陳超杰，何嘉莉，韋錦彥，陳燕霞，覃妮鳳，何 忌，楊紅梅

(1.2.3.4.5.6.7.梧州學(xué)院 化學(xué)工程與資源再利用學(xué)院，廣西 梧州 543002)

鉤吻為胡蔓藤科胡蔓藤屬植物，世界范圍內(nèi)主要包括中國鉤吻GelsemiumelegansBenth.、北美鉤吻GelsemiumsempervirensAit.和GelsemiumrankiniiSmall3個品種，前兩者較常見[1]。中國鉤吻又稱為斷腸草、胡蔓草、大茶藥、野葛、過山風(fēng)等[2]。鉤吻因為其劇毒而聞名于世，容易造成當(dāng)?shù)孛癖娬`服中毒甚至死亡。此外，鉤吻還屬于有毒蜜源植物之一，既有可能引起公共衛(wèi)生中毒事件，也會給當(dāng)?shù)仞B(yǎng)蜂的農(nóng)民帶來經(jīng)濟損失[3]。我國南方地區(qū)屢見鉤吻中毒事件的文獻報道，但對其進行綜合分析的文獻較少。為此，筆者檢索了鉤吻中毒事件的中文文獻并進行了匯總分析，以期為鉤吻中毒的救治和解藥研發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻檢索：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)。檢索詞：“鉤吻”“斷腸草”或“胡蔓藤”。發(fā)表時間：不限。將不符合本研究主旨和重復(fù)的數(shù)據(jù)剔除，篩選出鉤吻中毒不良事件文獻71篇，共1 034例。

1.2 分析方法

通過查找原文，用Excel建立數(shù)據(jù)庫，對71篇文獻、1 034例鉤吻中毒不良事件進行回顧性分析，主要對患者的基本情況、事件分布區(qū)域，以及中毒原因、途徑、劑量、反應(yīng)時間、臨床表現(xiàn)和治療等情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

表1列出了不同時期關(guān)于鉤吻中毒事件的文獻數(shù)量和發(fā)病、病死情況，其中鉤吻中毒的致死率為8.22%。在鉤吻中毒患者中，男性300例(29.01%)，死亡23例，致死率為7.67%；女性375例(36.27%)，死亡6例，致死率為1.60%，有6篇文獻共計359名患者性別記錄不詳。中毒者最小年齡2.5月齡，最大年齡為87歲。有10篇文獻共計379名患者無法獲知年齡情況。

團隊不強大，質(zhì)量難維系。團隊是利用集體的力量幫助個人，個人受益于集體。文化課程是相互之間有密切聯(lián)系的課程群，內(nèi)容有交叉，方法可以互補。如果只是單打獨斗，就沒有發(fā)展后勁。一定要組織起來，形成穩(wěn)定的團隊，營造教師專業(yè)共同體等外在環(huán)境氛圍（仲偉合，2014）。團隊活動可以互通有無，激發(fā)靈感。教學(xué)團隊的建設(shè)與發(fā)展可以借鑒兩種相對成熟的共同體理論（孫有中，2016），發(fā)揮學(xué)校、學(xué)科帶頭人和教師三方作用。

表1 不同時期鉤吻中毒事件的發(fā)病和死亡情況

2.2 中毒事件分布區(qū)域

鉤吻中毒事件主要發(fā)生在我國南部地區(qū)，其中以廣西、廣東和福建最為常見，詳見表2。在廣西區(qū)內(nèi)，鉤吻中毒事件高發(fā)的城市依次為玉林、貴港、河池、欽州、梧州、南寧、柳州、百色和桂林(見表3)；廣東省內(nèi)高發(fā)的次序是懷集、陽春、梅州、韶關(guān)、廣州、深圳、茂名、珠海、陽江、南雄、云浮、揭陽和清遠(見表4)；福建省內(nèi)高發(fā)的順序為漳州、龍巖、福州、泉州、南安、莆田等(見表5)。

