秦石磊，姜燕，馬文康，郭峰，申蘇娟，李俊杰，王偉平，徐云峰

(山西省長治云峰醫(yī)院骨科，山西 長治 046000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，隨著年齡增長，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率增高，發(fā)病原因主要是由于腰椎退行性病變引起的腰椎間盤纖維環(huán)撕裂、髓核組織突出等導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根功能障礙[1]。絕大部分患者通過保守治療可緩解癥狀，部分患者保守治療無效，存在明顯腰椎不穩(wěn)，需要進行手術(shù)治療。我科2019年1月收治1例腰椎間盤突出癥患者，行經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

62歲男性患者，主因“右下肢放射痛、麻木4個月，加重2個月”入院。4個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢放射痛、麻木，勞累后加重，臥床休息后可緩解，曾行牽引、針灸、理療、脫水藥物等治療，效果不顯，近2個月右下肢放射痛、麻木癥狀加重，不能下地行走，臥床翻身困難，呈強迫體位，咳嗽、打噴嚏時癥狀尤為明顯。入院查體：腰椎活動受限，L5S1棘突間壓痛(陽性)，叩痛(陽性)，右下肢直腿抬高試驗40°(陽性)，加強試驗(陽性)，右踇趾背伸肌肌力為4級，右小腿后外側(cè)及右足背皮膚感覺減退(見圖1)。擬行經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)。

CT定位下行L4～5、L5S1左側(cè)入路椎間盤造影，分別注射3 mL碘海醇注射液，L4～5椎間盤內(nèi)造影劑無外漏，L5S1椎間盤內(nèi)造影劑偏右側(cè)外漏(見圖2)；結(jié)合腰椎影像結(jié)果，判定L5S1節(jié)段為腰痛及右下肢放射痛的責(zé)任節(jié)段。L5S1節(jié)段椎間高度降低，終板炎改變；給予L5S1節(jié)段TLIF手術(shù)，選擇右側(cè)植入椎間融合器，融合器選擇大小為10mm×26 mm(見圖3)。

術(shù)后右下肢肌力及皮膚感覺恢復(fù)正常，但出現(xiàn)左下肢困痛不適，小腿外側(cè)疼痛、麻木明顯；給予甘露醇脫水，地塞米松靜脈點滴等治療；鹽酸羅哌卡因注射液50 mg+醋酸曲安奈德注射液25 mg+滅菌注射用水3 mL腓總神經(jīng)阻滯，患者左下肢疼痛仍不能緩解。CT定位下行L4～5、L5S1左側(cè)椎間孔周圍神經(jīng)根阻滯，鹽酸羅哌卡因注射液50 mg+醋酸曲安奈德注射液25 mg+滅菌注射用水3 mL，L4～5左側(cè)椎間孔外周注射約5 mL，觀察數(shù)分鐘，左下肢疼痛癥狀未緩解(見圖4)；L5S1左側(cè)椎間孔區(qū)域注射約5 mL，數(shù)分鐘后左下肢小腿外側(cè)疼痛癥狀明顯緩解，可下床行走(見圖5)。但第2天左下肢疼痛重新出現(xiàn)，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg/次，每天2次，10 d后不能緩解疼痛。

圖1 術(shù)前MRI矢狀位示多節(jié)段椎間盤退變，L5S1節(jié)段終板炎改變，椎間高度降低；橫軸位示右側(cè)極外側(cè)椎間盤突出

a L4～5左側(cè)經(jīng)椎間孔穿刺間盤 b L5S1左側(cè)經(jīng)椎板間穿刺間盤

c L4～5椎間盤內(nèi)注入3 mL碘海醇注射液，無外漏 d L5S1椎間盤內(nèi)注入3 mL碘海醇注射液，右側(cè)外漏

復(fù)查腰椎CT發(fā)現(xiàn)置入椎間融合器位置偏減壓側(cè)，通過術(shù)前CT結(jié)果分析，術(shù)前左側(cè)椎間孔面積99.1 mm2，前后徑14.2 mm，矢狀徑9.5 mm；術(shù)后左側(cè)椎間孔面積85.1 mm2，前后徑13.2 mm，矢狀徑8.6 mm(見圖6)?？紤]患者術(shù)前椎間高度降低，雙側(cè)椎間孔均有不同程度狹窄，但左下肢無明顯癥狀發(fā)生，術(shù)后融合器放置偏向減壓側(cè)；左側(cè)未減壓，椎間隙不對稱改變，導(dǎo)致左側(cè)椎間孔面積減小，左側(cè)L5神經(jīng)根卡壓，不排除L5和S1神經(jīng)根周圍存在黏連。行經(jīng)皮椎間孔鏡神經(jīng)根探查術(shù)，鏡下環(huán)鋸切除部分S1左側(cè)上關(guān)節(jié)突，擴大神經(jīng)根孔，術(shù)中探查未見左側(cè)髓核脫出，椎間孔外圍組織黏連嚴重，徹底松解神經(jīng)根周圍組織，進入椎管內(nèi)松解S1神經(jīng)根(見圖7)。術(shù)后患者左下肢困痛癥狀明顯緩解，椎間孔鏡翻修術(shù)后1個月復(fù)查左下肢肌力及皮膚感覺恢復(fù)正常。

