王朝暉，曹書杰，楊杰，曾敏川，劉建偉，何波涌，趙快平，羅永

(南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 郴州 423000)

骨盆骨折常由高能量損傷所致，約占全部骨折的3%，常合并其它損傷，致死率及致殘率高[1-2]。Tile C型骨盆骨折累及骨盆前后環(huán)，兼具垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，目前主張手術(shù)治療，由于后環(huán)是力學傳導的樞紐，維持骨盆穩(wěn)定性作用中占60%，不穩(wěn)定的骨盆后環(huán)損傷均需手術(shù)重建其穩(wěn)定性[3]。傳統(tǒng)的支架外固定和骶骨棒、骶髂螺釘、鋼板內(nèi)固定等均存在固定強度不夠，難以維持垂直穩(wěn)定性，而Schildhauer提出的后環(huán)冠狀位三角固定因其更好的力學穩(wěn)定性和滿意的臨床療效，現(xiàn)已成為基礎與臨床應用研究的熱點[4-6]。我科自2016年3月至2019年11月采用后方張力帶鋼板聯(lián)合骶髂螺釘改良水平位三角固定治療Tile C型骨盆骨折13例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，男7例，女6例；年齡16～54歲，平均(39.6±10.0)歲。致傷原因：交通事故傷7例，墜落傷4例，重物砸傷2例。骨盆骨折按照Tile分類，C1.2型3例，C1.3型7例，C2型2例，C3型1例。前環(huán)雙側(cè)恥骨骨折4例，單側(cè)恥骨骨折9例；后環(huán)骶骨骨折9例(Denis I型5例，Denis Ⅱ型4例)，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位4例。多發(fā)傷9例(顱腦外傷4例，肺挫傷6例，腹內(nèi)臟器損傷1例，脊柱四肢骨折7例，骶叢神經(jīng)損傷2例)。患者入院后，按損害控制理念進行處理，請相關(guān)科室協(xié)助處理合并傷。術(shù)前常規(guī)行骨盆前后位、入口、出口位X線片及CT掃描三維重建檢查。1例術(shù)前利用數(shù)字技術(shù)模擬復位并按1︰1 3D打印骨盆模型，術(shù)前預塑形鋼板和確定骶髂螺釘理想釘?shù)?。術(shù)前采用骨牽引，糾正垂直移位。骨盆骨折受傷后至手術(shù)時間為5～11 d，平均(7.4±1.4)d。術(shù)前行腸道準備。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，俯臥位。雙側(cè)切口呈倒八字，自髂后下棘至髂后上棘，再根據(jù)所需沿髂嵴向前延伸，切開皮膚及皮下筋膜，于髂骨外板行骨膜下剝離。對抗牽引及向下推擠髂骨翼復位骨折，以復位鉗臨時固定。C型臂X線機行骨盆前后位、入口、出口位透視骨折復位滿意后，側(cè)位透視確認骶髂螺釘導針進釘點，穿髂骨、骶髂關(guān)節(jié)朝向S1椎體置入導針，反復透視正側(cè)位、入口位及出口位觀察導針方向，及時調(diào)整，以確保導針于第1骶孔上方進入S1椎體內(nèi)，測深后沿導針植入1枚直徑7.3 mm相應長度的空心拉力螺釘固定。再選合適長度的重建鋼板塑形后，經(jīng)深筋膜下通道插入，翻轉(zhuǎn)后放置于雙側(cè)髂后上下棘之間，鉆孔測深，擰入螺釘形成張力帶鋼板固定。前環(huán)骨折視穩(wěn)定性等情況予以支架外固定、鋼板內(nèi)固定或保守治療。同期或分期完成脊柱四肢骨折手術(shù)治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前30 min及術(shù)后預防性應用抗生素24 h，圍術(shù)期應用低分子肝素鈉防靜脈血栓。術(shù)后常規(guī)拍攝骨盆前后位、入口、出口位X線片。早期即開始床上起坐活動，6～8周開始部分負重，定期復查X線片，視骨折愈合情況決定完全負重時間。以Matta標準進行骨折復位質(zhì)量影像學評估：測量術(shù)后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離，優(yōu)：<4 mm；良：4～10 mm；可：11～20 mm；差：>20 mm。以Majeed評分系統(tǒng)評估術(shù)后功能，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(輔助行走12分，步態(tài)12分，步行距離12分)，合計100分。優(yōu)：≥85分；良：70～84分；可：55～69分；差：<55分。

