王平，武春雷，許巍，張紅，張弛

(聯(lián)勤保障部隊第983醫(yī)院骨科，天津 300142)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)撕裂是膝關(guān)節(jié)常見損傷之一，損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向、前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者正常活動和日常生活[1]。相關(guān)研究表明，近年來隨著運動健身理念在人群中的普及，ACL撕裂的發(fā)病率逐漸增加，而高達(dá)65%的ACL撕裂者會并發(fā)半月板損傷，對于ACL撕裂合并半月板損傷的患者，常采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后半月板不愈合率在50.0%～55.7%之間[2-3]。目前，關(guān)于術(shù)后半月板不愈合的相關(guān)危險因素尚不明確，且國內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究收集2017年5月至2018年6月于我院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建并半月板修復(fù)的患者，旨在探討術(shù)后半月板不愈合的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下診斷ACL完全撕裂；(2)關(guān)節(jié)鏡下診斷合并半月板損傷；(3)ACL采用自體股薄肌腱和半腱肌腱移植重建；(4)同意參加本次研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶損傷或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者；(2)既往有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(3)多發(fā)性膝關(guān)節(jié)松弛癥者；(4)合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；(5)合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；(6)有精神疾病或配合困難者。

1.2 一般資料 共92例患者納入本研究，6例失訪，剩余的86例患者中術(shù)后49例痊愈列為愈合組，其余37例部分愈合或未愈合列為未愈組，手術(shù)愈合率為56.98%(49/86)。兩組間身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、年齡、高血壓、糖尿病、長期吸煙、長期飲酒等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究已通過本院倫理委員會審批，患者及家屬已簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比

1.3 手術(shù)方法 行硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾?；枷デ?，分別于外側(cè)和內(nèi)側(cè)膝眼建立工作通道，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)情況，若見半月板撕裂，則將刨刀及射頻儀于內(nèi)側(cè)工作通道進入，給予清理半月板殘端及滑車面軟骨，用刨刀將半月板撕裂部分予以刨削修整及新鮮化處理后，采用Fast-Fix系統(tǒng)將半月板撕裂處縫合(自撕裂兩端分別進針，確認(rèn)縫合針固定牢靠后，推進器打結(jié)，若需要縫合兩針及以上，則兩針之間間距約為5mm)，剪短線尾，探鉤探査見半月板固定牢靠，修復(fù)結(jié)束。若査看見前交叉韌帶完全撕裂，殘端松弛，后交叉韌帶完整。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口內(nèi)顯露股薄肌腱和半腱肌肌腱，用直角鉗勾起腱性末端，取腱器切取兩肌腱，肌腱的兩端用2號肌腱線編織縫合，翻轉(zhuǎn)折疊成四股肌腱條，鹽水紗布覆蓋、備用；以常規(guī)方式建立前交叉韌帶隧道和脛骨隧道，用探鉤將股骨側(cè)的牽引線的一端拉至脛骨隧道外口。將編織好的肌腱套入Endobutton袢中，通過牽引線將Endobutton的拉線引出至股骨隧道外口，將肌腱拉入股骨隧道內(nèi)并翻袢，于膝關(guān)節(jié)屈曲30°拉緊前交叉韌帶，脛骨端擰入可吸收界面螺釘固定，關(guān)節(jié)鏡下探査見重建的前交叉韌帶張力完好、無撞擊。査體前后抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪18個月，末次復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI，參考Crues等[4]的MRI評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全愈合：掃描的所有層面均未見Ⅲ級信號；(2)部分愈合：掃描的部分層面出現(xiàn)Ⅲ級信號；(3)不愈合：掃描的多個層面出現(xiàn)Ⅲ級信號或見半月板移位。將完全愈合歸為愈合組，部分愈合及不愈合歸為未愈組，愈合率=完全愈合/總例數(shù)×100%。對比兩組患者一般情況(性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、長期吸煙情況及長期飲酒情況)、手術(shù)情況(軸移試驗、Tenger評分、半月板損傷部位、受傷時間、ACL撕裂類型、半月板撕裂長度、半月板損傷部位、半月板損傷區(qū)域、手術(shù)方式、半月板縫合針數(shù))。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，計量資料采用賦值方式轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料后采用例數(shù)表示，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或連續(xù)校正卡方檢驗。危險因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的統(tǒng)計量納入多因素Logistic回歸分析，并計算比值比(oddratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對比 兩組的Tenger評分、受傷時間、ACL撕裂類型、半月板損傷區(qū)域比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；半月板損傷部位、半月板撕裂長度、手術(shù)方式、半月板縫合針數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 術(shù)后半月板不愈合的多因素分析 以是否愈合為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，即BMI、Tenger評分、受傷時間、ACL撕裂類型、半月板損傷區(qū)域為自變量，進行共線性檢驗，結(jié)果為方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)均小于5，容忍度均大于0.2，說明納入的自變量之間無明顯的共線性關(guān)系。自變量賦值按表2、3賦值后進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表3。BMI[OR=5.610，95%CI(1.447～21.759)，P<0.05]，Tenger評分[OR=4.237，95%CI(1.142～15.722)，P<0.05]，受傷時間[OR=5.280，95%CI(1.059～26.340)，P<0.05]，ACL撕裂類型[OR=9.517，95%CI(2.197～41.230)，P<0.05]，半月板損傷區(qū)域[OR=2.915，95%CI(1.201～7.073)，P<0.05]是半月板不愈合的獨立危險因素。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比