表2 鉤吻中毒事件在我國的分布情況

表3 鉤吻中毒事件在廣西區(qū)內(nèi)的分布情況

續(xù)表3

表4 鉤吻中毒事件在廣東省內(nèi)的分布情況

表5 鉤吻中毒事件在福建省內(nèi)的分布情況

2.3 中毒原因

導(dǎo)致鉤吻中毒的原因以誤用多見，發(fā)病678例，占總發(fā)病人數(shù)的65.57%；其次為自服者，發(fā)病139例，占13.44%；另外投毒致病5例，占0.48%；原因未說明的文獻有6篇，共212例(見表6)。

表6 鉤吻中毒原因匯總

其中，在鉤吻誤用的678例病患中，因與其他藥用植物混淆而引起中毒的141例，占該人群數(shù)的20.80%，而容易誤認為鉤吻的植物最常見的是金銀花，其次為大血藤和五指毛桃等(見圖1)；由于蜂蜜中含有鉤吻成分導(dǎo)致中毒的13例，占1.92%；其他未在文中有詳細說明。在自服的139例病患中，以自殺者居多，共82例，占自服病例的58.99%；服用民間偏方因用量過大而導(dǎo)致中毒者7例，占5.04%；其余未見詳細說明。

圖1 容易與鉤吻混淆的藥用植物及所占比例

2.4 中毒途徑

口服發(fā)病最常見，共1 030例，其中包括煎藥672例、生吃根莖葉218例、做菜熬湯28例、蜂蜜中含有鉤吻成分而誤食27例、泡酒42例、沖服4例、泡人尿1例等；外用洗液10例，1例灌腸，1例嬰兒為內(nèi)服外用，另外31例患者的相關(guān)記錄不詳。

2.5 中毒劑量

鉤吻為劇毒植物，中毒劑量和致死劑量較低，一般禁止內(nèi)服。在鉤吻中毒不良事件的文獻中，有38篇文獻明確記載鉤吻中毒劑量，涉及病例325例?？诜珓┑你^吻根莖干品用量少于3 g即可中毒發(fā)病，服用10 g以上干品的致死率達20.69%；藥液飲用量<20 mL可引起中毒，但以兒童為主，成人則一般在100 mL以上易中毒。直接服用鉤吻嫩葉也是鉤吻中毒事件中常見類型，大多數(shù)發(fā)病人群服用的葉子數(shù)為5～6片，但也有食用1片葉子即發(fā)病者。飲用鉤吻泡酒的質(zhì)量在25 g時即可引發(fā)中毒死亡，飲用酒量為25～300 mL的致死率為42.86%。服用含有鉤吻成分的蜂蜜在80 g以上出現(xiàn)中毒反應(yīng)；另外有1例患者用4 000 mL的黃牛尿煎煮500 g鉤吻根莖外洗導(dǎo)致了中毒死亡；成人使用300 mL鉤吻湯劑灌腸也會引發(fā)中毒；嬰兒用20 mL煎液內(nèi)服和外用亦導(dǎo)致發(fā)病(見表7)。

表7 鉤吻中毒劑量分析

2.6 發(fā)病時間

在1 034例鉤吻中毒患者中，有619例報道不詳，另外142例的時間統(tǒng)計與表8不符，其中，有16例患者發(fā)病起始時間30～120 min；89例是0.5～24 h，其中在1～3 h內(nèi)發(fā)病為主；有37例，發(fā)病時間1～22 h，以2～8 h常見，最長1例22 h。結(jié)合表8和以上數(shù)據(jù)，發(fā)生鉤吻中毒時間最快的為立即發(fā)生，最久可長達22 h，中毒反應(yīng)多發(fā)生在30～60 min內(nèi)。

表8 鉤吻中毒反應(yīng)的發(fā)病時間分布

續(xù)表8

2.7 中毒臨床表現(xiàn)

