劉延濱

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;介入治療;低血壓;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0276-01

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年急性心肌梗塞（Aml）患者的數(shù)量逐年增加。目前，大多數(shù)常規(guī)治療方法如Ca2+阻滯劑和硝酸酯類(lèi)都屬于常規(guī)的治療，治療效果較差，長(zhǎng)期的口服出現(xiàn)耐藥導(dǎo)致不良反應(yīng)。冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療冠心病的有效方法，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，是一種重建冠心病血運(yùn)的有效方法。PCI是一種微創(chuàng)手術(shù)，但存在多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中之一就是低血壓。本研究探討了PCI術(shù)后患者的低血壓及其影響因素，為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓提供了科學(xué)客觀的依據(jù)。

1臨床資料

在本組患者中有22例在行PCI手術(shù)期間出現(xiàn)低血壓，包括14例男性和8例女性，年齡在35～78歲之間，所有患者均診斷為AMl。其中廣泛前壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死3例。經(jīng)橈動(dòng)脈入路20例，經(jīng)股動(dòng)脈入路2例。行支架置入術(shù)20例（植入1～3個(gè)支架），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）2例。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓變化情況，22例低血壓患者的收縮壓降至90mmlHg（1mmHg=0.133kpa）以下，最低為62mmHg，平均動(dòng)脈壓降低20%-30%。

2方法與結(jié)果

立即通知醫(yī)生診斷低血壓的原因，及時(shí)采取有效措施，患者均手術(shù)成功安全返回病房。在22例患有低血壓并發(fā)癥的患者中，有18例（71.9%）在60分鐘內(nèi)恢復(fù)了正常血壓，心率、周?chē)h(huán)和其他生命體征同時(shí)也處于正常水平。在60～90分鐘內(nèi)恢復(fù)了3例（15.6%），在180分鐘內(nèi)恢復(fù)了1例（12.5%）。措施：讓患者情緒穩(wěn)定，在0.5～1 h內(nèi)迅速輸入2000～3000 ml液體補(bǔ)充血容量，使用小劑量阿托品0.5～1.0 mg靜推，在10-20分鐘后重復(fù)1～2次，去甲腎上腺素從100-200 ug分為多次靜推，并靜推多巴安按首劑10mg，繼而以1-2ug，kg·h靜注泵入，上述治療后患者病情穩(wěn)定，生命體征恢復(fù)正常。及時(shí)更換股動(dòng)脈穿刺口漆血患者敷料，并及時(shí)加壓包釓后沒(méi)有再出血。右上肢血腫患者應(yīng)抬高患肢，用50%硫酸鎂濕敷，并仔細(xì)測(cè)量臂圍，禁止測(cè)量患肢的血壓。輸液后，血腫不會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大范圍。消化道出血患者停止口服阿司匹林和皮下注射低分子肝素，并止血和保護(hù)胃黏膜，在24h后停止出血。

3討論

導(dǎo)致PCI期間低血壓的因素很多，本研究中PCI期間低血壓的主要原因如下：①血容量不足。大多數(shù)ACS患者有不同程度的心前痛，多汗、惡心、嘔吐和其他表現(xiàn)。另外，由造影劑引起的術(shù)中失血和高滲性利尿容易導(dǎo)致血容量不足和低血壓。②再灌注損傷。再灌注損傷通常發(fā)生在AM1患者直接PCI開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）后的幾分鐘內(nèi)，主要表現(xiàn)為再灌注心律不齊和心臟功能突然下降，這兩者均可導(dǎo)致不同程度的血壓降低。再灌注損傷的發(fā)生與心肌驟停、微血管和內(nèi)皮損傷以及AM1再灌注后不可逆的細(xì)胞損傷，或壞死導(dǎo)致無(wú)回流引起的心肌損傷有關(guān)。③手術(shù)操作。當(dāng)在PCI術(shù)期間將導(dǎo)管插入的深度過(guò)深，導(dǎo)管阻塞冠狀動(dòng)脈口，或?qū)Ч芊磸?fù)刺激冠狀動(dòng)脈口，觸發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，容易造影劑注射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可能會(huì)發(fā)生低血壓和心律不齊。④心排血量下降。大面積的心肌梗塞或嚴(yán)重的心肌缺血，導(dǎo)致心臟泵功能下降，也是低血壓的主要原因，心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩也可明顯降低心排血量，從而導(dǎo)致血壓下降。⑤血管迷走反射。神經(jīng)緊張、導(dǎo)管刺激、疼痛、股動(dòng)脈穿刺或拔管、冠狀動(dòng)脈手術(shù)可引起血管迷走神經(jīng)反射。患者通常具有臨床表現(xiàn)，如心律緩慢、血壓降低、惡心、嘔吐和出汗，這些癥狀通常是短暫的，預(yù)后良好。⑥藥物作用。術(shù)中反復(fù)向冠狀動(dòng)脈注射硝酸甘油和舌下施用硝酸甘油，均會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血壓降低。

