任維存，陳東明，吳 建

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院，河南新鄉(xiāng)，435319；2鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南鄭州，450001

國家衛(wèi)健委出臺的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南(2019 年版)》指出配備合理、適宜的醫(yī)療設(shè)備是提供公平可及、 系統(tǒng)、連續(xù)健康服務(wù)的保障，對醫(yī)療設(shè)備的配置和評價提出了更高要求。醫(yī)聯(lián)體以三級綜合性醫(yī)院牽頭，聯(lián)合基層衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合，是促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等資源合理配置和應(yīng)用的重要舉措[1-3]?？纵W等發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式影響醫(yī)療設(shè)備的日常維修和保養(yǎng)工作以及相關(guān)人才隊伍建設(shè)[4]，陳也立等討論了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)備共享的效用[5]。2017年出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出要促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像、檢查等設(shè)備資源的共享和流動。因此，本研究調(diào)查我國中西部4省12個貧困縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)有5種共60臺醫(yī)療設(shè)備的使用體驗，利用動態(tài)物元方法分析設(shè)備臨床應(yīng)用效果，為貧困地區(qū)醫(yī)聯(lián)體有效配置和使用醫(yī)療設(shè)備提供參考和依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為我國中西部河南、山西、陜西和云南4個省的12個貧困縣縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。依據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》對醫(yī)療設(shè)備配置、評價的要求，收集醫(yī)院年度財務(wù)報表、設(shè)備使用臺賬等相關(guān)資料；使用自制問卷調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對指南中重點(diǎn)要求的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、便攜彩色多普勒超聲、CT、DR和全自動生化分析儀5種共60臺設(shè)備的使用體驗，于2019年1月向隨機(jī)選取的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷260份，回收有效問卷246份，問卷有效率為94.62%。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標(biāo)篩選。參考饒艷華[3]、陳海涵[6]等對設(shè)備配置和應(yīng)用的研究，從操作便利性、功能滿足、結(jié)果準(zhǔn)確性、服務(wù)需求滿足、維護(hù)便利性和耗材成本6個體驗維度評價醫(yī)療設(shè)備的臨床應(yīng)用效果，見表1。

表1 基于用戶體驗的醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果評價指標(biāo)體系

問卷中問題的答案均采用Likert法設(shè)置為5個等級,采用5級賦分法分別賦值1-5分。為保證問卷內(nèi)容的可理解性和可讀性，問卷在初步編制后進(jìn)行了包含6臺設(shè)備的預(yù)調(diào)查，依據(jù)測試結(jié)果修改了結(jié)果準(zhǔn)確性和服務(wù)需求滿足2個指標(biāo)中問題的表述。問卷的總體Cronbach's alpha為0.889，內(nèi)容有效性指數(shù)為0.87，均高于0.8，信效度良好。

1.2.2 動態(tài)權(quán)重確定。使用獎罰函數(shù)計算各評價指標(biāo)的動態(tài)權(quán)重。為避免單一權(quán)重下存在的指標(biāo)值偏大且指標(biāo)權(quán)重也偏大的情況，對大的數(shù)值給予“懲罰”，賦予較小的權(quán)重；對小的數(shù)值給予“獎勵”，賦予較大的權(quán)重[7]。 各指標(biāo)權(quán)重的步驟如下。

首先求獎罰函數(shù)值：

di為各單項指標(biāo)的獎罰函數(shù)值，i=1, 2, 3, 4, 5, 6；xi為各單項指標(biāo)評估值。

所有單項指標(biāo)獎罰函數(shù)值之和：

每項指標(biāo)的權(quán)重值為：

1.2.3 構(gòu)建基于物元分析的臨床應(yīng)用效果評價模型。物元分析可以將看似不相關(guān)的問題相關(guān)化，將定量與定性分析相結(jié)合，在人工智能、決策、識別及評價等領(lǐng)域都得到了廣泛應(yīng)用[8]。在本研究中，物元分析針對每一項指標(biāo)進(jìn)行設(shè)備的臨床應(yīng)用效果評價，每個指標(biāo)表示1個物元。影響醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果的因素有6個，其特征指標(biāo)集C={C1,C2,…,C6}；共有10個貧困縣與醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)造醫(yī)聯(lián)體集D={D1,D2,…,D10}。

