向瑋 盧思儉

【摘 要】 應(yīng)用蟲類藥治痹歷史悠久，蟲類藥善搜剔病邪，且專通絡(luò)止痛，治療痹證效果顯著。恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用蟲類藥，對治療痹證有事半功倍的效果。根據(jù)盧思儉主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗，對蟲類藥特點進(jìn)行分析，總結(jié)其運用蟲類藥的治療經(jīng)驗及應(yīng)用宜忌，以期對臨床有一定的指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】 痹證;蟲類藥;臨床經(jīng)驗;盧思儉

盧思儉主任醫(yī)師是山東省名中醫(yī)藥專家，國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。他從事臨床30余載，善于運用體質(zhì)、五運六氣及經(jīng)方診治風(fēng)濕病及雜病，在應(yīng)用蟲類藥治療痹證方面獨具匠心。

痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動障礙為主要表現(xiàn)的病證[1]。盧思儉主任醫(yī)師認(rèn)為，痹證初發(fā)或外邪初犯人體，病位較淺;久治不愈或失治誤治則病邪深入，多有氣滯、痰凝、瘀血之征。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。”此時病位深在，尋常植物藥往往效力不達(dá)，所以葉天士提出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”為治療大法。唐容川在《本草問答》中評價蟲類藥為“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻性”。

在多年的臨床實踐中，盧思儉主任醫(yī)師對加用蟲類藥診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等有著獨特的見解，尤對久病成“頑痹”者治療效果顯著?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 蟲類藥治痹特點

1.1 搜剔病邪 痹證初起，多由“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”（《素問·痹論篇》），病位輕淺。而痹久者病邪或由表入里，深入骨骱經(jīng)隧，氣血不暢，痰瘀膠著難解;或耗傷氣血，損及臟腑，虛實相兼，病機復(fù)雜，病程纏綿。

盧思儉主任醫(yī)師秉承先賢之識，認(rèn)為痹乃外邪深入，對于痹愈久邪愈深者，惟蟲蟻方能深入病邪膠著之處，以葉天士“藉蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”之法治之。蟲類藥多辛散，走竄力強，暢行氣血，化痰祛瘀，可盡搜病邪。因此，盧思儉主任醫(yī)師在臨床對久治不愈或失治誤治的痹證患者，常加用蟲類藥搜頑邪以祛疾;對病久體虛者，則蟲類藥與扶正藥共用。

1.2 通絡(luò)止痛 盧思儉主任醫(yī)師認(rèn)為，痹證疼痛多由“不通則痛”，疼痛必有不通之處。張仲景“五臟元真通暢，人即安和”，若失通達(dá)，氣滯、痰凝、血瘀、寒熱壅遏，均可致不通而產(chǎn)生疼痛。蟲類藥有行氣活血、化痰散結(jié)之效，加之蟲性善動，有通達(dá)內(nèi)外臟腑經(jīng)絡(luò)之功，因此，有植物藥所不能比擬的通絡(luò)止痛效果。運用蟲類藥既可通絡(luò)止痛，又可通不通之處，以防出現(xiàn)疼痛?，F(xiàn)代藥理研究亦證明，全蝎、蜈蚣等蟲類藥具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[2]。

2 蟲類藥治痹運用原則

2.1 常規(guī)選用全蝎、蜈蚣 全蝎、蜈蚣皆有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效，相須為用有協(xié)同增效的作用。盧思儉主任醫(yī)師認(rèn)為，全蝎通行全身，蜈蚣尤善局部痹痛，臨床可單用或配對同用，如治療痹證周身多關(guān)節(jié)腫痛明顯或久痛者，兩者合用功效益增。適用于痹證各個階段，不拘風(fēng)、寒、濕、熱等致痹病邪的性質(zhì)。既可在痹證初發(fā)時盡搜病邪，防止病情進(jìn)一步加重，又可用于久病后祛除痰凝血瘀等頑固病邪，直中病所。并且通過對久服全蝎、蜈蚣的患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等定期監(jiān)測，未見明顯不良反應(yīng)。臨床一般用量為全蝎3～6 g，蜈蚣2～3條為佳。

