fù)體都無法還原天然牙的接觸關(guān)系，在使用過程中自然可能出現(xiàn)食物嵌塞的現(xiàn)象，隨著修復(fù)時(shí)間的延長，食物嵌塞現(xiàn)象會(huì)加重，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗，再者，全冠修復(fù)冠邊緣接觸牙齦，導(dǎo)致齦溝液滲出量變化，部分患者有牙齦炎的臨床表現(xiàn)，1 例脫落主要原因是冠預(yù)備量較大，臨床牙冠較短，導(dǎo)致的修復(fù)失敗，提示這類臨床牙冠較短的病人適合高嵌體修復(fù)，全冠修復(fù)需謹(jǐn)慎。整體觀察病例顯示，高嵌體修復(fù)磨牙牙冠有較高的成功率，其滿意度也較高，術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查結(jié)果提示：邊緣密合性：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從為97.5%；嵌體表面完整性：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為98.75%；顏色匹配：A 級(jí)標(biāo)95%；牙齦狀況：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)97.5%；鄰接關(guān)系：A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)100%，值得推廣。

本研究是對(duì)于現(xiàn)有的臨床資料進(jìn)行一個(gè)回顧性分析，在將來的研究中，應(yīng)該納入更多樣本，延長追蹤時(shí)間，著重對(duì)失敗病例進(jìn)行研究和分析，將更有利于這種修復(fù)方法的理解和推廣。

總體研究結(jié)果可以看出，CAD/CAM 高嵌體修復(fù)磨牙缺損效果顯著，避免了其他預(yù)備方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少了牙體制備量，同時(shí)避免了口內(nèi)取模的不適感、二次復(fù)診及戴臨時(shí)冠等繁瑣的診療過程。通過粘接獲得化學(xué)固位，也對(duì)固位型要求有所降低。遠(yuǎn)期觀察效果提示，此種修復(fù)方法遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，邊緣密合性好，不易產(chǎn)生繼發(fā)齲，顏色穩(wěn)定，值得推廣。