范岳峰

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院規(guī)模效應作用越來越小，公立醫(yī)院一方面減少了藥品及衛(wèi)材加成而帶來的巨大利潤，同時又面臨著人力、設備更新、基建等巨大的資金需求，因此，公立醫(yī)院加強成本管理與核算勢在必行。本文主要分析當前醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院成本管理的必要性及成本管理中存在的問題，提出解決公立醫(yī)院成本管理問題的對策。

關鍵詞：公立醫(yī)院;成本管理;問題及對策

一、醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院加強成本管理的必要性

（一）隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式一直被人民群眾所詬病，2015年開始國家逐步取消公立醫(yī)院西藥、成藥及衛(wèi)生耗材的收入加成，同時提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的手術(shù)、護理、診療等收費標準，作為取消藥品、衛(wèi)材加成收入的價格補償，公立醫(yī)院最穩(wěn)定的利潤來源藥品、衛(wèi)材加成瞬間消失，而價格補償又無法完全到位，公立醫(yī)院的運行成本大幅增加，因而公立醫(yī)院加強成本管理勢在必行。

（二）醫(yī)保付費由項目支付方式逐漸向費用包干的單病種、DRG、總額付費為主的支付方式轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的盈利空間被大幅度的擠壓，使得公立醫(yī)院的只能在有限的收費標準內(nèi)不斷優(yōu)化和規(guī)范治療手段，科學控制診療成本，才能獲得微弱的利潤空間。

（三）財政對公立醫(yī)院的投入嚴重不足。公立醫(yī)院為提高患者的就醫(yī)體驗，必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，不斷更新醫(yī)療設備，加大對醫(yī)療用房的建設和改造，這些都需要公立醫(yī)院投入大量的資金，而財政僅能提供少量的補助，大量資金都需要醫(yī)院自行籌資，也迫使醫(yī)院必須加強成本管控，提高運營效率，節(jié)省出更多的事業(yè)發(fā)展資金。

（四）隨著分級診療的推行，公立醫(yī)院之間的競爭日益激烈，公立醫(yī)院必須加強成本管理，一方面可提升整個醫(yī)院的財務管理水平，優(yōu)化醫(yī)院的運營管理，另一方面可減輕患者醫(yī)療費用的負擔，從而使得公立醫(yī)院的公益性得以回歸，有利于改善日趨緊張的醫(yī)患關系，凈化醫(yī)療環(huán)境，增強公立醫(yī)院的競爭力。

二、現(xiàn)行公立醫(yī)院成本管理運行中的問題

公立醫(yī)院是公益性為主的非營利性單位，這種性質(zhì)也決定了公立醫(yī)院對成本管理的重視程度大大低于營利性為主的工業(yè)企業(yè)，使得公立醫(yī)院在日常成本管控過程中出現(xiàn)各種各樣的問題。

（一）經(jīng)營管理者成本意識薄弱，重規(guī)模輕成本

公立醫(yī)院的經(jīng)營者經(jīng)常是由一些臨床業(yè)務能力突出的醫(yī)務工作者擔任，他們大部分缺乏專業(yè)的經(jīng)濟管理知識，成本意識較弱，往往只重視公立醫(yī)院的醫(yī)療收入指標的增長、設備的更新，基建規(guī)模的擴張，而對資產(chǎn)的運行效率、投入產(chǎn)出比不太關注，造成公立醫(yī)院部分設備使用率低，增大了公立醫(yī)院的運行成本。同樣一些臨床科室負責人往往也只重視本科室收入指標的完成情況，而對收入成本的配比不太關注，使得科室成本支出具有較大的隨意性，造成不必要的浪費。

（二）成本管理體系不完整，人員缺乏專業(yè)性

成本管理體系不完善，大部分醫(yī)院僅在財務科設立成本管理崗位，未在每個基層科室設立成本管理員，這樣使得成本管理部門與成本科室之間缺乏溝通和協(xié)作，成本核算與業(yè)務相脫節(jié)，不能形成行之有效的成本控制體系，無法實現(xiàn)科室成本控制的主動性。