2 結(jié) 果

本組病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間60～110 min，術(shù)中出血150～400 mL。隨訪0.5～2.0年，平均(1.2±0.6)年，均獲骨性愈合，愈合時間8～12周。1例切口表淺感染，經(jīng)換藥后愈合，無深靜脈血栓、醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷、復位丟失、內(nèi)固定失效、下肢不等長等。術(shù)后按Matta標準評估骨折復位質(zhì)量，優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率92.3%。2例骶叢神經(jīng)損傷的術(shù)后逐步恢復。半年后Majeed功能評估，優(yōu)6例，良5例，可2例，優(yōu)良率84.7%。

典型病例為一31歲女性患者，因交通事故致左盆部、腰部疼痛，活動受限6 h入院，入院診斷為骨盆骨折(TileC1.3)、L1骨折。常規(guī)予以左下肢骨牽引。受傷后2 d在全身麻醉下行L1骨折復位內(nèi)固定術(shù)，受傷后6 d在全身麻醉下行骨盆后環(huán)張力帶鋼板聯(lián)合骶髂螺釘改良三角固定術(shù)。術(shù)后療效滿意，2年后行內(nèi)固定取出。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 后方張力帶鋼板聯(lián)合骶髂螺釘三角固定術(shù)前骨盆前后位、出口位、入口位X線片

圖2 后方張力帶鋼板聯(lián)合骶髂螺釘三角固定術(shù)后骨盆前后位、出口位、入口位X線片示骨折復位優(yōu)

3 討 論

高能量損傷所致的不穩(wěn)定型骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科治療的棘手問題。骨盆環(huán)主要由前環(huán)和后環(huán)組成，在骨盆骨折中，后環(huán)損傷占到骨盆骨折的28%～45%，在骨盆的穩(wěn)定性作用中前環(huán)約占40%，后環(huán)約占60%[6]。不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷治療難度大，致殘率高，加之骨盆是人體力學傳導的樞紐，滿意的復位與穩(wěn)固的固定是影響手術(shù)效果的重要因素。

骨盆骨折患者中17%～30%合并不穩(wěn)定骶骨骨折，對于不穩(wěn)定骶骨骨折一般采用骶骨棒、后方張力帶鋼板、骶髂螺釘固定等方式進行治療[7]。Matta等[8～9]認為骶髂螺釘固定是一種“中心性固定”，可有效地對抗垂直剪力和扭力，力學強度優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，可經(jīng)皮操作，具有操作簡單、微創(chuàng)、穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點，是目前治療Denis Ⅰ、Ⅱ型骶骨骨折等骶髂復合體損傷最常用且療效確切的固定方式。Tile C型骨盆骨折是最嚴重的骨盆損傷類型，兼具垂直和旋轉(zhuǎn)雙重不穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)單一骶骨棒、后方張力帶鋼板、骶髂螺釘固定等方式存在固定強度不夠，難以維持垂直穩(wěn)定性，即便是固定強度較好的骶髂螺釘，在治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折時失敗率也高達13%[10]。Kim等[11]發(fā)現(xiàn)110例骶髂螺釘治療患者中，19例(17.3%)平均術(shù)后25.3 d出現(xiàn)螺釘松動，其中13例(11.8%)螺釘固定失效，尤其是垂直不穩(wěn)定骨折患者螺釘松動達29.7%，螺釘失效達21.6%，Denis Ⅱ型骶骨骨折的垂直不穩(wěn)定骨盆骨折患者螺釘松動達43.5%。尋求一種更佳的治療方法，多年來一直是創(chuàng)傷骨科學者們探索研究的方向。

