董小川，孫平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢430022

肝樣腺癌是原發(fā)于身體肝臟以外的其他組織器官，同時具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化的一種癌[1]，主要發(fā)生于胃，偶見于腸道、肺、膽囊、胰腺、卵巢、回腸等[2～8]器官?？僧a(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)的發(fā)生于胃的腫瘤有兩種組織學(xué)類型：髓樣癌型和分化較好的乳頭狀管狀癌型，且髓樣癌細(xì)胞在形態(tài)上類似于肝細(xì)胞癌[9]。Ishikura等[10,11]于1985年首先報(bào)道了1例胃腺癌細(xì)胞具有肝細(xì)胞癌樣分化，且患者血清及腫瘤組織中均存在AFP升高，首次將這種具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的原發(fā)性胃癌命名為胃肝樣腺癌(HAS)。目前臨床病理機(jī)構(gòu)將具有肝樣分化但并不產(chǎn)生AFP的一類腫瘤也歸類于肝樣腺癌，該類型腫瘤即使早期確診，預(yù)后仍然不佳，5年生存率<10%，超過半數(shù)患者會在發(fā)病12個月內(nèi)死亡[12,13]。目前國內(nèi)外關(guān)于肝樣腺癌的報(bào)道較少，且多為個案及小樣本報(bào)道。臨床中肝樣腺癌患者發(fā)病率低，臨床癥狀與普通型腺癌一致，明確診斷困難且預(yù)后較差。AFP及CAR-T靶點(diǎn)蛋白(Glypican-3)是目前臨床常用的肝細(xì)胞癌標(biāo)記物，白細(xì)胞分化抗原133(CD133)是一種干細(xì)胞標(biāo)記物。我們觀察了36例肝樣腺癌患者癌組織AFP、Glypican-3及CD133的表達(dá)變化，并探討其與臨床病理參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2017年6月間華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院外科收治肝樣腺癌患者36例，其中男性27例、女性9例，患者中1例發(fā)生于小腸的患者年齡為21歲，其余在42歲～72歲，平均58.4歲；主要臨床表現(xiàn)與一般腫瘤性病變相似，無特異性；病變位于胃32例(11例位于賁門-胃底、15例位于胃竇、6例位于胃體)、小腸2例、乙狀結(jié)腸1例、右下肺葉1例；分化程度為低分化31例、中分化5例；胃腸道肝樣腺癌病理類型以潰瘍型為主，腫瘤直徑大小不一；27例腫瘤侵犯胃壁或腸壁全層，5例腫瘤侵犯至肌層，1例肺肝樣腺癌患者的腫瘤已侵犯胸膜；13例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚以上(7～19枚)，21例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～6枚，2例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后病理確診為肝樣腺癌。另選擇20例普通型胃腺癌患者，其中男性13例、女性7例，年齡24～81歲，平均51.3歲。將36例肝樣腺癌設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，20例普通型腺癌設(shè)為對照組，每組病例選取腫瘤浸潤最深的區(qū)域留取直徑1cm，厚約2mm的癌組織，兩組術(shù)前均未進(jìn)行放化療治療，均行全胃癌根治術(shù)，并且病理分期相匹配，術(shù)后所有患者隨訪。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 癌組織AFP、Glypican-3及CD133檢測 采用免疫組化法。取兩組手術(shù)標(biāo)本，10%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片4 μm，HE染色后光鏡下觀察觀察，免疫組化采用鏈酶抗生物素蛋白-過氧化酶(S-P)染色方法，Glypican-3一抗購自福州邁新生物技術(shù)公司，AFP一抗試劑盒鼠抗人單克隆試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，CD133單克隆抗體購于丹麥DAKO公司，SP免疫組化超敏試劑盒購于武漢博士德生物公司。染色和抗體稀釋按照說明書進(jìn)行。免疫組化過程中以磷酸鹽緩沖液(PBS)作為陰性對照。所有切片經(jīng)兩名病理科醫(yī)生獨(dú)立隨機(jī)觀察具有代表性的視野，選取細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，著色明顯并且在相應(yīng)部位出現(xiàn)棕黃色著色的細(xì)胞。肝樣腺癌癌組織排列類似肝細(xì)胞癌，呈梁索狀，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，AFP、Glypican-3及CD133陽性表達(dá)均位于細(xì)胞質(zhì)，AFP及Glypican-3陽性表達(dá)多位于肝細(xì)胞樣分化區(qū)域，CD133陽性在肝細(xì)胞樣分化區(qū)域和普通型腺癌區(qū)域均有表達(dá)，未見組織特異性。鏡下在疑似肝樣腺癌的區(qū)域，選取10個高倍視野，觀察染色細(xì)胞數(shù)，標(biāo)本無著色為0分、淡黃色為1分、棕黃色為2分、棕褐色為3分，根據(jù)陽性細(xì)胞所占腫瘤細(xì)胞的比例判定為染色細(xì)胞數(shù)<10%為1分、11%～50%為2分、51%～75%為3分、>75%為4分；兩者相乘結(jié)果0～3為(-)，4～6為(+)，>6為(++)。以(+)、(++)為表達(dá)陽性，計(jì)算陽性表達(dá)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組、對照組癌組織AFP陽性表達(dá)率分別為47.2%(17/36)、10.0%(2/20),Glypican-3陽性表達(dá)率分別為61.1%(22/36)、5%(1/20),CD133陽性表達(dá)率分別為52.8%(19/36)、35%(7/20)，與對照組比較，觀察組癌組織AFP、Glypican-3陽性表達(dá)率升高(P均<0.05)。肝樣腺癌組織病理結(jié)構(gòu)及AFP、Glypican-3及CD133免疫組化圖片見圖1、2、3、4。

