賀忱，趙志宏，高奉，錢驛，果森，思虹，周敬濱*

(1.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061；2.北京市第二醫(yī)院，北京 100031)

前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)是治療運(yùn)動(dòng)人群ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能，防止關(guān)節(jié)纖維化、半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等繼發(fā)性損傷，減緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展[1-3]。盡管ACLR和術(shù)后康復(fù)治療的技術(shù)水平不斷提高，但部分患者膝關(guān)節(jié)仍會(huì)殘留不穩(wěn)定，尤其是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的癥狀[4-8]。

殘留中重度不穩(wěn)定通常被視為ACL移植物失效的表現(xiàn)，移植物愈合較差，且與患者較低的主觀評(píng)分具有相關(guān)性[9-11]。但是，殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者的韌帶愈合程度、臨床療效如何仍存在爭(zhēng)議。有綜述指出，術(shù)后出現(xiàn)軸移試驗(yàn)陽性，即便是輕度軸移，也與ACLR術(shù)后出現(xiàn)的各種臨床癥狀存在相關(guān)性[5]。但也有許多研究認(rèn)為ACLR術(shù)后殘留的輕度松馳與患者自述的臨床癥狀之間相關(guān)性較差[12-14]。國(guó)內(nèi)在此方面的研究也較為有限，本文就是歸納、分析ACL術(shù)后殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者術(shù)前和術(shù)后的各類主、客觀指標(biāo)，以期明確殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定與術(shù)后中短期臨床療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，全部病例資料均選自2015年1年至2018年1月因單側(cè)ACL損傷在我院行ACLR的290例連續(xù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有明確膝關(guān)節(jié)外傷史；(2)前抽屜抽驗(yàn)陽性、Lachman試驗(yàn)陽性、軸移試驗(yàn)陽性；(3)MRI顯示ACL完全斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后隨訪患膝ACL失效或再次損傷；(2)術(shù)后隨訪患膝查體為軸移試驗(yàn)Ⅱ度及以上或雙側(cè)KT-1000檢查差值大于3 mm；(3)合并后交叉韌帶、后外側(cè)復(fù)合體或Ⅲ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；(4)合并外側(cè)半月板后根部嚴(yán)重?fù)p傷；(5)脛骨平臺(tái)后傾角≥12°；(6)關(guān)節(jié)軟骨合并嚴(yán)重?fù)p傷(Outerbridge分級(jí)Ⅲ度及以上)；(7)合并嚴(yán)重的下肢力線異常；(8)全身多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥；(9)患側(cè)膝關(guān)節(jié)有其他手術(shù)史；(10)ACL部分撕裂，加強(qiáng)重建。

共有46例參與隨訪并符合排除納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。隨訪時(shí)間為2～5年，平均隨訪時(shí)間(31.3±7.6)個(gè)月。根據(jù)所有患者最后一次隨訪時(shí)患膝軸移試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確定軸移試驗(yàn)陽性組和軸移試驗(yàn)陰性組，即不穩(wěn)定組和穩(wěn)定組。為確保軸移試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有患者的軸移試驗(yàn)均由同一位運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)高級(jí)職稱手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作。46例患者中共有22例表現(xiàn)為Ⅰ度軸移，組成不穩(wěn)定組；24例患者表現(xiàn)為軸移試驗(yàn)陰性，組成穩(wěn)定組。

不穩(wěn)定組男性17例，女性5例；平均年齡(35.2±8.4)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均(24.7±3.0)kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間為(9.8±16.5)周。穩(wěn)定組男性19例，女性5例，平均年齡(33.5±8.9)歲；BMI平均(24.3±3.2)kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間為(12.3±13.6)周。以上數(shù)據(jù)兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石體位，止血帶300 mm Hg。使用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)外側(cè)入路觀察患者的ACL殘端，判斷是否為ACL斷裂。所有患者均使用自體腘繩肌腱行單束ACL重建。將ACL殘端清理，充分顯露股骨和脛骨止點(diǎn)，股骨止點(diǎn)選擇在解剖中心點(diǎn)即住院醫(yī)師嵴以下，分叉嵴略偏后的位置，脛骨止點(diǎn)選擇在脛骨止點(diǎn)殘端中心位置。所有患者的移植物固定方式均為股骨側(cè)Tightrope帶袢鋼板懸吊固定，脛骨側(cè)Intrafix擠壓釘固定[15]。

