鄧乾興 張蓉 范洪武

摘要：1例57歲女性因右側(cè)股骨下段粉碎性骨折及左側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折在住院期間出現(xiàn)脛骨平臺切口感染銅綠假單胞菌使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，約11天后患者出現(xiàn)再度發(fā)熱癥狀，考慮可能與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉有關(guān)。在排除新發(fā)感染和在原有感染得到控制情況下，停用該藥物并改為頭孢他啶抗感染治療后發(fā)熱癥狀消失，原有傷口感染得到痊愈。

關(guān)鍵詞：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉;藥物熱;藥品不良反應(yīng);銅綠假單胞菌;骨科術(shù)后感染

【中圖分類號】R453 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-036-01

臨床資料

患者女性，57歲，因“車禍傷致全身多處疼痛伴雙膝腫脹活動受限2小時”于2020年6月2日入院。臨床診斷為：1.右股骨下段粉碎性骨折;2.左脛骨平臺粉碎性骨折;3.中度貧血。經(jīng)過術(shù)前肢體消腫、糾正貧血、術(shù)前頭孢呋辛預(yù)防感染等準(zhǔn)備，于2020年6月8日在全麻下行右股骨下段粉碎性骨折及左脛骨平臺粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+植骨術(shù)，術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防感染、甘露醇消腫、藥物鎮(zhèn)痛等治療。于2020年6月9日致2020年6月16日出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱（最高為38.6℃），期間患者傷口外觀無紅腫、皮溫不高、壓痛陽性、無淺表分泌物。于2020年6月16日換藥時見左側(cè)脛骨平臺外側(cè)切口深部少許分泌物從皮膚切口溢出，為淡血性壞死組織，皮膚少許壞死，并取分泌物培養(yǎng)，2020年6月17日分泌物培養(yǎng)為革蘭氏陰性桿菌，銅綠假單胞菌可能性大，并于2020年6月18日培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌，予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g（8：1，4.5g，瑞陽制藥有限公司）q8h抗感染治療，3天后（2020年6月21日）在硬膜外麻醉下行切口深部組織清創(chuàng)縫合、傷口持續(xù)沖洗引流術(shù)，術(shù)后患者體溫下降（最高37.5℃）。待沖洗液顏色清亮后于2020年6月28日拔除沖洗管及引流管。于2020年6月29日17點(diǎn)致18點(diǎn)間患者再次發(fā)熱38.2℃，并抽取血培養(yǎng)1次及傷口取樣培養(yǎng)，2020年6月29日致2020年7月3日期間反復(fù)發(fā)熱，體溫波動36.7℃～38.9℃，患者自訴每日輸注第二組注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉時出現(xiàn)輸液部位疼痛、胸部不適、肌肉酸痛、寒戰(zhàn)，期間高熱時再次抽取血培養(yǎng)1次，結(jié)果2次血培養(yǎng)及1次切口取樣均未獲得病原菌，且患者切口處無紅腫、皮溫不高、無壓痛、無分泌物等局部感染表現(xiàn)，多次復(fù)查炎癥指標(biāo)均下降或接近正常，積極尋找其他部位隱匿性感染均為獲得陽性結(jié)果。2020年7月3日請藥劑科、感染科會診后建議停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，于2020年7月4日改為頭孢他啶維持抗感染，當(dāng)日患者體溫逐漸下降，約20小時后患者體溫下降致36.8℃，體溫正常1周以及炎癥指標(biāo)正常后停用抗生素治療，傷口痊愈。

討論

本例患者術(shù)后切口存在銅綠假單胞菌感染，臨床表現(xiàn)為傷口滲液、組織壞死伴發(fā)熱，處理不當(dāng)可造成切口不愈合、內(nèi)固定植入物細(xì)菌生物膜形成及內(nèi)固定植入物外露，一旦感染無法控制，會導(dǎo)致骨髓炎并發(fā)癥，臨床上治療以抗感染及清創(chuàng)處理為主，多可獲得較好臨床結(jié)果。在外科清創(chuàng)處理基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對銅綠假單胞菌具有較好的治療效果。

本例患者由于在使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉前本身存在感染，伴有發(fā)熱及炎癥指標(biāo)異常，且由于銅綠假單胞菌容易形成生物膜，一段時間后可能造成抗感染治療失敗或因新發(fā)其他部位感染而再次發(fā)熱，對臨床判斷藥物熱帶來一定困難，且目前對藥物熱診斷缺乏特異性指標(biāo)[1]。該患者因切口感染使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，從患者抗感染開始后的體溫變化、臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)分析推斷哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療有效，再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀在使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后約11天，呈規(guī)律發(fā)熱，約13天致16天更為明顯，多發(fā)生在輸注后10致30分鐘出現(xiàn)癥狀，包括發(fā)熱、胸部不適、輸注部位疼痛、肌肉酸痛及寒戰(zhàn)表現(xiàn)，經(jīng)對癥處理可好轉(zhuǎn)或自行緩解，實驗室檢查炎癥指標(biāo)均下降或接近正常，排除其他部位隱匿性感染且多次細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，結(jié)合注射前/后患者主訴、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及排除隱匿部位感染所致發(fā)熱等因素，臨床醫(yī)師需考慮藥物熱可能。結(jié)合文獻(xiàn)報道及本例患者處理經(jīng)驗，筆者總結(jié)歸納以下幾點(diǎn)可指導(dǎo)臨床醫(yī)師識別及處理藥物熱[2-8]。①藥物使用達(dá)到一定時間及量的積累;②重視患者主訴及臨床表現(xiàn)，在使用該藥物后不久患者往往表現(xiàn)出不適癥狀，如發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛、胸部不適、注射部位疼痛等表現(xiàn);③一般經(jīng)對癥處理多可緩解或可自行緩解;④發(fā)熱具有一定規(guī)律，與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉輸注頻次有關(guān)，本例患者發(fā)熱主要表現(xiàn)在輸注第二組藥物開始后約10致30分鐘;⑤臨床表現(xiàn)及實驗室檢查支持原有感染得到控制，未得到新發(fā)其他部位感染的證據(jù);⑥停藥或更換藥物后癥狀緩解，多在停藥數(shù)小時后緩解;⑦多學(xué)科診療模式鑒別其他引起發(fā)熱的潛在原因，積極排查與發(fā)熱有關(guān)的原因;⑧盡早停藥以免發(fā)生肝腎功能受損、多器官功能受損等嚴(yán)重不良反應(yīng)[9]。

參考文獻(xiàn)

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基金項目：重慶市豐都縣科學(xué)技術(shù)局指導(dǎo)性科技計劃項目[豐科局發(fā)2020（10）號]