黃 政，馮玉波

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京，210029

中國內(nèi)部審計具體準(zhǔn)則第16號中明確：“風(fēng)險管理是對影響組織目標(biāo)實現(xiàn)的各種不確定性事件進(jìn)行識別與評估，并采取應(yīng)對措施將其控制在可接受范圍內(nèi)的過程。風(fēng)險管理旨在為組織目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理保證”[1]。公立醫(yī)院加強經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險管理是保障醫(yī)院經(jīng)營管理的合規(guī)性、經(jīng)濟(jì)性、有效性的重要手段。招標(biāo)采購活動是醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)活動之一，也是醫(yī)院風(fēng)險管理的重要內(nèi)容。本研究通過在江蘇省內(nèi)11家三級醫(yī)院開展問卷調(diào)查，了解大型公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的現(xiàn)狀與問題，探討并提出公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的解決方案與措施，為規(guī)范公立醫(yī)院采購行為，提高公立醫(yī)院運營水平提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2019年上半年在江蘇省內(nèi)(覆蓋蘇南、蘇北、蘇中地區(qū))的11家三級公立醫(yī)院開展問卷調(diào)查。其中三級甲等醫(yī)院9家，三級乙等醫(yī)院2家。

調(diào)查對象范圍：①財務(wù)資產(chǎn)、監(jiān)察審計、招標(biāo)管理等部門的工作人員；②各類采購業(yè)務(wù)主管部門的工作人員。

1.2 研究方法

搜集文獻(xiàn)資料，開展專家咨詢訪談，進(jìn)行整理總結(jié)分析。根據(jù)三級醫(yī)院經(jīng)營管理特點和訪談情況，編制調(diào)查問卷。內(nèi)容除調(diào)查對象基本情況外，主要包括醫(yī)院招標(biāo)采購活動的管理工作模式、風(fēng)險管理總體現(xiàn)狀、業(yè)務(wù)及流程風(fēng)險管理情況、存在的主要問題等。其中風(fēng)險影響程度和管理現(xiàn)狀評價均采取Likert五分類量表形式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

問卷為自填式匿名調(diào)查，在各家醫(yī)院安排調(diào)查員。調(diào)查中做好相關(guān)解釋工作，對調(diào)查的過程、時間等進(jìn)行嚴(yán)格控制。使用Excel 2013輸入問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計。使用t檢驗、卡方檢驗等方法分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在11家醫(yī)院共發(fā)放292份調(diào)查問卷，收回有效問卷249份，有效回收率為85.27%。調(diào)查對象的基本情況見表1。

表1 調(diào)查對象的基本情況(n=249)

2.2 管理工作模式

目前公立醫(yī)院對招標(biāo)采購活動主要采取分散、部分集中、集中三種管理工作模式。本次調(diào)查所涉及的11家三級公立醫(yī)院中，有4家采用部分集中管理，2家采用分散管理。另5家醫(yī)院雖設(shè)立有招標(biāo)管理部門(如招標(biāo)辦、招采辦等)，但對醫(yī)院全部招標(biāo)采購業(yè)務(wù)活動，均未完全實現(xiàn)集中管理。

2.3 風(fēng)險管理總體現(xiàn)狀

問卷對“所在醫(yī)院招標(biāo)采購活動的風(fēng)險管理總體現(xiàn)狀評價”從“不好”到“非常好”設(shè)置1-5分五個等級，要求調(diào)查對象進(jìn)行評分。結(jié)果顯示：評分均值為4.11，其中60人(24.10%)評價為5分，161人(64.66%)評價為4分，24人(9.64%)評價為3分，只有4人(1.61%)評價為2分，沒有人評價1分。說明調(diào)查對象對目前所在醫(yī)院招標(biāo)采購活動的風(fēng)險管理，總體上還是認(rèn)可的。

2.4 業(yè)務(wù)風(fēng)險管理情況

本研究對三級醫(yī)院招標(biāo)采購活動所涉及的業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行總結(jié)，列舉出主要8個業(yè)務(wù)(見表2)。問卷對“業(yè)務(wù)活動風(fēng)險防控不到位可能造成的影響程度” 從“微小”到“嚴(yán)重”設(shè)置1-5分五個等級，分值越高說明風(fēng)險影響的程度越大，要求調(diào)查對象對每一個業(yè)務(wù)活動進(jìn)行評價。同時，要求調(diào)查對象在8個業(yè)務(wù)活動中，選出認(rèn)為所在醫(yī)院風(fēng)險管理較好的業(yè)務(wù)，限選5項。