表1 兩組一般資料比較

1.3 術(shù)后康復(fù) 所有患者術(shù)后康復(fù)方案一致，術(shù)后4周內(nèi)部分負(fù)重，術(shù)后6周去除支具，術(shù)后3個(gè)月允許慢跑，術(shù)后6個(gè)月部分參加體育活動(dòng)，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 移植物影像學(xué)評(píng)估以最后一次隨訪時(shí)患膝磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)的圖像為準(zhǔn)；臨床療效以術(shù)前、術(shù)后患者的國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

患膝進(jìn)行3.0T MRI檢查，檢查過程中膝關(guān)節(jié)保持固定，屈曲10°，外旋10°～15°?？焖僮孕夭═2加權(quán)序列(TR/TE：3000/98 ms，層厚/間隙：4.0/1.0 mm，F(xiàn)OV：16 cm，NEX：2，ETL：14，帶寬：±31.25 khz/FOV)。確定穿過股骨和脛骨隧道出口中心的平面重建斜矢狀位圖像。在斜矢狀位MRI圖像上，使用軟件ImageJ(版本1.37c)描記ACL移植物關(guān)節(jié)內(nèi)部分和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)的邊界，設(shè)定為感興趣區(qū)域(regions of interest，ROI)，并測(cè)量ROI內(nèi)的平均信號(hào)強(qiáng)度(灰度值)。因?yàn)樾盘?hào)強(qiáng)度通常受膝關(guān)節(jié)內(nèi)病理狀況的影響，例如炎癥或積液，為了使信號(hào)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)化，需要將ACL移植物的ROI信號(hào)強(qiáng)度值除以PCL的ROI信號(hào)強(qiáng)度值，所得數(shù)值為信號(hào)強(qiáng)度比(signal intensity ratio，SIR)，計(jì)算公式為SIR=ACL移植物信號(hào)強(qiáng)度值/PCL信號(hào)強(qiáng)度值[2，16，17](見圖1)。

圖1 MRI上評(píng)估ACL移植物的信號(hào)強(qiáng)度

由1位高年資運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師在單盲的情況下對(duì)46位患者的磁共振結(jié)果測(cè)量2次(隔天)，取2次測(cè)量的平均值，兩次測(cè)量的Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)等于0.87。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究記錄和測(cè)量的最終數(shù)據(jù)包括術(shù)后2年以上患膝MRI的SIR值，以及患者術(shù)前和術(shù)后的IKDC主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分，以上數(shù)據(jù)均為連續(xù)變量，故采用Studentt檢驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)前后比較和組間比較。主觀評(píng)分與SIR值之間采用雙變量Pearson相關(guān)性分析法。所有統(tǒng)計(jì)過程均在SPSS 25.0軟件上操作完成，并設(shè)定顯著性水平為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ACL移植物信號(hào)強(qiáng)度 不穩(wěn)定組ACL移植物的平均信號(hào)強(qiáng)度為(55.81±19.01)，PCL信號(hào)強(qiáng)度為(14.89±1.31)，SIR值為(3.77±1.36)。穩(wěn)定組ACL移植物的平均信號(hào)強(qiáng)度為(42.03±7.10)，PCL信號(hào)強(qiáng)度為(15.11±2.04)，SIR值為(2.82±0.61)。與穩(wěn)定組相比較，不穩(wěn)定組的ACL移植物信號(hào)強(qiáng)度和SIR值顯著升高，P<0.05(見表2)。

2.2 主觀評(píng)分 IKDC主觀評(píng)分組內(nèi)比較，兩組術(shù)后比術(shù)前均有顯著性提高(P<0.05)；術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.586)。Lysholm評(píng)分組內(nèi)比較，兩組術(shù)后比術(shù)前均有顯著性提高(P<0.05)；術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.453)。Tegner評(píng)分組內(nèi)比較，兩組術(shù)后比術(shù)前均有顯著性提高(P<0.05)；術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.661，見表3)。

2.3 主觀評(píng)分與SIR的相關(guān)性 46例患者術(shù)后末次隨訪的IKDC主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分與MRI中移植物SIR值的相關(guān)性系數(shù)r分別為-0.700、-0.123、-0.017。此結(jié)果提示，ACLR術(shù)后患者的功能評(píng)分與韌帶愈合程度無相關(guān)性(見圖2)。

