王宇航，王彪，何思敏，劉本寅，郝定均*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

布魯氏菌性脊柱炎是布魯氏菌病最常見的骨關(guān)節(jié)受累形式之一，以腰椎多見[1]。除影像學(xué)診斷外，Wright標(biāo)準(zhǔn)試管凝集(standard tube agglutination，STA)試驗(yàn)簡(jiǎn)便快速，敏感性(98.7%)和特異性(87.5%)高，是布魯氏菌病最常見的診斷方法[2-3]。血清學(xué)陰性的同時(shí)累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎在臨床上極為罕見，臨床表現(xiàn)非特異性高，常與結(jié)核性脊柱炎混淆，早期診斷困難。西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科收治了1例罕見的血清學(xué)陰性累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

60歲女性患者，1個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部及腰部疼痛，以腰痛為主，伴盜汗，無(wú)發(fā)熱，無(wú)體重明顯減輕?；颊呒韧?年養(yǎng)羊史，查體發(fā)現(xiàn)肝脾輕度腫大，頸椎及腰椎棘突處有壓痛叩擊痛，椎旁肌痙攣，四肢肌力、感覺正常。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示：T-spot檢查陰性，腫瘤十項(xiàng)檢查陰性，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高(ESR=104 mm/h)，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高(CRP=29.6 mg/L)，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。頸椎和腰椎X線片示：C3～4、C4～5椎間盤間隙變窄失穩(wěn)，腰椎側(cè)彎，L1～2“鳥嘴樣”改變(見圖1)。

圖1 術(shù)前X線片示C3～4、C4～5椎間盤間隙變窄失穩(wěn)，腰椎側(cè)彎，L1～2“鳥嘴樣”改變

圖2 術(shù)前CT示C3～4、C6～7、L1～2、L4～5椎體骨質(zhì)破壞，相鄰終板蟲蝕樣改變，椎間隙塌陷，以C6～7最為嚴(yán)重，有骨質(zhì)增生硬化，椎旁未見明顯膿腫形成

圖3 術(shù)前MRI示C3、C4、C6、C7、L1、L2、L4、L5椎體形態(tài)欠規(guī)整，椎間隙異常改變，相應(yīng)椎周軟組織腫脹

胸部CT和X線片均未發(fā)現(xiàn)肺部病變。脊柱CT示：C3～4、C6～7、L1～2、L4～5椎體骨質(zhì)破壞，相鄰終板蟲蝕樣改變，椎間隙塌陷，C6～7最為嚴(yán)重，有骨質(zhì)增生硬化，椎旁未見明顯膿腫形成(見圖2)。脊柱MRI示：C3、C4、C6、C7、L1、L2、L4、L5椎體形態(tài)欠規(guī)整，椎間隙異常改變，可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，相應(yīng)椎周軟組織腫脹(見圖3)。放射性核素骨顯像示：頸椎和腰椎多處異常局灶性濃聚區(qū)(見圖4)。

綜合評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，我們懷疑患者為布魯氏菌性脊柱炎性。然而患者早期的布魯氏菌血清學(xué)檢查SAT陰性，同時(shí)其居住在結(jié)核病的流行區(qū)，有類似結(jié)核性脊柱炎的特征，我們不能完全排除結(jié)核性脊柱炎?；颊逤6～7椎間隙及椎體破壞嚴(yán)重伴椎體不穩(wěn)，為了防止二次骨折和脊髓損傷，我們?yōu)榛颊咧贫菇Y(jié)核桿菌和抗布魯氏菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，ESR和CRP下降后(正常值的2倍以內(nèi))，在全麻下行頸椎病理性破壞伴椎體不穩(wěn)前路切開病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)+取髂骨術(shù)。術(shù)中取組織行細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查，術(shù)后7 d從培養(yǎng)物中分離出布魯氏菌屬，病理檢查也僅顯示炎性肉芽腫，未見干酪樣壞死(見圖5)。這些進(jìn)一步排除了結(jié)核性脊柱炎，并確診為布魯氏菌性脊柱炎，隨即停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)抗布魯氏菌治療6個(gè)月(口服強(qiáng)力霉素5 g/次，每天2次；口服利福平60 g/次，每天1次；肌注鏈霉素1 g/次，每天1次，21 d)。術(shù)后3個(gè)月X線片和CT示：頸椎內(nèi)固定位置良好，患者頸椎術(shù)后恢復(fù)良好(見圖6)。術(shù)后12個(gè)月隨訪，兩次復(fù)查ESR和CRP均正常，未見復(fù)發(fā)，腰痛明顯緩解，無(wú)其他不適，結(jié)果符合布魯氏菌性脊柱炎的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 討 論

布魯氏菌病是一種常見的人畜共患疾病，主要通過(guò)直接或間接接觸受感染的動(dòng)物或攝入受污染的動(dòng)物產(chǎn)品傳播給人類[4]。布魯氏菌病影響各種器官和組織，其中脊柱關(guān)節(jié)是最常見的受累部位，發(fā)病率2%～53%，多見于腰椎，其次是胸腰段[1]，椎體受累多為單灶性[5]。同時(shí)累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎十分罕見，此前文獻(xiàn)只報(bào)告了4例[6-9]。此外，布魯氏菌病最常用的診斷方法是血清學(xué)檢查，然而血清學(xué)檢查有一定的假陰性率[2，10]。這些罕見的非特異性表現(xiàn)，為鑒別布魯氏菌性脊柱炎與其他影響椎骨的疾病帶來(lái)困難，特別是難于與結(jié)核性脊柱炎相鑒別。