依據(jù)各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備單項指標(biāo)主觀評價結(jié)果，獲得各指標(biāo)的無量綱規(guī)范值ai，共同構(gòu)成各縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)備的6維評價物元R，表示為：

將10個醫(yī)聯(lián)體的6維物元組合在一起，構(gòu)成復(fù)合物元Rn，如下式所示：

參照越大越優(yōu)的相對優(yōu)化準(zhǔn)則，在10個醫(yī)聯(lián)體的6維復(fù)合物元中，選取各指標(biāo)的最大值構(gòu)建新的物元，定義為最佳醫(yī)聯(lián)體物元R0：

式中：j表示第j個醫(yī)聯(lián)體。

設(shè)Lij為第j個醫(yī)聯(lián)體與最佳物元R0的第i項指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)，可得：

式中：Δij為最佳醫(yī)聯(lián)體第i項評價指標(biāo)與第j個醫(yī)聯(lián)體相應(yīng)指標(biāo)之間的絕對差(i= 1, 2,…, 6;j= 1, 2,…,10)；Δmin為物元指標(biāo)值絕對差Δij的最小值；Δmax為物元指標(biāo)值絕對差Δij的最大值；ρ為分辨系數(shù)，一般取0.5。

參照所構(gòu)建的縣域醫(yī)聯(lián)體物元，構(gòu)建關(guān)聯(lián)系數(shù)Lij的 6維復(fù)合物元RLn，如下式所示：

設(shè)L0j為綜合關(guān)聯(lián)度，用于綜合度量各醫(yī)聯(lián)體與最佳醫(yī)聯(lián)體的關(guān)聯(lián)性。則：

式中：Wi為第i項指標(biāo)的權(quán)重。

依據(jù)綜合關(guān)聯(lián)度進(jìn)行縣域醫(yī)聯(lián)體設(shè)備臨床應(yīng)用效果排序，綜合關(guān)聯(lián)度越小，則該縣域設(shè)備的物元評價等級越低，臨床應(yīng)用效果越差，越需優(yōu)先考慮進(jìn)行養(yǎng)護(hù)或替換。本研究將醫(yī)療設(shè)備臨床效果物元評價和人員主觀評價分為優(yōu)、良、中、差4個等級，見表2。

表2 醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用體驗物元評價等級

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療設(shè)備資源配置現(xiàn)況

10個貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均擁有各類醫(yī)療設(shè)備操作人員5.76人，平均擁有醫(yī)療設(shè)備價值194.83萬元，機(jī)構(gòu)年平均設(shè)備購置支出17.62萬元，年參加設(shè)備相關(guān)培訓(xùn)人數(shù)為2.09-4.78，89.35%的衛(wèi)生院制定有基本的設(shè)備管理規(guī)章制度。見表3。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備基本情況

2.2 臨床效果主觀評價結(jié)果

60臺醫(yī)療設(shè)備在操作便利性、功能滿足、結(jié)果準(zhǔn)確性、服務(wù)需求滿足、維護(hù)便利性和耗材成本6個指標(biāo)的人員主觀評價得分分別為82.25 、77.54、81.63、81.25、78.23和80.00，其中，4個指標(biāo)的評價等級為“良”，2個指標(biāo)的評價等級為“中”。具體至10個縣域醫(yī)聯(lián)體，在6個評價指標(biāo)中評價最高的分別為鄲城、鄲城、嵩縣、鎮(zhèn)巴、鄲城和會澤縣域醫(yī)聯(lián)體。見表4。