圖1 肝樣腺癌組織病理結(jié)構(gòu)(HE染色；圖A為×100,圖B為×200，圖C為×400)

圖2 肝樣腺癌組織Glypican-3免疫組化圖片(HE染色；圖A為×100,圖B為×200，圖C為×400)

圖3 肝樣腺癌組織CD133免疫組化圖片(HE染色；圖A為×100,圖B為×200，圖C為×400)

圖4 肝樣腺癌組織AFP免疫組化圖片(HE染色；圖A為×100,圖B為×200，圖C為×400)

不同病理參數(shù)的肝樣腺癌患者癌組織AFP、Glypican-3、CD133比較見表1。CD133表達(dá)與肝樣腺癌患者血清AFP升高密切相關(guān)(P<0.05)，AFP及Glypican-3表達(dá)與肝樣腺癌患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤pTNM分期，腫瘤分型及血清AFP水平及預(yù)后均無關(guān)(P>0.05)。

表1 不同臨床病理參數(shù)的肝樣腺癌患者癌組織AFP、Glypican-3、CD133表達(dá)(例)

3 討論

肝樣腺癌是具有明顯肝樣分化特征的一種罕見腫瘤，此腫瘤主要發(fā)生于中老年人，男性發(fā)病率顯著高于女性，伴或不伴普通型腺癌成分，顯微鏡下病理形態(tài)與原發(fā)性肝細(xì)胞癌相似。腫瘤發(fā)現(xiàn)時患者多已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。 肝樣腺癌可分布于多個器官，常見于胃。本研究中，肝樣腺癌以胃部常見(32例)。臨床表現(xiàn)與其他惡性腫瘤癥狀相比并無特異性，發(fā)生于胃腸道的多表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等，發(fā)生于肺的多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、胸悶。胃肝樣腺癌的發(fā)生機(jī)制不明確，發(fā)生通路及分子傳導(dǎo)機(jī)制不清晰,胃和肝組織學(xué)均起源于胚胎早期的前腸,一些原發(fā)性胃癌由于組織分化異常,可向肝細(xì)胞分化。

肝樣腺癌無論發(fā)生于何種器官，其共同的組織學(xué)表現(xiàn)是：具有肝細(xì)胞癌樣形態(tài)，癌細(xì)胞體積大，多邊形或卵圓形，胞質(zhì)豐富而嗜酸性，胞核異型性明顯，見大核仁，核分裂像易見。一些區(qū)域可見怪異核和多核的瘤巨細(xì)胞。癌細(xì)胞呈梁索狀、巢狀排列，間質(zhì)內(nèi)常見纖維血竇將癌組織分隔。除肝樣區(qū)外，常可見不同程度分化的普通型腺癌區(qū)，兩種形態(tài)相互移行[11]。本研究中，鏡下形態(tài)完全為肝樣腺癌者17例，肝樣腺癌伴有普通型腺癌者19例，普通型腺癌成分以管狀腺癌或乳頭狀腺癌為主。