圖4 術(shù)前放射性核素骨顯像示頸椎和腰椎多處異常局灶性濃聚區(qū)

圖5 術(shù)后病理檢查示C6～7炎性肉芽腫，未見干酪樣壞死

圖6 術(shù)后3個(gè)月X線片和CT示頸椎內(nèi)固定位置良好

當(dāng)放射學(xué)表現(xiàn)典型時(shí)，結(jié)核性脊柱炎和布魯氏菌性脊柱炎的區(qū)別比較明顯。結(jié)核性脊柱炎通常起源于肺(33%～50%)[11-12]，胸部CT和X線片常顯示肺部病變；結(jié)核性脊柱炎脊柱影像最常見的受累區(qū)域是上腰椎和胸椎中部，椎體破壞嚴(yán)重，多呈融骨性骨質(zhì)破壞，可累及椎體大部分及椎弓根，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生硬化，并可見點(diǎn)狀、不規(guī)則死骨形成，椎旁常見大膿腫形成，有長(zhǎng)臂猿畸形[11-14]。布魯氏菌性脊柱炎最常見于腰椎，椎體破壞較輕，以相鄰椎體終板為著，范圍較小，骨質(zhì)增生硬化主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)面，新生骨內(nèi)可見新破壞灶，未見死骨形成，椎旁軟組織中等腫脹，椎旁大膿腫少見，椎體前常有“鳥嘴樣”改變，T2加權(quán)彌散高信號(hào)，骨顯像可見異常局灶性濃聚區(qū)[11，13-14]。

然而，當(dāng)布魯氏菌性脊柱炎中觀察到骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、椎旁大膿腫形成和脊柱多節(jié)段受累等類似脊柱結(jié)核的特征時(shí)，通過(guò)影像學(xué)鑒別診斷就會(huì)變得困難[13]。這種情況需要實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步鑒別。

布魯氏菌性脊柱炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血液培養(yǎng)或組織(如滑液、骨髓)培養(yǎng)，但分離微生物相當(dāng)困難，也耗費(fèi)時(shí)間，僅有40%～70%的成功率[10，15]。STA試驗(yàn)簡(jiǎn)便快速，敏感性(98.7%)和特異性(87.5%)高，是布魯氏菌病最常見的診斷方法[2-3]。但是STA試驗(yàn)有一定的假陰性率，不應(yīng)排除布魯氏菌病[2，10]。這種少見的現(xiàn)象與本病例的情況相符合。在入院早期，本例患者不僅同時(shí)具有布魯氏菌病和結(jié)核病的流行病學(xué)特征和相似的不典型臨床特征，而且具有診斷意義的STA試驗(yàn)呈陰性，我們不能完全排除結(jié)核性脊柱炎而明確診斷為布魯氏菌性脊柱炎。但我們并未就此延遲治療，為了防止C6～7二次骨折和脊髓損傷，在早期我們采用了同時(shí)抗結(jié)核桿菌和抗布魯氏菌的經(jīng)驗(yàn)性治療和頸部手術(shù)治療。同時(shí)術(shù)中取組織行細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查，術(shù)后從培養(yǎng)物中分離出布魯氏菌屬，病理也僅顯示炎性肉芽腫，未見干酪樣壞死。這些進(jìn)一步排除了結(jié)核性脊柱炎，確診患者為布魯氏菌性脊柱炎，并為后期的準(zhǔn)確治療提供了依據(jù)。

布魯氏菌病的治療方法由臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果決定，目的是降低復(fù)發(fā)率和避免脊髓、神經(jīng)和血管的損傷。世界衛(wèi)生組織推薦強(qiáng)力霉素(100 mL/d)、利福平(600 mL/d)和鏈霉素(1 g/d，21 d)治療，超過(guò)6個(gè)月效果更佳，也可以有效防止復(fù)發(fā)[16-17]。如果在充分抗菌治療后仍有全身癥狀或影像學(xué)檢查證實(shí)存在脊柱膿腫、椎體塌陷、骨質(zhì)破壞和脊髓壓迫，可采用手術(shù)治療[18]。本例患者C6、C7椎體破壞嚴(yán)重伴椎體不穩(wěn)，我們按照這一治療原則采用了手術(shù)治療?；颊哐堤弁醋顕?yán)重，但影像學(xué)檢查腰椎未見明顯穩(wěn)定性破壞，無(wú)神經(jīng)癥狀。因此，我們給予強(qiáng)力霉素、鏈霉素和利福平3種藥物聯(lián)合治療。術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者頸椎術(shù)后恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)，腰痛明顯緩解，無(wú)其他不適。這證實(shí)了我們的診斷和治療是正確的，有效降低了復(fù)發(fā)率并避免了脊髓、神經(jīng)和血管并發(fā)癥。

總之，血清學(xué)陰性的同時(shí)累及頸椎和腰椎的多灶性布魯氏菌性脊柱炎極為罕見，非特異性高，常與結(jié)核性脊柱炎相混淆。對(duì)疑似患者必須結(jié)合流行病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查一起綜合解釋布魯氏菌病，以免延誤診斷和治療。布魯氏菌性脊柱炎的治療方法由臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果決定，目的是降低復(fù)發(fā)率和避免嚴(yán)重的脊髓、神經(jīng)和血管并發(fā)癥。對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重伴不穩(wěn)的患者，手術(shù)治療可以降低脊髓與神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于影像學(xué)檢查證實(shí)沒有脊柱膿腫、嚴(yán)重的椎體破壞和脊髓壓迫的患者，推薦強(qiáng)力霉素、利福平和鏈霉素(21 d)3種藥物聯(lián)合治療超過(guò)6個(gè)月。