AMI急診PCI術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大。因此，應(yīng)提高護(hù)士在PCI期間觀察和干預(yù)各種事故的能力。①建立有效的靜脈通道。選擇中心靜脈導(dǎo)管以確保術(shù)中靜脈通道暢通，因?yàn)橐坏┭獕合陆登彝庵苎h(huán)不良，同時(shí)多巴胺和其他藥物引起的血管收縮，難以確保有效輸液。如果患者由于術(shù)前過(guò)度出汗和嘔吐而導(dǎo)致血液量不足，則應(yīng)加快輸液速度或直接將液體注入血管。②密切監(jiān)測(cè)心電圖和血壓的變化。在PCI開(kāi)始時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種心律不齊，低血壓和導(dǎo)管堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)管反復(fù)刺激冠狀動(dòng)脈口引起冠狀動(dòng)脈痙攣，進(jìn)人心室后刻激心室壁，或?qū)б龑?dǎo)絲進(jìn)入冠狀動(dòng)脈小的血管分支刻激心肌引發(fā)推注造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、造影劑劑量過(guò)大、排出不暢導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間淤滯管腔內(nèi)，應(yīng)告知執(zhí)行者，修改導(dǎo)管或?qū)Ыz的位置，鼓勵(lì)患者大聲咳嗽。當(dāng)快速打開(kāi)IRA時(shí)，各種類(lèi)型的再灌注心律不齊容易出現(xiàn)。患者出現(xiàn)再灌注性心律不齊時(shí)，均有不同程度的低血壓。對(duì)于血壓略有降低患者，不急于給予升壓藥物，因?yàn)榻?jīng)常隨著再灌注心律失常的減少而消失，血壓會(huì)逐漸升高。③正確處理血管迷走反射。迷走反射通常發(fā)生在PIC手術(shù)期間和之后，以及撤回鞘管和壓迫止血時(shí)。主要表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、頭暈、嘔吐，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。除采取積極的預(yù)防措施外，本組血管迷走神經(jīng)反射患者立即接受阿托品1mg靜脈注射，快速靜脈輸注擴(kuò)展和，用多巴胺3～5mg靜脈注射，其心率和血壓迅速將恢復(fù)正常。④手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察。當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí)，患者通常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白，易怒或表情淡漠。護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者，停止手術(shù)，并鼓勵(lì)患者大聲咳嗽以發(fā)現(xiàn)低血壓的原因并及時(shí)處理。⑤加強(qiáng)心理護(hù)理。接受急診PCI的患者會(huì)有不同程度的緊張感。醫(yī)務(wù)護(hù)人員應(yīng)與患者更多地交談，以便他們了解手術(shù)的進(jìn)展，分散注意力，安慰患者并穩(wěn)定其情緒?；加刑厥饩駢毫Φ幕颊邞?yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，以免因情緒壓力引起迷走神經(jīng)張力的增強(qiáng)。

綜上所述，術(shù)中低血壓可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注壓顯著降低、血流緩慢和血栓形成，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，有必要在PCI手術(shù)中密切觀察病情，并配合熟練的搶救技術(shù)，有效預(yù)防和減少低血壓的發(fā)生，提高PCI手術(shù)的救治率。