表2 兩組患者ACL移植物和PCL信號(hào)強(qiáng)度以及SIR值比較

表3 兩組患者主觀評(píng)分比較分)

圖2 主觀評(píng)分與SIR的相關(guān)性

3 討 論

前交叉韌帶重建術(shù)后殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是難以避免的。在近年來國(guó)內(nèi)外前交叉韌帶重建的研究及文獻(xiàn)中，無論采取何種術(shù)式和康復(fù)手段，術(shù)后仍會(huì)殘留不同程度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[2，4，12，18-20]。這種不穩(wěn)定可以根據(jù)軸移試驗(yàn)的程度分為輕度、中度、重度不穩(wěn)定。其中軸移試驗(yàn)Ⅰ度(滑動(dòng))為輕度不穩(wěn)定，軸移試驗(yàn)Ⅱ度(跳動(dòng))為中度不穩(wěn)定、軸移試驗(yàn)Ⅲ度(絞索或半脫位)為重度不穩(wěn)定[12]。殘留中重度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定對(duì)術(shù)后臨床療效影響較大，患者主觀感受明顯，因此專家學(xué)者較為重視，此方面的研究也較多。但殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者的臨床療效如何，尤其是移植物愈合程度是否會(huì)受到這種不穩(wěn)定的影響，目前還鮮有研究。本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是ACLR殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者，術(shù)后中短期內(nèi)，移植物在MRI影像上會(huì)呈現(xiàn)出較高信號(hào)，提示韌帶愈合欠佳。MRI可以評(píng)估移植物韌帶化過程中發(fā)生的組織學(xué)變化，所以術(shù)后系列MRI是目前評(píng)估移植物愈合程度的方法中，采用最廣泛的無創(chuàng)檢查[21]。Howell等[22，23]從上世紀(jì)90年代初期開始使用MRI評(píng)估ACL移植物的愈合程度，并制定了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。此后越來越多的研究表明，可以通過ACLR術(shù)后不同時(shí)期MRI信號(hào)強(qiáng)度的變化，來反應(yīng)移植物的愈合程度、時(shí)間進(jìn)程和臨床療效[2，16，17，24-29]。有研究發(fā)現(xiàn)，ACL移植物的磁共振信號(hào)強(qiáng)度在術(shù)后6～12個(gè)月呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，此后逐漸降低，直至術(shù)后2年可以恢復(fù)至正常ACL的信號(hào)強(qiáng)度[17，27]。本文研究對(duì)象均為隨訪2年以上患者，其最后一次隨訪的膝關(guān)節(jié)MRI可以穩(wěn)定且準(zhǔn)確地反應(yīng)ACL移植物的愈合程度。在評(píng)估愈合程度的方法方面，早期Howell等[23]和Takeshi等[30]使用的分級(jí)法簡(jiǎn)單易行，便于操作，但是所得數(shù)據(jù)為非連續(xù)變量，不能精確反映移植物變化的進(jìn)程。本文采用的方法可以通過測(cè)量軟件將MRI信號(hào)強(qiáng)度數(shù)字化，并消除了關(guān)節(jié)積液、滑膜炎等外部環(huán)境的干擾，所得的連續(xù)變量數(shù)值更為準(zhǔn)確，與近年來評(píng)估ACL信號(hào)強(qiáng)度的方法類似[21]。本研究發(fā)現(xiàn)ACLR術(shù)后中短期內(nèi)，不穩(wěn)定組患者移植物信號(hào)較穩(wěn)定組會(huì)出現(xiàn)顯著性升高，提示韌帶愈合程度較差。這說明膝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，即使是輕度不穩(wěn)定，也不能為移植物提供良好的生物力學(xué)愈合環(huán)境，更可能導(dǎo)致移植物與髁間窩頂部等周圍骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生撞擊，移植物失效的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。