2.2 邪深病重者加用烏梢蛇、白花蛇 烏梢蛇《開寶本草》云：“主諸風(fēng)瘙癮疹，疥癬，皮膚不仁，頑痹諸風(fēng)?！卑谆ㄉ摺侗静菥V目》載：“能透骨搜風(fēng)，截驚定搐，為風(fēng)痹、驚搐、癩癬、惡瘡要藥，取其內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，無處不到也?！眱烧呔芩研办铒L(fēng)、透關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛，凡內(nèi)外風(fēng)寒壅滯之證皆宜，尤以善治病久邪深者為其特點。

盧思儉主任醫(yī)師對于痹證日久，病邪深重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，遇風(fēng)寒加重，或疼痛呈游走性，局部皮膚有寒冷、麻木感等癥狀，加用烏梢蛇、白花蛇。臨床上烏梢蛇用量為15～20 g。因白花蛇有毒，對于頑痹疼痛難治或已用烏梢蛇效果不佳者，方選用白花蛇。白花蛇的用量，盧思儉主任醫(yī)師借鑒張炳厚[3]治療經(jīng)驗，以每7劑藥取1～2條白花蛇另煎兌服，或與7劑藥同煎。亦參考朱良春[4]經(jīng)驗，3～4.5 g水煎，或研末0.5～1 g吞服。由于白花蛇味腥，性溫燥，有毒，易傷脾胃，不可長時間服用。

2.3 有熱者加用地龍 地龍長于通絡(luò)止痛，適用于多種原因?qū)е碌酿鰺醿?nèi)阻、經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢、肢節(jié)不利。盧思儉主任醫(yī)師認(rèn)為，地龍性寒，有清熱之效，其習(xí)性善入土壤，因此藥力有下行之意。當(dāng)痹證患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅腫，痛不可觸，得冷則舒或有皮下紅斑等癥狀，特別是下肢關(guān)節(jié)腫痛屬熱者，如痛風(fēng)急性發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛者，或伴有下肢靜脈血栓形成者，尤適加用地龍，臨床用量以10～15 g為宜。

2.4 有濕者加用僵蠶、蠶砂 痹證濕甚者多表現(xiàn)為受累肌肉酸楚、重著，關(guān)節(jié)腫脹疼痛或僵硬變形，皮下硬結(jié)等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)用植物藥祛濕而效果欠佳，或患者就診時已出現(xiàn)關(guān)節(jié)脹痛僵硬變形，皮下硬結(jié)等癥狀時，盧思儉主任醫(yī)師加用僵蠶、蠶砂治療。僵蠶味辛、咸，化痰軟堅散結(jié)效果佳，《本草求真》曰：“僵蠶，祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品?！迸R床以10 g為佳。蠶砂祛風(fēng)濕，和胃化濕，溫燥而通，又善除濕舒筋，作用緩和，用量一般在5～15 g。

2.5 有瘀者加用穿山甲、土鱉蟲 盧思儉主任醫(yī)師認(rèn)為，痹證患者出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗，有瘀斑時，提示痹證日久，瘀血為重，非破瘀力強效之藥難達(dá)治療效果;因此，常加用穿山甲、土鱉蟲等效猛力專的化瘀藥。

穿山甲功效活血消癥，通經(jīng)，下乳，消腫排膿。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之?！庇捎诖┥郊變r格較貴且煎煮易粘附鍋壁，盧思儉主任醫(yī)師多選用顆粒劑或研粉3～5 g沖服，避免浪費及藥效不達(dá)。