另外成本管理專業(yè)性很強，而臨床成本管理員一般均由醫(yī)護人員擔任，他們對成本管理缺乏專業(yè)知識，無法為科室的成本支出進行合理控制。

（三）成本核算不夠精細，管理環(huán)節(jié)缺失

財務成本管理崗位人員日常只進行簡單的成本歸集核算，而對于不同性質(zhì)的公攤費用不會選擇合適的分攤方法，造成科室實際成本失真。成本管理過程往往只注重事后成本歸集，而忽視成本的事前計劃，事中監(jiān)督控制及事后的成本評價，成本管理缺乏系統(tǒng)性，易造成成本管理的短期行為。

（四）成本管理信息化程度低

由于公立醫(yī)院科室繁多，支出項目復雜，使得公立醫(yī)院成本管理信息量非常大，但很多公立醫(yī)院管理者沒有現(xiàn)代醫(yī)院管理的意識，往往不愿意為無直接經(jīng)濟產(chǎn)出的成本管理系統(tǒng)投入資金，造成成本管理信息化程度低或信息系統(tǒng)更新緩慢，有的公立醫(yī)院仍停留在人工核算的基礎上，成本核算效率低下，且準確度低，無法為醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展決策提供快而準的數(shù)據(jù)支持。

（五）成本考核指標落后，不能適應現(xiàn)代醫(yī)院管理要求

公立醫(yī)院成本考核指標大多是從科室績效考核出發(fā)，只重視成本效益指標，對于醫(yī)改新方向的醫(yī)療項目成本、單病種、DRGS等的成本考核指標卻相對缺乏，造成醫(yī)療費用有增無減，病種費用超支嚴重，醫(yī)保結(jié)算扣款居高不下，造成較大的壞賬損失，增加了公立醫(yī)院的沉沒成本。

三、公立醫(yī)院成本管理問題的對策

（一）加強成本管理意識

公立醫(yī)院的成本管理是個復雜的工作，必須全員參與，將成本管控意識嵌入到醫(yī)院的各項業(yè)務，院領導不光要注重業(yè)務水平的提升，也要對成本控制高度重視。醫(yī)院的成本管理不只停留在在水電、辦公物業(yè)等常規(guī)意義上的成本，還應放在整個醫(yī)療服務活動中，積極推行新型的藥品衛(wèi)材帶量采購模式，從源頭上降低藥品及衛(wèi)材的采購成本，降低病種或DRG病組成本，規(guī)范收費行為，降低醫(yī)保機構(gòu)扣款風險，實現(xiàn)公立醫(yī)院運行成本與病人醫(yī)藥費用共同下降，達到醫(yī)患共贏的目的，以適應新醫(yī)改形式下的醫(yī)療成本管控，提高醫(yī)院抗風險的能力。

（二）加強成本控制的流程管理

公立醫(yī)院成本管理過程應包括成本預算、成本支出控制、成本核算與分析、成本考核與評價等成本管理活動。但公立醫(yī)院在成本管理過程中會出現(xiàn)目標盲然，無從入手或雖有規(guī)章制度但往往流于形式，造成成本管理混亂，因而應對醫(yī)院成本管理進行規(guī)范的流程管理。

首先，應在成本管理的事前階段合理制訂成本規(guī)劃。每年年初醫(yī)院應根據(jù)往年數(shù)據(jù)制定本年成本預算控制總額、及時制訂或修改成本定額標準，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃合理制定資產(chǎn)購置計劃。

其次，應進行事中成本的監(jiān)督和控制。對設備的購置必須進行可行性論證，建立集體討論制度，不光要考慮設備的購買價格，還要考慮日后的耗材的支出、設備維護與保養(yǎng)支出，避免盲目投資給醫(yī)院帶來資源的浪費，同時還應做好設備的生命周期管理，確保設備運行效率;健全衛(wèi)生材料、藥品的集中采購制度，確保醫(yī)院采購過程的公開、公正，切實降低采購成本，保證資金使用的最大化;制定辦公用品定額管理制度，制定藥占比及衛(wèi)生材料占比指標，合理控制醫(yī)療費用過度增長，加強庫存物質(zhì)管理，減少庫存占用資金，提高資金使用率。此外醫(yī)院在成本支出執(zhí)行中應嚴格預算審批制度，杜絕支出的隨意性，維護預算管理的嚴肅性。