關(guān)于鉤吻中毒的治療，有4篇文獻共計332名患者報道不詳。在鉤吻中毒患者中，共發(fā)生2 636例次臨床表現(xiàn)，其中主要為神經(jīng)系統(tǒng)損害(54.90%)、消化系統(tǒng)損害(25.53%)和呼吸系統(tǒng)損害(10.09%)，最常見的癥狀包括嘔吐(14.67%)、頭暈(10.81%)、腹痛(10.77%)、呼吸困難(10.09%)、視力模糊(7.97%)、昏迷(7.85%)和痙攣抽搐(7.70%)等(見表9)。

表9 鉤吻中毒累及系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

2.9 治療方法

除了17篇文獻共計106名患者關(guān)于鉤吻中毒的治療報道不詳外，其余的982例患者主要以常規(guī)搶救方法為主要，包括洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、對癥藥物治療、呼吸機支持、吸氧、血液透析、心肺復(fù)蘇等。對癥藥物治療主要包括利尿藥(199例)、脫水藥(62例)、能量合劑(56例)、呼吸中樞興奮藥(33例)、腎上腺素受體激動藥(26例)、糖皮質(zhì)激素(31例)、強心藥(18例)、保肝藥(11例)和抗驚厥藥(主要是地西泮，7例)等。有些醫(yī)院還會在搶救過程中加入特殊治療處理，其中使用新斯的明、阿托品和灌服動物血(羊、鵝、雞等)等較為常見(見表10)。

表10 鉤吻中毒治療情況

3 討論

文獻分析結(jié)果表明，鉤吻中毒事件多發(fā)地區(qū)主要在廣西、廣東、福建、浙江、云南和湖南等地，這可能與中國鉤吻資源在這些南方地區(qū)的分布有關(guān)[4]。按以上關(guān)系推測，鉤吻中毒事件的文獻報道數(shù)量和病例數(shù)量2個指標(biāo)可能與當(dāng)?shù)劂^吻資源豐富度呈正相關(guān)。如果此假設(shè)能成立，根據(jù)表2～5不同地區(qū)鉤吻中毒事件的文獻數(shù)量和發(fā)病數(shù)量等指標(biāo)提示，廣西、廣東和福建可能是我國鉤吻資源分布最廣省份。以此類推，在廣西區(qū)內(nèi)，玉林、貴港、河池、欽州和梧州的鉤吻資源較為豐富；廣東省內(nèi)以懷集、陽春、梅州、韶關(guān)、廣州和深圳的鉤吻分布較廣；福建則是漳州、龍巖和福州較多。另外，鉤吻中毒發(fā)病量大、病死率高的地區(qū)可能需要當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門加強鉤吻中毒的防控工作。

鉤吻中毒的原因以誤用鉤吻為主，這與鐘艷旭等對廣西區(qū)鉤吻堿中毒事件的分析結(jié)果一致[5]。其中將鉤吻誤認為其他藥用植物的情況最常見，尤其以金銀花、大血藤和五指毛桃等植物為主。值得一提的是，誤用含有鉤吻成分的蜂蜜也會引起中毒。一般認為蜂蜜中的鉤吻成分可能是在蜜蜂采集鉤吻花粉和釀造蜂蜜過程造成的。但，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鉤吻蜂蜜的毒性作用與農(nóng)民收集蜂蜜過程中混進的鉤吻花瓣有關(guān)，鉤吻花粉釀造的蜂蜜并不引發(fā)中毒[6]。無論如何，鉤吻毒蜂蜜若不被及時發(fā)現(xiàn)，影響的范圍可能會更廣，這種影響不僅是涉及當(dāng)?shù)厝罕姾头眠@些毒性蜂蜜消費群體的人身健康，還可能損及當(dāng)?shù)胤涿郛a(chǎn)業(yè)的發(fā)展[7]。此外，鉤吻中毒原因還包括自殺、服用民間偏方而用量過大和投毒殺人等情況。由此可見，普及鉤吻等植物的鑒別知識，加強野生鉤吻資源的管控是減少或避免鉤吻中毒事件發(fā)生的有效方法。