土鱉蟲在《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“味咸，寒。主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅下血閉，生子大良?！庇制渖迫胙?，有壯督強腰之功，故對如強直性脊柱炎引起的腰骶部痹痛，盧思儉主任醫(yī)師常選用土鱉蟲，臨床用量6～10 g為宜。此外，根據(jù)《長沙藥解》中“?蟲善化瘀血，最補損傷”之意，對久痹血瘀多虛者，以此藥為首選。

2.6 濕瘀互結(jié)者加用水蛭 水蛭破血逐瘀、通經(jīng)效強，又長于水中，有利濕之效，張錫純贊此藥：“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也?！碑?dāng)患者出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，肢體頑麻或重著，關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑等濕瘀互結(jié)的癥狀時，盧思儉主任醫(yī)師常在以活血利濕為治則的組方藥物中加用水蛭3～6 g，通行經(jīng)絡(luò)，搜剔濕瘀病邪。朱良春[5-6]指出：“凡證屬體氣虧虛，而脈又軟弱無力者，雖有瘀滯癥癖，不宜使用大劑量，或伍以補益氣血之品始妥。”臨床應(yīng)用時需注意。

3 應(yīng)用蟲類藥注意事項

應(yīng)用蟲類藥應(yīng)掌握其藥性及功效，盧思儉主任醫(yī)師主張靈活辨證：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！迸R床應(yīng)用時，既不可畏其毒烈之性而棄用，也不可因其療效獨特而濫用。合理的配伍應(yīng)用，靈活的藥物劑型，都可助蟲類藥發(fā)揮療效，事半功倍，屢起病疴。

蟲類藥藥性峻猛，攻逐走竄之力強，應(yīng)用時可小劑量逐漸加量使用;同時需注意祛邪勿忘扶正，時時顧護(hù)脾胃。孕婦忌用，年老體弱者需配伍扶正養(yǎng)血之藥。

此外，蟲類藥含有較多的動物異體蛋白，因此會有少數(shù)過敏體質(zhì)者服藥后出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，如皮膚瘙癢、紅疹，甚則頭痛、嘔吐等，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象應(yīng)立即停服。針對服藥后的過敏反應(yīng)，可參考朱良春用徐長卿15 g、地膚子30 g、白鮮皮30 g，煎湯內(nèi)服。盧思儉主任醫(yī)師對于輕微皮膚過敏者，于原方中加用防風(fēng)15 g、白蒺藜15～30 g、白鮮皮15～30 g，甚者加烏梢蛇15 g，多數(shù)可不再過敏，重者不宜再服蟲類藥。

4 善用丸劑以緩圖之

頑痹患者因需長時間服用藥物，盧思儉主任醫(yī)師根據(jù)葉天士“宿邪宜緩攻”之法，制藥為丸，以“欲其緩化，則用丸藥，取丸以緩之之意”，緩和蟲類藥的峻猛之性，于攻法中求穩(wěn)求緩。臨床對長期服用丸藥患者定期監(jiān)測肝腎功能，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能損傷。

此外，對于病情控制穩(wěn)定的患者，還可不拘藥物熬煮限制，制藥為丸，便于攜帶，隨時服用，利于患者堅持用藥。盧思儉主任醫(yī)師常以8劑藥的劑量研末制丸，囑患者服用2個月，臨床觀察療效穩(wěn)定，病情控制理想，既節(jié)省藥材，又為患者節(jié)約治療成本。

5 病案舉例

【病案1】患者，男，47歲，2017年1月17日就診。以四肢多關(guān)節(jié)腫痛11年，加重1周為主訴?；颊?1年前雙肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，之后陸續(xù)出現(xiàn)雙手近端指間、雙手掌指、雙腕、雙肘、雙踝、雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，活動受限。曾在外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，服用西藥治療（具體不詳），癥狀緩解后患者自行停藥，多關(guān)節(jié)腫痛再發(fā)時自行間斷服用白芍總苷膠囊、雙氯芬酸鈉腸溶片。1周前，上述關(guān)節(jié)腫痛加重，自行服用上述藥物止痛，效果不明顯，為求進(jìn)一步治療來診。

