鄭巍，顧玉青，楊曉俊，李亞男，張彬，錢祝銀

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京210011

研究[1]顯示，脾轉(zhuǎn)移癌臨床極其少見，僅占惡性腫瘤轉(zhuǎn)移患者的0.96%。子宮內(nèi)膜癌的孤立性脾轉(zhuǎn)移癌更是罕見，國內(nèi)外文獻(xiàn)僅有少量報道。大多數(shù)脾轉(zhuǎn)移癌患者早期無癥狀，因此很難早期發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)目前僅有2例對子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移癌的報道，對患者的診治缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧性分析了1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，探討子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者，女，69歲，2019年6月4日因“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后2年余，左上腹疼痛不適10余天”入院?；颊哂?016年9月因子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)+主動脈旁淋巴結(jié)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后病理提示：子宮體腺癌，Ⅱ～Ⅲ級，為高級別漿液性腺癌，腫塊大小4.5×2.5×0.7 cm，侵犯子宮肌壁小于1/2全層，癌組織未累及子宮頸黏膜；淋巴結(jié)(左盆腔、右盆腔、主動脈旁、髂骨)無轉(zhuǎn)移；P16(++++)、P53(++++)、ER(10%)、PR(-)、Ki-67(80%+)、vimentin(-)、PTEN(++)、Pax-8(focus+)。術(shù)后因患者拒絕而未行放化療。患者于2019年5月22日勞作后開始出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分3分，至濱?？h人民醫(yī)院進(jìn)行腫瘤指標(biāo)篩查，其中糖類抗原CA-125水平為466.52 U/mL,明顯升高，其余結(jié)果正常；同時CT檢查提示：①腹腔鏡子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)+主動脈旁淋巴結(jié)+大網(wǎng)膜切除術(shù)后變化(盆腔內(nèi)未見子宮及其附件)；②脾臟占位性病變(囊性)。遂轉(zhuǎn)至我院就診，入院查腹主動脈CT+門靜脈血管CT(CTA+CTV)提示：脾臟體積增大，脾內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影，大小約7.6×5.0 cm，邊界欠清，其內(nèi)多見分隔，增強(qiáng)病灶囊壁及分隔可見輕中度強(qiáng)化，周圍見低密度影，呈“雙環(huán)征”表現(xiàn)，病灶部分突出于脾臟輪廓(見圖1)，考慮脾臟膿腫或者惡性腫瘤轉(zhuǎn)移可能。由于患者沒有發(fā)燒、嘔吐或白細(xì)胞上升這些脾臟膿腫的特征，排除脾臟膿腫可能。結(jié)合病史，初步診斷為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌。

注：箭頭處為病灶圖1 患者的CTA+CTV檢查圖像

患者于2019年6月10日接受脾切除術(shù)治療。術(shù)中探查腹腔、盆腔未見明顯占位性病灶，網(wǎng)膜已切除；可見脾臟增大，表面可及多處腫塊，腫塊質(zhì)地硬，局部侵犯側(cè)腹膜。手術(shù)切除病變侵犯的脾臟、部分腹膜及腹膜外脂肪組織(見圖2)。術(shù)后病理見：切除脾臟一個，大小14.5×9×5 cm,腫塊大小9×7.5×4.5 cm，部分為囊性，囊性組織壁厚約0.3 cm，實(shí)部斷面呈灰白色，局部為灰紅色，易碎。免疫組化結(jié)果顯示：ER(-)、PR(-)、Vimentin(-)、P53(+++)、CA125(+)、WT1()、PTEN()、P16(+++)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、Ki-67(80%)、Pax-8(+)。結(jié)合術(shù)后病理，明確診斷為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌。患者手術(shù)治療1周后恢復(fù)良好，拒絕行后續(xù)化療治療。

注：中心灰白部分為癌灶。圖2 患者切除的脾臟、部分腹膜及腹膜外脂肪組織標(biāo)本

2 討論

本例患者原為子宮內(nèi)膜高級別漿液性腺癌，惡性程度高，且因患者拒絕而術(shù)后未行放化療。術(shù)后32個月，患者因明顯左下腹痛就診，入院CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變，根據(jù)美國子宮內(nèi)膜癌的診斷指南[2]，結(jié)合體征、病史和CT檢查等結(jié)果，初步診斷為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌，后行脾切除術(shù)治療，術(shù)后病理和免疫組化均證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌。

研究[3, 4]顯示，由于脾動脈與腹主動脈呈銳角、脾傳入淋巴管少、脾包膜的節(jié)律性收縮以及脾臟的抗腫瘤免疫活性等特殊的解剖結(jié)構(gòu)和微環(huán)境，脾臟并不是一個常見的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移部位；Peters[5]提出的理論指出: 脾臟在粒細(xì)胞的生理性破壞過程中具有很高的活性，其促細(xì)胞凋亡環(huán)境可以誘發(fā)腫瘤細(xì)胞的凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞存活，因此腫瘤轉(zhuǎn)移累及脾臟的患者比較少見，主要是乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌和黑色素瘤，其中孤立性脾轉(zhuǎn)移最常見的來源是結(jié)直腸癌和卵巢癌，這些腫瘤轉(zhuǎn)移灶通常位于脾臟包膜上，預(yù)示著播散性轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。國外統(tǒng)計的近100例孤立性脾轉(zhuǎn)移患者中，有一半以上來源于女性生殖道，其中最常見的是卵巢惡性腫瘤(30例)，其余包括子宮內(nèi)膜癌(13例)、宮頸癌(6例)和輸卵管癌(1例)[6]。子宮內(nèi)膜癌的脾轉(zhuǎn)移一般是孤立性的，預(yù)后良好，臨床上非常罕見，迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)[6～10]共報道了17例，國內(nèi)僅有2例。

