張盤軍，王勇，蔣建農(nóng)，朱和平，沈優(yōu)

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院骨科，江蘇 宜興 214200)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至其遠端5cm之間的骨折[1]。該型骨折臨床常見，約占所有髖部骨折的25%[1]。然而，股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死少見，此類損傷多見于老年患者，合并較多的內(nèi)科疾病，骨質(zhì)條件欠佳，治療極其困難[2-6]。關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死的手術(shù)方式有兩種不同意見[2-3]：一種主張首先內(nèi)固定治療骨折，必要時日后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。另一種主張選擇Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同時處理骨折和股骨頭壞死。具體選擇何種手術(shù)方式最為理想，存在較大爭議[2-5]。2009年6月至2018年5月我院共收治7例股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死患者，均采取生物型全涂層股骨長柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，男5例，女2例；年齡56～79歲，平均(67.58±7.89)歲；右側(cè)5例，左側(cè)2例。致傷原因：平地跌倒致傷5例，騎電瓶車摔傷2例。股骨轉(zhuǎn)子下骨折按照Seinsheimer分類[1]，ⅡB型5例，ⅢA型2例，骨折形態(tài)均為長斜形或長螺旋形。股骨頭壞死按照Ficat分期均為Ⅳ期[7]?；俭y病史2～20年，平均(8.00±5.42)年。傷前均存在髖部疼痛和活動受限，所有患者傷前均能獨立下地行走，其中4例需要借助拐杖，3例無需借助任何工具。6例伴有內(nèi)科疾病，其中高血壓5例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。受傷至手術(shù)時間3～7 d，平均(4.14±1.36)d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理，完善相關(guān)檢查進行心、肺、腦、肝、腎功能檢查，積極的治療內(nèi)科合并癥，并對患者全身情況進行綜合評估。術(shù)前運用對側(cè)正常肢體進行模板測量初步判斷所選假體的大小、長度和直徑。

手術(shù)方法：所有患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，取患肢在上的側(cè)臥位，均選擇后外側(cè)入路延長至骨折端，首先暴露和處理骨折端，骨折獲得滿意復(fù)位后采用鋼絲或鈦纜固定。鈍性分離臀大肌、切斷短外旋肌，“T”形切開關(guān)節(jié)囊暴露出關(guān)節(jié)腔，顯露髖臼底，髖臼銼磨挫髖臼至軟骨下骨出現(xiàn)均勻性滲血，按正常角度(外展35°～45°，前傾10°～20°)植入生物型髖臼假體。處理完畢后采用手動擴髓器進行股骨擴髓，當(dāng)擴髓器向遠側(cè)推進遇阻力明顯增大，并已達術(shù)前測量深度時的擴髓器規(guī)格(包括直徑和置入深度)可作為假體規(guī)格的依據(jù)。術(shù)中采用C型臂X線機透視評估假體在髓腔中的位置、深度和占有率，使用假體試件復(fù)位髖關(guān)節(jié)評估髖關(guān)節(jié)的運動學(xué)特征和穩(wěn)定性。當(dāng)髖關(guān)節(jié)獲得滿意的運動學(xué)特征和穩(wěn)定性后安裝正式假體。最后再次檢查骨折端，必要時增加鋼絲或鈦纜加強固定。常規(guī)沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