調(diào)查結(jié)果(見表2)顯示：風(fēng)險影響程度評分排名前4的業(yè)務(wù)是藥品試劑、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備、基建工程，其分值均大于4.0，分別為4.2209、4.1526、4.1365、4.0763，較其他幾個業(yè)務(wù)差異顯著(P<0.01)。這說明調(diào)查對象認(rèn)為這4個業(yè)務(wù)如果風(fēng)險防控不到位可能造成的影響程度較大。

表2 調(diào)查對象對招標(biāo)采購業(yè)務(wù)風(fēng)險管理的認(rèn)知(n=249)

對所在醫(yī)院風(fēng)險管理較好的業(yè)務(wù)評價結(jié)果中，調(diào)查對象百分比前4位的是醫(yī)療設(shè)備與藥品試劑、醫(yī)用耗材與基建工程，認(rèn)為較好的調(diào)查對象均大于50%，分別為78.71%、75.90%、58.63%、57.03%。與后勤保障和零星修繕比較，差異顯著(P<0.01)?？梢妼τ陲L(fēng)險較大的項目，各醫(yī)院相對較重視，但是風(fēng)險管理意識還有待進(jìn)一步提高。

2.5 流程風(fēng)險管理情況

本研究還對三級醫(yī)院招標(biāo)采購活動所涉及的管理流程進(jìn)行總結(jié)，列舉出主要12個流程(見表3)。問卷對“流程風(fēng)險防控不到位可能造成的影響程度” 從“微小”到“嚴(yán)重”設(shè)置1-5分五個等級，分值越高說明風(fēng)險影響的程度越大，要求調(diào)查對象對每一個管理流程進(jìn)行評價。同時，要求調(diào)查對象在12個管理流程中，選出認(rèn)為所在醫(yī)院風(fēng)險管理較好的流程，限選5項。

調(diào)查結(jié)果(見表3)顯示：每個流程的風(fēng)險影響分值均高于3.0，小于4.0。其中風(fēng)險影響程度評分排名前4的流程是評標(biāo)辦法制定、招標(biāo)談判程序、資質(zhì)條件審核、項目方案制定，分值分別為3.7912、3.6827、3.6707、3.6225；而風(fēng)險影響程度評分排在后4的流程是項目結(jié)算評價、預(yù)算編報下達(dá)、采購信息公開、采購方式選擇，分值分別為3.1847、3.3414、3.3855、3.4096。前四項與后四項相比差異顯著(P<0.01)，說明前者風(fēng)險影響程度相對較高。

表3 調(diào)查對象對招標(biāo)采購流程風(fēng)險管理的認(rèn)知(n=249)

對所在醫(yī)院風(fēng)險管理較好的流程評價結(jié)果中，調(diào)查對象百分比前4位的是項目立項審批、采購信息公開、采購方式選擇、招標(biāo)談判程序，認(rèn)為較好的調(diào)查對象的百分比分別為69.08%、50.60%、49.80%、46.18%；而百分比后4位的是：項目結(jié)算評價、評標(biāo)專家確定、項目實施驗收、項目方案制定，認(rèn)為較好的調(diào)查對象的百分比分別為7.63%、14.86%、22.49%、32.93%。前四與后四相比差異顯著(P<0.01)，說明前者風(fēng)險管理相對較好。

2.6 存在的主要問題

本研究總結(jié)出公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動主要存在的風(fēng)險問題有7個(見表4)。問卷要求調(diào)查對象選出所在醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的主要問題，限選5項。

調(diào)查結(jié)果(見表4)顯示，在所列的7個風(fēng)險管理問題中，認(rèn)為是所在醫(yī)院存在問題的，調(diào)查對象百分比前4位的是：①缺乏有效的監(jiān)督評價(48.19%)；②項目方案不合理，風(fēng)險評估不足(37.75%)；③組織架構(gòu)不健全，沒有集中管理部門(32.13%)；④管理制度不完善，流程不規(guī)范(32.13%)。除“缺乏有效的監(jiān)督評價”和“風(fēng)險防控意識缺乏”與其他項差異顯著(P<0.05)，其他5項之間差異不明顯。說明公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動多種風(fēng)險問題共存，每一個風(fēng)險點都必須特別關(guān)注。