三角形最具穩(wěn)定性。Schildhauer等[3]提出將脊柱-骨盆固定系統(tǒng)復合骶髂螺釘或骶骨鋼板的橫向固定，設計出類似三角形的骨折固定技術(shù)，稱為三角固定術(shù)。生物力學研究顯示，三角固定術(shù)治療不穩(wěn)定骶骨骨折比骶髂螺釘更具穩(wěn)定性。髂腰固定可以用L4或者L5椎弓根螺釘與骶骨側(cè)塊或者髂骨椎弓根螺釘相結(jié)合，骶骨骨折的橫向固定可以是鋼板、骶髂螺釘或者兩者結(jié)合，適用于所有的垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折。Acklin等[12]研究發(fā)現(xiàn)，三角固定垂直不穩(wěn)定DenisⅡ型骶骨骨折，在軸性剛度和骨斷端位移上優(yōu)于單一骶髂螺釘、髂腰固定和后路鋼板固定。Wu等[13]通過尸體標本研究經(jīng)骶孔的C型骨盆骨折，在體外循環(huán)負荷下，1枚骶髂螺釘聯(lián)合后方鋼板固定的穩(wěn)定性明顯強于2枚骶髂螺釘固定。Chaiyamongkl等[14]力學研究顯示在Denis Ⅱ型垂直不穩(wěn)定骨盆骨折固定強度上，經(jīng)髂骨釘棒聯(lián)合1枚骶髂螺釘固定優(yōu)于2枚骶髂螺釘固定和后方張力帶鋼板固定。Hu等[15]報道采用通用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(USS)聯(lián)合骶髂螺釘三角固定治療22例垂直不穩(wěn)定骶骨骨折，發(fā)現(xiàn)三角固定牢固，允許早期負重，并可同時進行神經(jīng)減壓，有利于功能恢復。相對骶髂螺釘聯(lián)合髂腰固定的冠狀位垂直三角固定而言，本組病例均采用骶髂螺釘聯(lián)合后方張力帶鋼板固定，是一種改良的水平位三角固定方式，將張力帶鋼板的“箍桶”效應和骶髂螺釘?shù)摹爸行男怨潭ā庇袡C結(jié)合起來。本組病例較少，初步臨床應用發(fā)現(xiàn)較冠狀位垂直三角固定易于操作，學習曲線短，術(shù)中出血少，固定簡便，強度好，未出現(xiàn)術(shù)后復位丟失，內(nèi)固定失效等情況，術(shù)后可早期進行功能鍛煉，有利于功能恢復，同時也避免了冠狀位髂腰三角固定因固定L4～5、L5S1運動節(jié)段而導致活動度丟失和可能的慢性下腰痛，后環(huán)骨折復位及功能評估均滿意，是重建Tile C型骨盆骨折后環(huán)穩(wěn)定性的一種可選的理想方法，但不推薦用于后方軟組織條件不好、后環(huán)為Denis Ⅲ型骶骨骨折以及Ⅰ、Ⅱ型新月形骨折的Tile C型骨盆骨折患者。Kim等[11]報道對9例垂直不穩(wěn)定骨盆骨折術(shù)后骶髂螺釘失敗的病例，采用骶髂螺釘聯(lián)合后方張力帶鋼板這種改良的水平位三角固定方式翻修后，未再發(fā)生內(nèi)固定失效，均獲骨性愈合。本組病例中，6例不穩(wěn)定的前環(huán)骨折予以支架外固定或鋼板內(nèi)固定，7例穩(wěn)定的予以保守治療，療效均滿意。另外，良好的復位和入口位、出口位、側(cè)位透視監(jiān)視是避免骶髂螺釘相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵，也可采用導航技術(shù)植入骶髂螺釘，進一步提高手術(shù)安全性和精準性[16]。