肝樣腺癌預(yù)后不佳，侵襲性強(qiáng)，生存期短，預(yù)后較一般普通型腺癌差，本研究中36例肝樣腺癌均為進(jìn)展期腺癌，本組病例中83.3%(30/36)在兩年內(nèi)死亡。

肝樣腺癌臨床診斷多以形態(tài)為基礎(chǔ),同時免疫組化輔助作為診斷肝樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，本組研究中，肝樣腺癌標(biāo)本組織中均有不同程度肝樣分化特征，不同程度表達(dá)肝細(xì)胞分化的標(biāo)記物，如AFP及Glypican-3，提示肝細(xì)胞分化標(biāo)記物在診斷肝樣腺癌中有重要的價(jià)值。在肝外病變中，尤其伴有肝樣形態(tài)學(xué)特征的腺癌中可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，證實(shí)為肝樣分化[14]。HE切片中較易見到肝樣分化特征，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。在臨床診療過程中，如果碰到病理診斷確診為轉(zhuǎn)移性肝樣腺癌,應(yīng)仔細(xì)排查原發(fā)部位。因原發(fā)于胃的肝樣腺癌最常見,消化道檢查必須完善，提高診治效果。

Glypican-3作為一種癌胚蛋白，除胎盤及胎兒肝臟外，Glypican-3在正常組織中不表達(dá)，Glypican-3過表達(dá)與不良預(yù)后相關(guān)。Glypican-3可能作為一種腫瘤標(biāo)志物。本組研究中，未發(fā)現(xiàn)Glypican-3與患者預(yù)后的相關(guān)性，可能與納入樣本偏少相關(guān)。

此外，本研究中發(fā)現(xiàn)，肝樣腺癌癌組織中CD133亦有表達(dá)。CD133最早發(fā)現(xiàn)時是作為一種分離CD34+造血干細(xì)胞的表面標(biāo)志，目前作為干細(xì)胞表達(dá)標(biāo)記物，已被證實(shí)在多種實(shí)體瘤中表達(dá)，其表達(dá)陽性的腫瘤細(xì)胞具有干細(xì)胞的特性(如高增殖能力，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等)[15]，其表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞膜表面，起調(diào)節(jié)細(xì)胞分化的作用[14]，其在正常胃黏膜組織中不表達(dá)。CD133的表達(dá)與血清AFP升高相關(guān)，臨床血清AFP的升高被認(rèn)為是肝細(xì)胞癌或肝樣腺癌的重要早期診斷線索之一，目前已有研究[8,16,17]報(bào)道，AFP可使腫瘤生長加快，并發(fā)生淋巴及血道轉(zhuǎn)移,因AFP本身是一種免疫抑制劑。而CD133目前通常被認(rèn)為與微血管侵襲性及預(yù)后不良有關(guān)，故而CD133可能作為潛在的肝樣腺癌預(yù)后的一個輔助指標(biāo)，并為今后對肝樣腺癌的治療提供一個新的思路。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，更深入的研究CD133在肝樣腺癌中所起的作用及其與預(yù)后的關(guān)系，有助于延長患者的生存期，同時提高患者生存質(zhì)量。但在此次研究中，CD133與肝樣腺癌的患者生存情況無明顯相關(guān)性，可能與本病發(fā)病率低，樣本量較小有關(guān)。故而更進(jìn)一步的確切研究有待于更多病例的積累及延長隨訪時間，以進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，肝樣腺癌患者癌組織存在AFP、Glypican-3、CD133表達(dá)升高。AFP、Glypican-3可能參與了肝樣腺癌的發(fā)生發(fā)展。AFP及Glypican-3可能作為輔助診斷肝樣腺癌臨床指標(biāo)，而CD133可作為潛在提示肝樣腺癌預(yù)后不良的因素之一。