本組均應(yīng)用Echelon非組配式生物型全涂層股骨長柄假體。股骨轉(zhuǎn)子下骨折采用鋼絲環(huán)扎3例，鈦纜環(huán)扎4例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展中立位，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝、抗生素預(yù)防感染。48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能，及時糾正貧血和低蛋白血癥。早期被動活動下肢、按壓小腿三頭肌和鼓勵患者早期功能鍛煉。術(shù)后第1天開始肌肉等長收縮鍛煉。臥床1～2周后在助行器輔助下離床活動，逐漸增大負(fù)重量，待隨訪X線片示骨折端骨痂生長、局部無叩壓痛時完全負(fù)重行走。出院后常規(guī)于術(shù)后1、3、6個月及1年門診復(fù)查，以后每隔1年隨訪1次。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分法進行評定[8]。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]：骨折端施加應(yīng)力和負(fù)重時無疼痛，X線片示有骨小梁通過骨折線。髖臼杯周圍透亮線和骨溶解發(fā)生情況根據(jù)Delee和Charnley分區(qū)法記錄[9]；髖臼杯是否有松動根據(jù)Kim標(biāo)準(zhǔn)判斷[10]。股骨柄假體的生物學(xué)固定按Engh標(biāo)準(zhǔn)評定[11]：骨性穩(wěn)定，涂層區(qū)新骨形成，無X線透光帶或硬化帶；纖維性穩(wěn)定，X線片上有某些不穩(wěn)表現(xiàn)，但臨床無不穩(wěn)癥狀；不穩(wěn)定，假體呈進行性下沉和內(nèi)翻表現(xiàn)，伴廣泛硬化帶和透光帶。假體下沉采用Neumann方法測量[8]：根據(jù)術(shù)后正位X線片上最遠端鋼絲或鈦纜與股骨柄假體最遠端的距離較末次隨訪X線片上所測距離來判斷。異位骨化按照Brooker分級評定[8]。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)中無一例出現(xiàn)股骨穿孔和股骨骨折等并發(fā)癥。本組手術(shù)時間為(111.00±29.18)min；術(shù)中失血量為(465.00±150.45)mL；住院時間為(16.42±5.45)d。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)抗炎等治療后痊愈。所有患者獲得隨訪，隨訪時間為12～60個月，平均(32.00±13.56)個月。末次隨訪時所有患者均能獨立下地行走，與術(shù)前相比明顯改善。Harris評分平均為(89.00±8.28)分，其中優(yōu)5例，良1例，可1例，優(yōu)良率為85.71%。骨折均獲得愈合，愈合時間為(4.30±1.03)個月。髖臼杯和股骨柄假體均獲得骨性穩(wěn)定。隨訪期間無感染、深靜脈血栓形成、脫位、異位骨化和假體松動等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一59歲男性，因“平地跌傷致右髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2 h”入院。入院診斷：右股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死。術(shù)前X線片和CT示股骨轉(zhuǎn)子下骨折屬于Seinsheimer ⅢA型，股骨頭壞死屬于Ficat Ⅳ期，采用生物型全涂層股骨長柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后X線片示骨折端解剖復(fù)位，假體位置好，術(shù)后2年隨訪X線片示骨折端愈合好，股骨柄呈骨性穩(wěn)定。末次隨訪Harris評分為100分，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)(見圖1～3)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死臨床少見，目前關(guān)于此類損傷的文獻報道較少[2-6]。Egol[2]首先于2005年討論了1例老年女性股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)炎的病例，該學(xué)者提出治療此類損傷的手術(shù)方式主要包括兩種：第一種采取內(nèi)固定處理骨折，日后必要時行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采取內(nèi)固定治療存在手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少和安全性高等優(yōu)點。缺點：(1)由于只處理骨折，術(shù)后髖部疼痛仍存在且功能得不到改善。(2)對于老年患者，日后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯增加了手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險，而且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥高，術(shù)后療效往往較差。(3)由于髖關(guān)節(jié)存在活動受限，術(shù)中復(fù)位和置釘困難。(4)術(shù)后不能早期下地負(fù)重行走。(5)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域承受著全身骨骼中最大的應(yīng)力，因髖關(guān)節(jié)疾病的存在，該區(qū)域承受的應(yīng)力更大，內(nèi)固定術(shù)后容易導(dǎo)致骨折不愈合和內(nèi)固定失效，尤其應(yīng)用髓外固定時[6]。第二種為Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同時處理骨折和髖關(guān)節(jié)疾病，可以迅速緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，同時可以避免內(nèi)固定帶來的以上不足。因此，該學(xué)者主張Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類損傷。然而Koval[3]持有不同的觀點，他認(rèn)為具體選擇何種手術(shù)方式應(yīng)該綜合評估髖關(guān)節(jié)疾病的嚴(yán)重性和患者的全身情況，而不能單純的根據(jù)影像學(xué)結(jié)果而進行選擇，同時由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在出血多、手術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后易出現(xiàn)松弛性髖關(guān)節(jié)脫位等缺點。國內(nèi)首先由蔣垚等[4]于2005年報道采用Solution生物型全涂層股骨長柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)晚期股骨頭壞死患者，術(shù)后疼痛和髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，術(shù)后3個月骨折均愈合，半年生活均自理，平均隨訪14.6個月，美國特種外科醫(yī)院評分為87分。Oztürkmen等[5]于2011年報道采用Helios生物型組配式股骨長柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)晚期髖關(guān)節(jié)炎患者，同樣獲得滿意的療效，術(shù)后平均22.3周骨折獲得愈合，半年生活均自理，平均隨訪4.3年，末次隨訪時Harris評分為83分。本組所有患者術(shù)前均仔細評估患者的全身情況是否能耐受Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和患髖的嚴(yán)重程度。本組7例患者傷前患髖均存在疼痛和活動受限，影像學(xué)檢查結(jié)果均屬于終末期改變。本組所有患者均采取生物型股骨長柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者癥狀改善明顯，末次隨訪時所有患者均能獨立下地行走，行走能力較術(shù)前明顯改善，Harris評分平均為89分，臨床療效滿意。本組的療效與蔣垚等[4]和Oztürkmen等[5]的報道相類似。