表4 調(diào)查對象對存在問題的認(rèn)知(n=249)

2.7 舞弊行為產(chǎn)生的原因

伯洛格那(G. Jack Bologana)[2]等人提出的舞弊風(fēng)險因子理論將舞弊風(fēng)險因子分為兩大類，一類是個別風(fēng)險因子，主要包括舞弊者個人的舞弊動機及其道德品質(zhì)；另一類是一般風(fēng)險因子，主要包括舞弊發(fā)生的機會、暴露的概率及懲罰的強度。

基于舞弊風(fēng)險因子理論，本研究總結(jié)出醫(yī)療衛(wèi)生招標(biāo)采購人員違法違紀(jì)案件產(chǎn)生的原因主要為：①個人道德品質(zhì)有問題；②家庭、工作等方面的需求；③管理制度有漏洞；④監(jiān)管制度不完善，被發(fā)現(xiàn)的可能性較??；⑤懲罰機制不健全，懲罰力度較小。問卷要求調(diào)查對象選出其認(rèn)為的主要原因，限選3項。

調(diào)查結(jié)果(見表5)顯示，在所列的5個原因中，認(rèn)為是醫(yī)療衛(wèi)生招標(biāo)采購人員違法違紀(jì)案件產(chǎn)生的主要原因的，調(diào)查對象百分比前3位的是：管理漏洞(65.46%)、道德品質(zhì)(55.42%)、監(jiān)管不善(53.01%)。與后兩種原因相比差異顯著(P<0.05)。

表5 調(diào)查對象對違法違紀(jì)案件產(chǎn)生原因的認(rèn)知(n=249)

3 討論

3.1 健全的管理體系是加強公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的基礎(chǔ)

招標(biāo)采購活動是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險防控的重要內(nèi)容。由于風(fēng)險管理意識淡薄，近年來公立醫(yī)院在招標(biāo)采購活動各個環(huán)節(jié)陸續(xù)出現(xiàn)了一些違規(guī)違紀(jì)及腐敗行為。而違法違紀(jì)案件產(chǎn)生的主要原因，除了個人因素外，更重要的是管理制度有漏洞，監(jiān)管制度不完善，懲罰機制不健全。目前，許多公立醫(yī)院對招標(biāo)采購活動風(fēng)險防控的意識還不強，招標(biāo)采購管理工作比較分散。各主管部門各自為政、自辦自采、權(quán)力相對集中，加之缺乏體現(xiàn)專業(yè)性與規(guī)范性的統(tǒng)一采購流程，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏管控，容易出現(xiàn)管理漏洞、尋租現(xiàn)象及腐敗問題[3]。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(財會〔2012〕21號)的要求，從實際情況出發(fā)，制定出貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程的內(nèi)部控制整體框架[4]。特別是對于招標(biāo)采購這類重點經(jīng)濟(jì)活動，必須要提高風(fēng)險管理意識，健全風(fēng)險管理體系，做到領(lǐng)導(dǎo)重視、統(tǒng)一管理、全員參與、共同防控。

3.2 完善的工作模式是加強公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的保障

公立醫(yī)院應(yīng)高度重視招標(biāo)采購管理工作，成立招標(biāo)采購管理委員會，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，對重要事項堅持廣泛聽取意見、集體討論原則。要建立健全規(guī)章制度，明確招標(biāo)采購活動的類型范圍、采購方式的選擇原則、采購工作流程，以及違規(guī)處罰條例等。要完善管理工作模式，堅持不相容職務(wù)分離的原則，各部門職能劃分明確、崗位職責(zé)清晰、權(quán)利彼此制約，同時可以結(jié)合醫(yī)院實際成立獨立的招標(biāo)采購管理部門，如招標(biāo)辦，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、集中管理、規(guī)范流程，促使各項招標(biāo)采購工作在同一平臺及標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行[5]。要加強法律法規(guī)、政策制度、專業(yè)知識、業(yè)務(wù)流程的培訓(xùn)，建立一支遵章守紀(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)求實、技術(shù)過硬的專業(yè)招標(biāo)采購管理隊伍。應(yīng)堅持“制度管人、流程管事”原則，同時確保制度的執(zhí)行力，使各部門分工落實、協(xié)調(diào)配合、相互監(jiān)督，形成工作合力，不斷提高公立醫(yī)院防范化解采購風(fēng)險的能力。

