陸葉蘭，林家燕

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第906醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315040)

外科手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可有效減輕術(shù)后的應激反應，有助于機體康復，這也是最近幾年加速康復外科提出的基本要求[1]。常規(guī)的肝腫瘤手術(shù)，切口創(chuàng)傷大，循環(huán)波動顯著，蘇醒后切口疼痛劇烈，給患者帶來焦慮和緊張情緒，導致生理功能紊亂，影響術(shù)后恢復，住院時間增加。腹腔鏡手術(shù)切除切口較小、出血和并發(fā)癥少、住院時間縮短，現(xiàn)成為普外科手術(shù)的主要方式之一。但肝腫瘤切除術(shù)創(chuàng)面大、加上二氧化碳氣腹殘余刺激所帶來的疼痛反應，對患者術(shù)后康復不利，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。目前臨床上靜脈自控鎮(zhèn)痛普遍使用、效果確切，但不良反應及鎮(zhèn)痛不全時而發(fā)生，有其局限性。隨著可視化技術(shù)的臨床應用，超聲引導下的神經(jīng)阻滯應用廣泛，超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)具有操作方便、定位用藥精準的特點，聯(lián)合PCIA可成為腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的新選擇。本研究觀察了超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)在肝腫瘤腹腔鏡手術(shù)中的應用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第906醫(yī)院肝膽外科2018年3月至2019年12月收治的40例行擇期腹腔鏡下肝腫瘤切除手術(shù)的患者。納入標準：1)確診為肝腫瘤并擬行腹腔鏡下肝腫瘤切除手術(shù)；2)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；3)年齡44～66歲；4)體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～26 kg/m2；5)確定腫瘤未轉(zhuǎn)移。排除標準：1)有局麻藥過敏史；2)有凝血功能障礙；3)存在嚴重心、腦、肺功能障礙；4)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；5)存在焦慮、抑郁等精神疾病無法配合研究。隨機將40例患者均分為對照組和觀察組，每組20例。性別不限，2組性別、年齡、BMI、ASA分級等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆图覍賹β樽砗捅狙芯烤椴⑼庾栽负炞郑狙芯拷?jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 麻醉方法2組患者均采用靜吸復合全身麻醉，空腹入室，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立外周靜脈通道及中心靜脈置管，右美托咪定5 μg/kg泵注15 min鎮(zhèn)靜，橈動脈穿刺行連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并隨時可以測血氣分析指標。麻醉誘導前常規(guī)去氮給氧5 min。2組均采用相同全麻藥物：咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚注射液2.0 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。經(jīng)可視喉鏡下行氣管插管接麻醉機控制通氣，機械通氣潮氣量7～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比(12)，維持呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg，七氟醚體積分數(shù)1%～2%吸入，丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)泵注維持麻醉，腦電雙頻譜指數(shù)值45～60，術(shù)畢2組患者均行PCIA。

1.3 神經(jīng)阻滯前鋸肌平面阻滯:觀察組全身麻醉后取仰臥體位，在右側(cè)腋中線平第7肋間，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位在腋中線第8肋骨以辨別背闊肌及深部的前鋸肌，使用一次性外周神經(jīng)叢刺激針22G(D型)，平面內(nèi)進針，針尖指向頭測，突破背闊肌和前鋸肌后到達第8肋骨表面(即前鋸肌深面)回抽無氣、無血，注入質(zhì)量分數(shù)0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL。腹直肌鞘神經(jīng)阻滯：體位同上，常規(guī)消毒鋪巾，B超探頭在肋緣下斜軸位掃描，平面內(nèi)技術(shù)探頭外側(cè)進針，時刻監(jiān)測穿刺針方向，避免血管、臟器等組織損傷，針尖位于腹直肌和腹直肌后鞘之間，即注入質(zhì)量分數(shù)0.25%鹽酸羅哌卡因15 mL，注射過程中需反復回抽，見液性暗區(qū)在后鞘擴散，使后鞘分離，藥物擴散良好，相同操作對側(cè)進行。神經(jīng)阻滯完成后20～30 min開始手術(shù)。