口服是鉤吻中毒患者常見的使用途徑。其中，鉤吻根莖干品少于3 g煎藥灌服即可中毒發(fā)病，超過10 g干品的致死率達20.69%；兒童藥液飲用量小于20 mL，成人一般在100 mL以上易中毒發(fā)病。而鉤吻根莖泡酒飲用的發(fā)病風(fēng)險更大，致死率更高，服用這類泡酒的質(zhì)量為25 g即可引發(fā)中毒死亡。直接吞服鉤吻葉子中毒的情況也屢見不鮮。有報道生吃1片鉤吻葉子即可發(fā)病，常見發(fā)病者的食用量為5～6片葉子。服用含有鉤吻的蜂蜜80 g可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，150 g以上會有致死風(fēng)險。值得注意的是，除了口服外，鉤吻外用和灌腸也有發(fā)病甚至致命的風(fēng)險。

鉤吻毒性劇烈不僅表現(xiàn)在少量即可中毒方面，其毒性反應(yīng)迅速和臨床癥狀嚴(yán)重也是其中毒的特征。一般鉤吻中毒反應(yīng)多發(fā)生在30～60 min內(nèi)，甚至有立即發(fā)病的情況。鉤吻中毒表現(xiàn)主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的損害，最常見的癥狀包括嘔吐、頭暈、腹痛、呼吸困難、視力模糊、昏迷和痙攣抽搐等，其中以呼吸困難、昏迷和痙攣抽搐等癥狀最為危重。有臨床報道，一例重度鉤吻中毒患者由于缺氧導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的雙側(cè)海馬和基底核受損[8]，進一步提示鉤吻中毒較為嚴(yán)重時會涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。動物研究提示，鉤吻中毒呼吸困難的原因與鉤吻抑制延髓呼吸中樞有關(guān)，這也是致死的重要原因[9-10]。研究鉤吻中樞神經(jīng)毒性作用及其機制將有益于鉤吻中毒的診治，然而相關(guān)的研究報道并不多見。

由于鉤吻毒性機制的基礎(chǔ)研究不多，至今沒有公認針對鉤吻中毒的特效藥物。在臨床上救治鉤吻中毒的方案多以常規(guī)搶救和對癥治療為主。本研究分析結(jié)果表明，鉤吻中毒的常規(guī)搶救措施包括洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、對癥藥物治療、呼吸機支持、吸氧、血液透析和心肺復(fù)蘇等。對癥藥物治療主要包括利尿藥、脫水藥、能量合劑、呼吸中樞興奮藥、腎上腺素受體激動藥、糖皮質(zhì)激素、強心藥、保肝藥和抗驚厥藥(主要是地西泮)等。此外，有些醫(yī)院還會在搶救過程中加入特殊治療處理，其中使用新斯的明、阿托品和灌服動物血(羊、鵝、雞等)等較為常見。需要指出的是，表10數(shù)據(jù)盡管提示各種治療方法的治愈率高(80%以上)，但并非歸因于單獨某種療法，實際在臨床中患者均在搶救的基礎(chǔ)上嘗試某些特殊療法，這些特殊療法是否起到療效難以評估。其中，灌服動物血是一種民間療法，并在《本草綱目》中有記載。有研究者通過小鼠試驗證明，羊、豬和鴨血均能有效降低鉤吻中毒的致死率[11]，但這種療法的臨床有效性仍有待進一步驗證。

綜上所述，鉤吻分布區(qū)易發(fā)鉤吻中毒事件，原因多是誤用，而且該植物毒性劇烈，至今沒有特異性解藥，因此需加強防治管理。在預(yù)防方面，應(yīng)加強鉤吻和類似植物的宣傳，讓廣大群眾，尤其是鉤吻資源分布較廣地區(qū)的人們掌握相關(guān)知識，同時對鉤吻資源作進一步的規(guī)范、管控和科學(xué)指導(dǎo)；在診治方面，應(yīng)加大對鉤吻毒性及其解藥研究的投入。防、治并舉，以保障人民群眾的公共衛(wèi)生安全。