圖3 L5S1節(jié)段TLIF術(shù)后2 dX線片示融合器放置偏右側(cè)

圖4 CT定位下L4～5左側(cè)椎間孔區(qū)域穿刺正側(cè)位像

圖5 CT定位下L5S1左側(cè)椎間孔區(qū)域穿刺正側(cè)位像

圖6 椎間融合器位置偏減壓側(cè)，未置于終板中央

圖7 CT透視正側(cè)位套管位置

2 討 論

2.1 TLIF術(shù)后對側(cè)肢體疼痛原因 2007年，Hunt等[2]報道了1例患者TLIF術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體神經(jīng)根癥狀，分析原因發(fā)現(xiàn)對側(cè)椎間孔容積變小，通過翻修手術(shù)增加椎間融合器高度，術(shù)后對側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀消失。Hu等[3]報道了2例TLIF術(shù)后對側(cè)肢體疼痛的患者，同樣發(fā)現(xiàn)TLIF術(shù)后對側(cè)椎間孔容積變小，下位椎體上關(guān)節(jié)突上移。分析上述兩位作者的病例報道，患者術(shù)前對側(cè)肢體無癥狀，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體疼痛，考慮沒有充分撐開椎間隙，同時選擇的椎間融合器偏小，導(dǎo)致未減壓側(cè)椎間孔容積減小，出現(xiàn)對側(cè)肢體神經(jīng)根壓迫癥狀。Bai等[4]分析了476例TLIF手術(shù)患者，18例患者出現(xiàn)了術(shù)后對側(cè)肢體疼痛，其中5例經(jīng)過手術(shù)翻修，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例對側(cè)椎間孔狹窄，1例植骨顆粒移位壓迫對側(cè)神經(jīng)根，1例椎弓根螺釘誤置影響對側(cè)神經(jīng)根。Jang等[5]回顧分析了564例TLIF手術(shù)患者，32例(5.9%)出現(xiàn)對側(cè)肢體疼痛，其中22例患者對側(cè)椎間孔狹窄，4例患者存在螺釘誤置，3例患者病椎間隙對側(cè)新發(fā)髓核脫出，1例患者對側(cè)硬膜外血腫導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，另外2例患者原因不明。由此分析，TLIF術(shù)后發(fā)生對側(cè)肢體疼痛的原因多種多樣，對側(cè)椎間孔狹窄和螺釘位置欠佳是兩大常發(fā)因素，應(yīng)引起臨床術(shù)者重視，腰椎CT及MRI有助于發(fā)現(xiàn)對側(cè)肢體疼痛病因[4-5]。

2.1.1 椎間隙高度的影響 腰椎間盤退變、突出，腰椎滑脫等病變會導(dǎo)致椎間高度不同程度降低，椎間孔容積降低，椎管前方椎間膨出或突出與黃韌帶皺褶共同作用致中央椎管或神經(jīng)根管狹窄。如沒有關(guān)節(jié)突骨性增生骨贅、椎間盤或后縱韌帶骨化等硬性壓迫，恢復(fù)椎間高度，提高椎間隙前、后軟組織張力，可起到間接減壓目的，同時可增加椎間孔容積，提高神經(jīng)根周圍容納空間[6]。相反，如果沒有恢復(fù)椎間高度，中央椎管狹窄，馬尾神經(jīng)聚集；椎間孔容積減小，降低神經(jīng)根周圍緩沖空間；綜合因素導(dǎo)致腰椎融合術(shù)后不能完全緩解神經(jīng)根癥狀，嚴重情況下可造成醫(yī)源性狹窄加重神經(jīng)根壓迫癥狀，出現(xiàn)術(shù)后對側(cè)肢體麻木、疼痛、肌力下降等并發(fā)癥。Iwata等[7]研究發(fā)現(xiàn)，選擇腎型融合器為椎間隙植入單枚椎間融合器，可增加椎間高度，對側(cè)椎間孔容積同時增加，達到間接減壓的目的。