1.4 PCIA藥物組成2組患者術(shù)后PCIA泵內(nèi)藥物組成：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定4 μg/kg+托烷司瓊0.3 mg/kg+利多卡因200 mg，藥液用生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量2 mL/h,單次沖擊劑量1 mL/次，鎖定時間20 min。

1.5 觀察指標采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價2組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的疼痛程度。觀察并記錄48 h自控泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛效果滿意度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后VAS評分比較觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.690，P=0.012；t=2.863，P=0.008；t=2.392，P=0.024)；而2組36 h、48 h的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.433，P=0.162；t=0.836，P=0.453)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后VAS評分比較

2.2 2組患者鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況比較2組患者均出現(xiàn)了惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等現(xiàn)象。觀察組惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=10.350，P=0.006；χ2=4.513，P=0.032；χ2=4.021，P=0.045；χ2=4.501，P=0.036)。見表2。

表2 2組患者鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 2組自控泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛效果滿意度比較觀察組自控泵按壓次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.511，P=0.016)。觀察組鎮(zhèn)痛效果滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.168，P=0.022)。見表3。

表3 2組自控泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛效果滿意度比較

3 討論

腹部手術(shù)常伴有中重度疼痛，切口痛可持續(xù)至術(shù)后2～3 d，因此良好的術(shù)后疼痛管理對患者的預后相當重要，如果沒有及時管理好術(shù)后鎮(zhèn)痛，導致急性疼痛變成長期慢性疼痛，以至于給患者造成生理、心理、行為的不良反應。腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹對膈神經(jīng)的牽拉和術(shù)后腹腔內(nèi)二氧化碳氣體的刺激，常導致患者劇烈疼痛，甚至誘發(fā)全身應激反應，危害機體的免疫系統(tǒng)[2]。因此，有效安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但能消除患者緊張和疼痛的情緒，還能減輕機體的應激反應，有利于加速外科康復。近年來，超前鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛的理念被越來越多的臨床工作者接受[3-4]。隨著加速康復外科的發(fā)展，舒適化要求的提高，對麻醉醫(yī)師提出了更高要求，多模式鎮(zhèn)痛在臨床廣泛應用；超聲引導下腹壁神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展給患者術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來好處。腹壁神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，廣泛用于腹部手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛[5]。

隨著可視化技術(shù)在臨床中的運用與發(fā)展，超聲引導下神經(jīng)阻滯已逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛方式中的理想選擇，不僅鎮(zhèn)痛效果理想，而且避免了盲探穿刺的各種弊端，對人體機能的影響較輕，可明顯改善患者的手術(shù)應激和術(shù)后認知功能[6-7]?？梢暬夹g(shù)的出現(xiàn)使前鋸肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯定位更準確，更可靠，成功率更高，避免穿刺誤差，對呼吸、循環(huán)影響小。鹽酸羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，經(jīng)常用于神經(jīng)阻滯，一般有效作用時間6～12 h，心血管、神經(jīng)毒性小,低濃度時產(chǎn)生運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯分離[8]，藥物準確擴散，鎮(zhèn)痛效果安全有效。神經(jīng)阻滯可以減輕皮膚、肌肉、壁層腹膜的疼痛，但是對內(nèi)臟的臟層腹膜引起的疼痛效果不明顯。研究[9-10]報道腹壁神經(jīng)阻滯可以維持24 h，甚至48 h。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)前鋸肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯可降低患者術(shù)后24 h以內(nèi)的VAS評分，但對術(shù)后24 h后VAS評分沒有影響，說明阻滯效果可以至少維持24 h，與既往有關(guān)腹部神經(jīng)阻滯的報道一致。此外，觀察組患者術(shù)后自控泵按壓次數(shù)明顯少于對照組，且鎮(zhèn)痛不良反應更少，滿意度更高，說明PCIA聯(lián)合神經(jīng)阻滯可減少阿片類藥物劑量，有利于患者康復，更加適合加速康復外科中使用。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在肝腫瘤腹腔鏡手術(shù)中的應用，能滿足患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛需要，良好的鎮(zhèn)痛能促進患者術(shù)后胃腸蠕動恢復，提早下床活動，加速身體康復，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本，且該方法安全性高，操作方便，符合加速康復外科的發(fā)展趨勢，值得推廣應用。