表4 醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果主觀評價結(jié)果

2.3 動態(tài)權(quán)重確定

應(yīng)用動態(tài)物元方法分析調(diào)查結(jié)果可得10個縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)操作便利性、功能滿足、結(jié)果準(zhǔn)確性、服務(wù)需求滿足、維護(hù)便利性和耗材成本6個指標(biāo)的平均權(quán)重系數(shù)分別為0.1626、0.1715、0.1637、0.1648、0.1674和0.1700，單指標(biāo)的最大權(quán)重系數(shù)分別出現(xiàn)在會澤、光山、鎮(zhèn)巴、大名、鎮(zhèn)巴和新蔡縣域醫(yī)聯(lián)體。見表5和圖1。

圖1 醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果權(quán)重系數(shù)分布

表5 醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用體驗各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

2.4 基于體驗的設(shè)備臨床效果動態(tài)物元評價

貧困縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對現(xiàn)使用5種醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果的物元評價綜合關(guān)聯(lián)度為0.7667(0,1)，鎮(zhèn)巴縣域醫(yī)聯(lián)體的綜合關(guān)聯(lián)度相對最優(yōu)(0.8277)，大名縣域醫(yī)聯(lián)體的綜合關(guān)聯(lián)度相對最差(0.6976)。10個醫(yī)聯(lián)體中，物元評價等級為“良”的占30%，為“中”的占60%，為“差”的占10%。單指標(biāo)的最優(yōu)評價分別出現(xiàn)在城固、鄲城、嵩縣、鄲城、鎮(zhèn)巴縣域醫(yī)聯(lián)體。見表6和圖2。

表6 醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果評價結(jié)果對比

圖2 醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用效果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各指標(biāo)評價結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)療設(shè)備物元評價方法適宜可行

動態(tài)賦權(quán)和物元理論的應(yīng)用使得分析結(jié)果完全基于6個指標(biāo)的調(diào)查數(shù)據(jù)，其客觀分析結(jié)果在評價等級方面與人員主觀感知相符度很高(90%)，方法選擇適宜；同時物元評價結(jié)果將縣域間最大和最小評價的差異擴(kuò)大了3.36%，方法的區(qū)別度較好。這與魏波[9]等將物元分析應(yīng)用于設(shè)備評價可依據(jù)其實(shí)際狀況解決評價中的模糊性和不相容性的發(fā)現(xiàn)相一致，結(jié)果可信度高。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備臨床效果總體中等

10個醫(yī)聯(lián)體中，中等評價等級的醫(yī)聯(lián)體占比為60%，設(shè)備的質(zhì)量、操作、保養(yǎng)、維修和使用環(huán)境等影響設(shè)備的臨床應(yīng)用效果[10]。同時，綜合關(guān)聯(lián)度評價結(jié)果位于0.6876-0.8277之間，這與程念等的研究結(jié)果類似，醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)機(jī)構(gòu)間的設(shè)備共享，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，增加用于醫(yī)療設(shè)備購置的結(jié)余基金，但受牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身人員數(shù)量和能力影響[2]。

3.3 不同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)備臨床應(yīng)用效果提升重點(diǎn)存在差異

10個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各指標(biāo)權(quán)重位于15.03%-21.37%之間，其中，操作便利性對會澤縣域醫(yī)聯(lián)體最重要，功能滿足對光山縣域醫(yī)聯(lián)體最重要，結(jié)果準(zhǔn)確性和維護(hù)便利性對鎮(zhèn)巴縣域醫(yī)聯(lián)體最重要，服務(wù)需求滿足對大名縣域醫(yī)聯(lián)體最重要，耗材成本對新蔡縣域醫(yī)聯(lián)體最重要。政府和醫(yī)聯(lián)體需要依據(jù)自身情況制定針對性的差異化設(shè)備購置、配置和管理方案，以最大可能地提升設(shè)備應(yīng)用體驗。