2.1.2 椎間融合器位置的影響 Jang等[5]回顧分析了運用單枚椎間融合器單邊植入技術(shù)的564例患者，32例出現(xiàn)了對側(cè)肢體癥狀，其中22例與對側(cè)椎間孔狹窄有關(guān)，分析其原因：術(shù)前存在對側(cè)椎間孔狹窄，但是無癥狀；或內(nèi)固定節(jié)段較術(shù)前角度增大，造成術(shù)后對側(cè)椎間孔狹窄，神經(jīng)根受壓。然而此項研究只關(guān)注到手術(shù)前后對側(cè)椎間孔大小變化，忽略了融合器大小及位置對椎間孔容積的影響。Cho等[8]分析單枚融合器植入的TLIF技術(shù)和雙枚椎間融合器植入的椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，發(fā)現(xiàn)TLIF術(shù)后可引起雙側(cè)椎間孔不對稱變化，與椎間融合器植入的位置相關(guān)。椎間融合器植入偏減壓側(cè)，可出現(xiàn)對側(cè)椎間孔容積減小；椎間融合器植入偏對側(cè)，可出現(xiàn)減壓側(cè)椎間孔容積減小。Zhao等[9]應(yīng)用斜行植入單枚椎間融合器，術(shù)中調(diào)整融合器位置使其盡量水平，位于椎間隙中央部分；也可植入更長的椎間融合器，以獲得更穩(wěn)定脊柱生物力學(xué)。Zhu等[10]分析發(fā)現(xiàn)斜行植入椎間融合器可出現(xiàn)不對稱的椎間孔變化，橫行植入椎間融合器不僅可以恢復(fù)椎間高度，還不降低對側(cè)椎間孔容積。

2.2 對側(cè)肢體疼痛癥狀的處理 Bai等[4]針對術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體疼痛患者應(yīng)用脫水藥物及激素藥物，13例未手術(shù)患者對脫水藥物治療的反應(yīng)敏感性為84.6%。同時提出了一過性對側(cè)肢體神經(jīng)根癥狀的特點：癥狀出現(xiàn)晚，持續(xù)時間短，癥狀輕，應(yīng)用脫水藥物治療可明顯緩解癥狀；神經(jīng)根實質(zhì)性損傷的特點：癥狀出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，癥狀重，單純使用脫水、激素藥物治療不能獲得臨床滿意效果，神經(jīng)根阻滯不能緩解癥狀，這種情況多見于存在機械性壓迫的病例，要盡早查找原因，必要時可行手術(shù)干預(yù)。Hu等[3]對報道的2例TLIF術(shù)后對側(cè)肢體疼痛患者進行神經(jīng)根周圍激素類藥物注射，治療無效；影像學(xué)分析后均為下位椎體上關(guān)節(jié)突上移，壓迫出口神經(jīng)根，經(jīng)過翻修手術(shù)后2例患者癥狀消失。本文患者分析原因考慮為對癥椎間孔狹窄，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，鏡下并未發(fā)現(xiàn)突出髓核組織，切除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，松解過往根及出口根周圍軟組織，術(shù)后患者癥狀緩解。對于TLIF術(shù)后對側(cè)椎間孔狹窄導(dǎo)致肢體疼痛，對脫水、激素藥物反應(yīng)不敏感且有機械性壓迫的患者，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡翻修手術(shù)，避免開放翻修手術(shù)二次軟組織損傷。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于此類翻修手術(shù)是一種新的臨床思維。

綜上所述，對側(cè)椎間孔狹窄和椎弓根螺釘誤置是最常見的導(dǎo)致對側(cè)肢體疼痛的因素。影像學(xué)上不難發(fā)現(xiàn)誤置的螺釘，但大多臨床醫(yī)師還沒有意識到對側(cè)椎間孔狹窄也是導(dǎo)致術(shù)后對側(cè)肢體疼痛的重要原因。采用單枚椎間融合器植入的TLIF手術(shù)，融合器的大小、位置均可影響術(shù)后對側(cè)椎間孔容積，有可能發(fā)生對側(cè)肢體疼痛，降低患者滿意度。術(shù)中充分撐開椎間隙，選擇高融合器，將融合器置于終板中央，可減少并發(fā)癥發(fā)生。同時，椎間隙處理還要考慮患者骨質(zhì)情況，單純追求撐開椎間隙，過度處理椎間隙，可能導(dǎo)致植入的螺釘松動、終板破壞，術(shù)后融合器下沉。多方面、多因素考慮，術(shù)前制定詳細計劃，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。