第三，事后進行精細化成本核算。公立醫(yī)院的成本核算不能只停留在簡單的科室成本歸集，還應進行醫(yī)改形式下的全成本核算，根據(jù)受益原則選擇合適的成本分攤辦法，將管理費用、醫(yī)療輔助科室及醫(yī)技科室的成本在臨床服務科室間進行合理分攤，如病區(qū)公共費用可按實際占用床日數(shù)分攤，收費處成本按診療人次或出院人次分攤，醫(yī)技科室成本可按提供的服務量進行分攤等，從而較為精確的核算出各個科室的實際運行成本，而后根據(jù)各個醫(yī)療服務項目的權(quán)重計算出每個醫(yī)療服務項目的實際成本，進而得出科室病種的運行成本，這些精細化核算的成本數(shù)據(jù)一方面可為臨床科室的成本運營提供參考依據(jù)，另一方面也可為醫(yī)改部門合理制定醫(yī)療服務項目價格及病種收費標準提供數(shù)據(jù)支撐，使醫(yī)療技術(shù)服務的價值得以充分體現(xiàn)。

第四，進行成本考核績效評價。根據(jù)精細化成本核算的結(jié)果進行考核與評價是成本管理的重要一環(huán)，不僅是成本管理成效的體現(xiàn)也是成本管理的價值所在。成本管理員應充分利用趨勢分析、對比分析、結(jié)構(gòu)分析和量本利等分析方法，分析成本偏差的原因，及時糾正成本支出偏差，使成本支出在可控范圍內(nèi);充分利用CPI成本績效指數(shù)對科室、項目、病種的成本進行績效考核，從而使各業(yè)務部門主動控制成本，減少資源浪費，增加醫(yī)院收益。

（三）加強公立醫(yī)院信息化平臺建設，提高運營管理效率

現(xiàn)代公立醫(yī)院的建設離不開信息化的建設，醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務平臺不再是簡單的會計核算平臺，而是集預算管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會計核算、成本管理、績效管理、人事管理為一體的綜合信息系統(tǒng)，各系統(tǒng)間互相關聯(lián)，實行數(shù)據(jù)共享。如預算管理系統(tǒng)將日常支出與資產(chǎn)管理進行關聯(lián)，庫存物資管理與會計核算相關聯(lián)，保證各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)一致，成本數(shù)據(jù)真實可靠，保證成本報表數(shù)據(jù)的可用性，提高管理效率。

（四）建立成本管理體系，落實成本制度建設，加強成本管理人員培養(yǎng)

公立醫(yī)院應建立一個自上而下的三級成本管理體系。首先醫(yī)院應成立成本管理領導小組，由院長擔任領導小組組長，其他院領導及職能部門負責人擔任成員，主要負責醫(yī)院醫(yī)院成本管理制度的制定、實施修訂;其次在財務部門設立成本管理辦公室，設置專職成本管理崗位，負責日常成本數(shù)據(jù)的歸集、核算、分析;最后在臨床醫(yī)技等科室設立科室成本管理員，負責本科室的年初支出預算的編制及日?？剖页杀举Y料的收集與上報，這樣成本核算與臨床業(yè)務就能夠有機的結(jié)合。實際工作中，醫(yī)院應把成本計劃層層分攤，盡量落實到責任科室或個人，期末對成本控制結(jié)果進行考核并與科室績效相掛鉤，使成本管理真實有效。

公立醫(yī)院成本管理專業(yè)性很強，成本管理人員必須走出醫(yī)院，進行更多專業(yè)知識培訓，學習各種先進的成本管理理念，才能不斷提高醫(yī)院的成本管理水平。

總之，新的醫(yī)療技術(shù)不斷出現(xiàn)，而與之相配的醫(yī)療服務收費卻相對滯后，使醫(yī)院增支不增收、國家對公立醫(yī)院的財政補助仍處于較低水平、醫(yī)?；鸬氖站o都要求公立醫(yī)院要不斷提高自身成本管理分析的能力，以保證公立醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

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