表3 術(shù)后半月板不愈合的多因素分析

2.3 典型病例 (1)23歲男性患者，主因“左膝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)1個月”入院。診斷：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂；左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。擇期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建(取同側(cè)股薄肌、半腱肌)、半月板修整縫合手術(shù)治療。術(shù)后經(jīng)康復(fù)鍛煉患者恢復(fù)正?；顒?，無關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀(見圖1～6)。(2)21歲男性患者，主因“跌倒致右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4個月”入院。入院完善膝關(guān)節(jié)MRI示右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂、右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。擇期行手術(shù)治療，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶斷裂、外側(cè)半月板一長約2 cm的斜行撕裂口，給予前交叉韌帶重建、半月板修整縫合。術(shù)后8個月隨訪，患者仍訴活動時右膝關(guān)節(jié)隱痛，復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI仍可見右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板內(nèi)線狀高信號，提示半月板不愈合(見圖7～10)。

3 討 論

ACL和半月板均屬于膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，其損傷會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能及緩沖震蕩的作用，可繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者需行膝關(guān)節(jié)置換。半月板的修復(fù)受較多因素的影響，有研究表明在單純半月板修復(fù)術(shù)術(shù)后，高齡、高BMI、病程長會影響半月板的愈合[5-6]。相關(guān)研究還顯示ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)較單純半月板修復(fù)，術(shù)后半月板愈合率可顯著提高，分析原因可能為韌帶重建時的股骨和脛骨的轉(zhuǎn)孔部位會有血液滲出，其為半月板的愈合提供了充足組織修復(fù)細(xì)胞和養(yǎng)分[7-9]。目前關(guān)于半月板不愈合危險因素尚不完全了解，且罕有關(guān)于ACL重建并半月板修復(fù)后半月板不愈合的危險因素的報道。

圖1 術(shù)前冠狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板撕裂(紅區(qū)) 圖2 術(shù)前矢狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板撕裂(紅區(qū)) 圖3 術(shù)前MRI示前交叉韌帶斷裂，形態(tài)低平，股骨止點不連續(xù)

圖4 術(shù)后15個月冠狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板愈合(紅區(qū)) 圖5 術(shù)后15個月矢狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板愈合(紅區(qū)) 圖6 術(shù)后15個月MRI示前交叉韌帶重建形態(tài)、連續(xù)性好

圖7 術(shù)前MRI示前交叉韌帶走形低平，股骨止點明顯高信號 圖8 術(shù)前MRI示外側(cè)半月板撕裂(白區(qū)) 圖9 術(shù)后8個月MRI示ACL重建術(shù)后韌帶走形好 圖10 術(shù)后8個月MRI示外側(cè)半月板愈合不佳，重建韌帶的股骨隧道影

本研究中，86例行ACL重建并半月板修復(fù)的患者，術(shù)后有49例半月板痊愈，術(shù)后愈合率為56.98%。Hiranaka等[2]的研究結(jié)論與本研究結(jié)論相似，納入的20例研究對象中，術(shù)后10例半月板痊愈(50.00%)。Kanto等[3]納入了115例研究對象，均采用ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)術(shù)，術(shù)后平均17個月的隨訪中，有64例痊愈(55.65%)。但閏金明等[7]的研究中半月板愈合率高達(dá)86.96%，分析原因可能是其對愈合率的定義與本研究有差異。