本研究另一結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后主觀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)內(nèi)外大部分ACLR術(shù)后殘留不穩(wěn)定的研究未提及是否對(duì)不穩(wěn)定進(jìn)行了有效分級(jí)，所以不同等級(jí)的不穩(wěn)定是否會(huì)產(chǎn)生不同的臨床結(jié)果還很難確定。Robert等[12]在ACLR術(shù)后2年隨訪的研究中，對(duì)輕度軸移患者和輕度前向不穩(wěn)患者術(shù)后的IKDC主觀評(píng)分、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)病預(yù)后評(píng)分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定組患者與輕度殘留不穩(wěn)定組并無顯著性差異，也沒有發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定等級(jí)與患者IKDC主觀評(píng)分和KOOS評(píng)分之間存在相關(guān)性。Hiroko等[4]在ACLR術(shù)后1年的隨訪研究中，未對(duì)患者膝關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)定的程度進(jìn)行分級(jí)，但仍然發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定組和殘留不穩(wěn)定組患者的IKDC主觀評(píng)分、Lyshoml評(píng)分、KOOS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Moller等[31]對(duì)56例ACLR患者進(jìn)行11.5年的長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前向松弛度大于3 mm的患者(23例)與小于3 mm的患者(33例)相比較，不會(huì)出現(xiàn)臨床療效欠佳的現(xiàn)象，而且沒有發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的松弛度與臨床療效之間存在相關(guān)性。也有研究呈現(xiàn)了相反的結(jié)論。Myung等[32]對(duì)133例ACLR的患者進(jìn)行平均4年11個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定組的Lyshoml評(píng)分顯著高于殘留不穩(wěn)定組，但文中未將前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定進(jìn)行分級(jí)。Hakan等[33]在ACLR術(shù)后2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，軸移試驗(yàn)陰性患者的Lyshoml評(píng)分、Tegner評(píng)分、單腿跳試驗(yàn)評(píng)分均顯著高于軸移試驗(yàn)陽性組，此研究也沒有將軸移試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行有效分級(jí)，因此無法明確輕度不穩(wěn)定是否也存在顯著性差異。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后主觀評(píng)分與術(shù)后移植物的SIR值無相關(guān)性，提示ACLR術(shù)后中短期內(nèi)的臨床效果與移植物愈合程度沒有關(guān)聯(lián)。Nadja等[25]對(duì)47例ACLR患者進(jìn)行了4年以上的隨訪，最后一次隨訪中也發(fā)現(xiàn)了與本文相類似的結(jié)果，移植物的磁共振信號(hào)強(qiáng)度與IKDC主觀評(píng)分之間無相關(guān)性。

需要強(qiáng)調(diào)的是，輕度殘留不穩(wěn)定和韌帶愈合程度在中短期內(nèi)雖然不能影響患者ACLR術(shù)后的臨床療效，但出現(xiàn)不穩(wěn)定和信號(hào)升高，至少提示移植物以及關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織處于損傷的風(fēng)險(xiǎn)中。Bryan等[34]使用MRI對(duì)ACLR術(shù)后患者的關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)和脛股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘留不穩(wěn)定的患者在術(shù)后18個(gè)月就會(huì)出現(xiàn)股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重區(qū)、脛骨內(nèi)側(cè)髁及髕骨軟骨的顯著性退行性改變。Hakan等[33]的研究也發(fā)現(xiàn)，ACLR術(shù)后2年的患者中，殘留軸移試驗(yàn)陽性組患者膝關(guān)節(jié)軟骨下骨閃爍掃描術(shù)的影像學(xué)信號(hào)會(huì)出現(xiàn)顯著性提高，提示關(guān)節(jié)軟骨處于損傷或退變的狀態(tài)。

本研究存在以下不足：(1)研究對(duì)象的分組標(biāo)準(zhǔn)是基于軸移試驗(yàn)結(jié)果而確定的，但軸移試驗(yàn)屬于主觀性檢查，在非麻醉狀態(tài)下，結(jié)果判定的準(zhǔn)確性在某種程度上依賴于患者是否能始終保持松弛狀態(tài)，以及檢查醫(yī)生是否具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，有可能影響分組結(jié)果。(2)礙于本組連續(xù)病例的失訪率和隨訪患者主客觀檢查的全面性，病例數(shù)略顯不足。另外，研究時(shí)限相對(duì)較短，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能會(huì)因?yàn)橐陨显虺霈F(xiàn)偏倚。在以后的研究中需要進(jìn)一步完善。

綜上所述，ACLR術(shù)后殘留輕度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定在中短期內(nèi)一般不會(huì)影響患者的臨床療效，但可能導(dǎo)致術(shù)后MRI影像上出現(xiàn)移植物信號(hào)增加，提示重建韌帶愈合程度欠佳。