脾轉(zhuǎn)移癌一般是癌細(xì)胞通過血行轉(zhuǎn)移到脾實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生的，通常形成孤立的轉(zhuǎn)移灶[11～13]。由于早期是血行轉(zhuǎn)移，脾臟的抗腫瘤免疫活性導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的癌組織生長受限，因此子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移通常會有一段臨床潛伏期。在已報道[6～10]的17例子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移癌患者中，復(fù)發(fā)時間從11個月到120個月不等，平均潛伏期為33.48個月。本例患者在術(shù)后32個月出現(xiàn)癥狀，與相關(guān)研究結(jié)果一致。脾轉(zhuǎn)移癌多侵犯脾臟的上極、下極或門部，少數(shù)浸潤包膜[14～16]。研究[8]顯示，脾轉(zhuǎn)移癌主要有4種類型：結(jié)節(jié)型、彌漫型、粟粒型和膜型。本例患者為結(jié)節(jié)型，與國內(nèi)2例報道一致。

子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)不典型，且脾區(qū)疼痛、脾臟腫大等典型陽性癥狀體征少見，故臨床易出現(xiàn)漏診、誤診，早期發(fā)現(xiàn)多依賴于腫瘤病史以及影像學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移癌的首選診斷方法為常規(guī)超聲、CT和MRI檢查，脾切除術(shù)后的組織病理學(xué)檢查可以確診腫瘤類型。La Fianza等[17]在對腫瘤切除術(shù)后脾轉(zhuǎn)移檢測的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲和CT對病灶的診斷均表現(xiàn)出較高的敏感性和特異性，但對于微結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶和脾腫大的早期檢測，CT更有優(yōu)勢。近十年來，正是由于這些影像學(xué)檢查手段被規(guī)律運(yùn)用于腫瘤患者的隨訪過程中，才增加了孤立性脾轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率，相關(guān)的病例報告在不斷增加。

在腫瘤患者的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)孤立的脾臟占位時，應(yīng)優(yōu)先考慮腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，但在臨床實(shí)際中，僅依靠影像學(xué)表現(xiàn)，很難將轉(zhuǎn)移性脾癌與原發(fā)性脾臟病變(例如淋巴瘤，血管瘤或傳染性疾病)相鑒別。研究顯示，血清癌胚抗原和糖類抗原19-9等腫瘤標(biāo)志物的水平，對于轉(zhuǎn)移性脾癌的早期診斷有一定的價值[18]；18F-FDG正電子發(fā)射斷層掃描有助于區(qū)分脾臟占位性病變的良惡性[19]，但確診仍需行組織學(xué)診斷。脾臟作為一個高度血管化的器官，其潛在的出血風(fēng)險較大，因此通常被認(rèn)為不適合進(jìn)行細(xì)針穿刺(FNA)，但Cavanna等[20]研究顯示,該技術(shù)安全有效(160例行FNA脾臟活檢的患者，結(jié)果總準(zhǔn)確率為98.1%，無1例發(fā)生并發(fā)癥)。子宮內(nèi)膜腺癌的病理免疫組化結(jié)果具有較高的診斷價值，原發(fā)性腫瘤及其轉(zhuǎn)移多為CK7、CA-125陽性和CK20陰性，可作為判斷脾臟轉(zhuǎn)移來源是否為子宮內(nèi)膜癌的依據(jù)。

脾切除術(shù)作為治療良性脾腫瘤和惡性血液病的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，為孤立性脾轉(zhuǎn)移癌患者提供了根治的機(jī)會，脾切除術(shù)不僅能減輕脾腫大的疼痛、預(yù)防脾破裂、脾靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，還減少了腫瘤從脾臟向遠(yuǎn)處擴(kuò)散的機(jī)會，并提供了治愈或延長生存期的可能性[21]。Makrin等[22]報告了他們使用脾切除術(shù)治療28例孤立的脾臟腫瘤的成功經(jīng)驗(yàn)，患者無1例術(shù)后死亡，并提倡將其用于大多數(shù)脾臟腫瘤的治療。研究[2]顯示，脾切除術(shù)已成為治療子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移癌的首選方法。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移癌較為罕見，存在臨床潛伏期，臨床表現(xiàn)無特異性，CT檢查有一定的診斷價值，確診需病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后需定期復(fù)查，一旦確診有脾轉(zhuǎn)移癌，需盡早行脾臟切除術(shù)治療，并可追加術(shù)后輔助化療，以最大程度延長患者的生存期。盡管子宮內(nèi)膜腺癌引起的脾臟轉(zhuǎn)移很少，但脾臟作為潛在轉(zhuǎn)移區(qū)域，需引起臨床重視。