圖1 術(shù)前正位X線片及CT示股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置好，骨折端解剖復(fù)位 圖3 術(shù)后2年正側(cè)位X線片示骨折愈合好，股骨柄骨性穩(wěn)定

Egol和Oztürkmen等[2，5]均認(rèn)為Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類損傷需要達到以下目的：(1)骨折端獲得滿意的復(fù)位、穩(wěn)定的固定從而促使骨折愈合；(2)保持假體穩(wěn)定和獲得滿意的假體生存率；(3)早期可以離床活動和恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能。因此，選擇合適的股骨柄假體和正確的處理骨折端是獲得以上目的的關(guān)鍵所在。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)此類損傷Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與Vancouver B2型股骨假體周圍骨折選擇股骨長柄假體行翻修術(shù)相類似[12]。目前普遍認(rèn)為B2型骨折行翻修術(shù)時選擇的股骨柄假體長度需要至少跨越骨折端兩倍股骨直徑距離[8]。然而關(guān)于選擇骨水泥固定還是生物型固定仍存在一定的爭議。由于骨水泥固定可以獲得即刻穩(wěn)定，便于患者早期下地行走，早期多選擇骨水泥型固定。然而，骨水泥固定存在一定的不足[8]：(1)骨水泥具有毒性反應(yīng)；(2)骨水泥容易滲漏至骨折端而導(dǎo)致骨折不愈合；(3)容易發(fā)生假體松動。因此，現(xiàn)在越來越多的學(xué)者主張采取生物型股骨長柄假體固定[7]。

本組選擇的假體均為生物型全涂層股骨長柄假體，假體跨越骨折端至少兩倍股骨直徑距離與骨折遠端的宿主骨獲得緊密壓配從而獲得即刻穩(wěn)定。同時文獻報道股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生后近端骨折塊通常比較短[1]，本組選擇的假體不僅在骨折遠端獲得緊密壓配填充，在骨折近端也能獲得滿意的壓配填充，因此骨折端十分穩(wěn)定，從而為骨折愈合提供有利的髓內(nèi)環(huán)境。目前文獻報道指出低能量損傷所致的股骨轉(zhuǎn)子下骨折多為長斜形或長螺旋形[1]。本組7例骨折形態(tài)均為長斜形或長螺旋形，與文獻報道相類似，因此我們均采取鋼絲或鈦纜進行環(huán)扎固定骨折端，為骨折端的愈合提供了有利的髓外環(huán)境。本組7例骨折均順利愈合，愈合時間(4.30±1.03)個月，介于蔣垚等[4]報道的3個月和Oztürkmen等[5]報道22.3周之間。本組采用的假體為設(shè)計成熟的假體，文獻報道臨床中長期隨訪假體生存率高達99.3%[13]。本組患者平均隨訪32個月，末次隨訪時無一例因假體松動或其他原因需行翻修，這可能與本組隨訪時間短有關(guān)，有待進一步跟蹤隨訪從而論證本組假體的長期生存率。

應(yīng)用生物型全涂層股骨長柄假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中獲得滿意的髓腔填充和遠端固定從而獲得假體初始穩(wěn)定性是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[4.5]。然而臨床報道為了達到以上目的，在擴髓或者置入假體時發(fā)生股骨穿孔和股骨骨折的發(fā)生率較高，文獻報道發(fā)生率為8.3%～44.0%[14，15]。然而本組術(shù)中未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，低于蔣垚等[4]報道的8.3%和Oztürkmen等[5]報道的16.7%。我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)前進行精密的準(zhǔn)備：術(shù)前對影像學(xué)資料進行仔細的分析和行模板測量；(2)手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生進行；(3)術(shù)中對股骨遠端進行擴髓前常規(guī)在遠端的正常股骨側(cè)予以鋼絲或鈦纜預(yù)捆扎；(4)術(shù)中在擴髓或置入假體感阻力時，常規(guī)C型臂X線機行正側(cè)位透視了解假體在髓腔內(nèi)的位置。Egan等[14]認(rèn)為術(shù)中行透視是預(yù)防股骨穿孔和骨折的最有效方式。

總之，Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并股骨頭壞死可以獲得滿意的臨床療效。生物型全涂層股骨長柄假體初始穩(wěn)定性好，為骨折愈合提供了良好的髓內(nèi)環(huán)境從而有利于骨折愈合，是治療此類損傷的理想選擇。然而本研究存在一定的不足：屬于回顧性病例分析，病例數(shù)較少，隨訪時間尚短，其遠期療效有待于進一步隨訪研究。