3.3 業(yè)務(wù)特點的掌握是加強公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的核心

公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動涉及的項目行業(yè)廣、數(shù)量多、種類復(fù)雜。對于風(fēng)險影響程度比較大的藥品試劑、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備、基建工程等業(yè)務(wù)活動，應(yīng)根據(jù)各自的項目特點，對招標(biāo)采購的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施重點監(jiān)管。在藥品的采購中，要嚴(yán)格執(zhí)行“網(wǎng)上集中采購”、“兩票制”、“零加成”、“帶量采購”等制度。在醫(yī)用耗材及試劑的采購中，要保證絕大部分品種通過政府部門建立的集中采購平臺進(jìn)行采購。同時，公立醫(yī)院要強化藥品、試劑、耗材的準(zhǔn)入審批管理，利用完善的信息系統(tǒng)實現(xiàn)申請、采購、供應(yīng)、報銷等全流程閉環(huán)監(jiān)管。在醫(yī)療設(shè)備的采購中，重點要做好需求分析、考察調(diào)研，以及性能論證、參數(shù)編制，進(jìn)口產(chǎn)品要按規(guī)定報批。在基建工程的招標(biāo)管理工作中，重點要做好可行性研究，按規(guī)定完成審批或備案，要由專業(yè)人員制定設(shè)計方案、編制概預(yù)算以及招標(biāo)清單。此外，對于服務(wù)類項目，關(guān)鍵是要明確服務(wù)單位資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量控制、服務(wù)人員要求以及考核獎懲標(biāo)準(zhǔn)等。針對不同項目的業(yè)務(wù)特點開展深入細(xì)致、有針對性、可操作化的工作，才能抓住風(fēng)險管理的核心，做到有的放矢，確保采購結(jié)果最優(yōu)化地滿足醫(yī)院及部門科室的需求。

3.4 流程環(huán)節(jié)的把控是加強公立醫(yī)院招標(biāo)采購活動風(fēng)險管理的重點

制度執(zhí)行關(guān)鍵在于流程的把控，招標(biāo)采購活動風(fēng)險防控的重點就是流程管理。公立醫(yī)院應(yīng)明確招標(biāo)采購項目的立項與審核、招標(biāo)與采購、合同簽訂與履行等基本流程，確保其合理性、可操作性，并通過制定流程圖表的方式，使流程管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化。要將風(fēng)險管理(識別、分析、應(yīng)對、監(jiān)控)貫穿于招標(biāo)采購活動整個流程所有環(huán)節(jié)中，重點抓好風(fēng)險影響程度比較大的項目方案制定、評標(biāo)辦法制定、資質(zhì)條件審核、招標(biāo)談判程序等流程的風(fēng)險防控[6]。項目方案制定必須在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，要明確采購目標(biāo)，細(xì)化清單及參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)等；評標(biāo)辦法制定必須要嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，根據(jù)項目的特點制定相應(yīng)的評分細(xì)則；資質(zhì)條件審核要保證供應(yīng)商具備完成項目的技術(shù)和管理能力，但不得實行差別或歧視待遇；招標(biāo)談判程序必須保證合法合規(guī)，避免供應(yīng)商的質(zhì)疑和投訴。公立醫(yī)院要加強多部門參與的事前、事中、事后全流程監(jiān)管，充分發(fā)揮監(jiān)督部門在醫(yī)院工作中防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、確保資金安全、規(guī)范內(nèi)部管理和促進(jìn)效益提高的作用[7]。

4 結(jié)論

招標(biāo)采購工作專業(yè)性、技術(shù)性、政策性都非常強，為了保證合法合規(guī)、科學(xué)有效，公立醫(yī)院特別是三級公立醫(yī)院應(yīng)高度重視招標(biāo)采購管理工作，建立健全組織架構(gòu)，探索集中管理模式，針對項目特點、圍繞重點流程加強監(jiān)督、防控風(fēng)險。只有強化醫(yī)院的風(fēng)險管理，才能不斷規(guī)范其招標(biāo)采購行為、充分利用和有效配置各項經(jīng)濟(jì)資源，從而提高醫(yī)院運營水平、更好地實現(xiàn)綜合管理目標(biāo)。此外，本次調(diào)查也存在一定的局限性，比如調(diào)查對象主要為醫(yī)院招標(biāo)采購工作相關(guān)的管理部門人員，未涉及臨床科室及上級管理部門，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚。今后如果能綜合了解他們的評價和建議，將使研究更加完善。