本研究結(jié)果表明，BMI≥24 kg/m2是半月板不愈合的獨立危險因素，其導(dǎo)致半月板不愈合風(fēng)險是BMI<24 kg/m2者的5.610倍。Van der List等[10]的研究與本研究結(jié)論相似，其研究中指出患者BMI越高，半月板與關(guān)節(jié)軟骨之間的摩擦力越大，從而導(dǎo)致半月板損傷的修復(fù)受阻。王旭等[11]的研究也表明，患者BMI越大，其膝關(guān)節(jié)負(fù)重越重，會對半月板愈合產(chǎn)生影響，導(dǎo)致半月板愈合時間延長，且BMI>25 kg/m2者半月板不愈合風(fēng)險是低BMI者的1.76倍。而美國一項2005—2015年回顧分析研究中，共納入了1萬余例行ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)的患者，研究結(jié)論顯示，BMI每增加1.0 kg/m2，半月板不愈合風(fēng)險將增加1.6%[12]。

Tenger評分是反應(yīng)膝關(guān)節(jié)運動功能的評分標(biāo)準(zhǔn)，評分越高則表明膝關(guān)節(jié)運動功能越好。本研究結(jié)果表明，Tenger評分≥8分是半月板不愈合的獨立危險因素，其導(dǎo)致半月板不愈合風(fēng)險是Tenger評分<8分者的4.237倍。分析原因，可能是Tenger評分越高，膝關(guān)節(jié)運動功能越佳，而患者活動量過大可能會加重半月板損傷，且不能為半月板的修復(fù)創(chuàng)造一個良好的環(huán)境[13-14]。同時，本研究還表明，復(fù)發(fā)性ACL損傷以及受傷時間≥3個月均會顯著增加半月板不愈合的風(fēng)險，復(fù)發(fā)性ACL撕裂者半月板不愈合風(fēng)險是初發(fā)者的9.517倍，而受傷時間≥3個月者半月板不愈合風(fēng)險是受傷時間<3個月者的5.280倍。相關(guān)研究與本研究結(jié)論相似[15-16]，研究指出，復(fù)發(fā)性ACL撕裂及受傷時間過長者，半月板與關(guān)節(jié)軟骨之間長時間的應(yīng)力改變，部分區(qū)域應(yīng)力明顯增加，加上脫落的軟骨組織刺激關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生免疫性炎癥反應(yīng)，影響半月板的修復(fù)。

半月板的外側(cè)1/3因血供豐富被稱為紅區(qū)，該區(qū)域可通過血管及關(guān)節(jié)液滲透獲取營養(yǎng)，營養(yǎng)供應(yīng)豐富；中、內(nèi)1/3因血供少或無血供被稱為紅白區(qū)及白區(qū)，該區(qū)域則主要依靠關(guān)節(jié)液的滲透作用來獲取營養(yǎng)，營養(yǎng)供應(yīng)十分匱乏[17]。而本研究結(jié)果表明，半月板損傷區(qū)域位于紅白區(qū)或白區(qū)者半月板不愈合風(fēng)險是紅區(qū)的2.915倍，分析原因主要是紅區(qū)血供及營養(yǎng)供應(yīng)豐富，半月板損傷后自我修復(fù)和再生能力強，而紅白區(qū)和白區(qū)的血供和營養(yǎng)供應(yīng)匱乏，半月板的修復(fù)再生能力較弱。Singh等[18]和De Phillipo等[19]的研究也比較了不同部位半月板術(shù)后愈合情況，結(jié)果均表明紅區(qū)半月板愈合率顯著高于紅白區(qū)或白區(qū)。Matsushita等[20]的研究中，根據(jù)半月板損傷區(qū)域不同，將研究對象分為紅區(qū)、紅白區(qū)和白區(qū)三組，在術(shù)后18個月的隨訪中，紅區(qū)患者半月板愈合率最高，紅白區(qū)次之，白區(qū)愈合率則最低。

綜上所述，BMI≥24 kg/m2、復(fù)發(fā)性ACL撕裂、Tenger評分≥8分、受傷時間≥3個月、半月板損傷區(qū)域為紅白區(qū)或白區(qū)為關(guān)節(jié)鏡下ACL重建并半月板修復(fù)后半月板不愈合的危險因素。