刻下癥見：雙手近端指間、雙手掌指、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝、雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，惡風(fēng)寒，乏力，納眠可，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦數(shù)。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）79.39 IU·mL;抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CPP抗體） > 500 U·mL-1;血常規(guī)示血小板計數(shù)323×109·L-1，血紅蛋白102 g·L-1，余未見明顯異常;紅細(xì)胞沉降率（ESR）115 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）176.67 mg·L-1;肝腎功能未見異常。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)濕痹阻證）。西藥給予甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹調(diào)節(jié)免疫改善病情治療。中藥治宜祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)，處方：羌活20 g、獨活20 g、全蝎6 g、蜈蚣2條、土茯苓30 g、青風(fēng)藤20 g、白芍30 g、甘草15 g、防己15 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g。7劑，水煎服，早、晚飯后半小時服用。

2017年1月24日二診，實驗室復(fù)查：血常規(guī)示血小板計數(shù)361×109·L-1，血紅蛋白104 g·L-1，余未見明顯異常;ESR 95 mm·h-1，CRP 146.66 mg·L-1;肝腎功能未見異常?；颊哐仔灾笜?biāo)較前降低，關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，但多關(guān)節(jié)疼痛仍明顯，上方加蜈蚣至3條、青風(fēng)藤至30 g，以增強通絡(luò)止痛之功。

2017年2月4日三診，實驗室復(fù)查：血常規(guī)示血紅蛋白109 g·L-1，余未見明顯異常;ESR?77 mm·h-1，CRP 131.41 mg·L-1;肝腎功能未見異常。炎性指標(biāo)持續(xù)降低，多關(guān)節(jié)腫脹較前減輕明顯，但關(guān)節(jié)疼痛緩解仍不明顯，加用白花蛇2條單煎兌服，并加白術(shù)15 g、砂仁6 g、木香10 g、大棗10 g健運脾胃，防止其藥性峻猛，傷及脾胃。

2017年2月15日四診，實驗室復(fù)查：血常規(guī)未見明顯異常;ESR 76 mm·h-1，CRP 46.59 mg·L-1;肝腎功能未見異常。中藥繼服1周，關(guān)節(jié)疼痛減輕明顯，患者因難以忍受白花蛇腥味，且白花蛇有毒不可長時間服用，遂換用烏梢蛇15 g，并加地龍15 g。

2017年5月31日五診，實驗室復(fù)查：血常規(guī)未見明顯異常;ESR 55 mm·h-1，CRP 27.6 mg·L-1;肝腎功能未見異常。關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)減輕，去地龍，加紅藤30 g、秦艽15 g。

2017年6月13日六診，實驗室復(fù)查：血常規(guī)未見明顯異常;ESR 32 mm·h-1，CRP降至正常范圍;肝腎功能未見異常。關(guān)節(jié)腫痛已不明顯，遂去烏梢蛇。

2017年7月19日七診，實驗室復(fù)查：血常規(guī)未見明顯異常;ESR 5 mm·h-1，CRP 0.92 mg·L-1;肝腎功能未見異常。多關(guān)節(jié)腫痛幾無，患者為鞏固療效，中藥繼服。

按語：本例患者多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，屈伸不利，惡風(fēng)寒，乏力，病程較長，病情較重，是以風(fēng)濕痹阻，日久不愈，膠著難解。方中羌活、獨活合用，祛風(fēng)除濕，止一身上下之疼痛;白芍、甘草緩急止痛;土茯苓、防己、薏苡仁利濕消腫除痹;青風(fēng)藤、忍冬藤通經(jīng)活絡(luò)止痛;痹證日久，加用蟲類藥全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛。因患者病程較長，病久邪深，加用白花蛇加強搜邪通絡(luò)止痛之功，并加用白術(shù)、砂仁、木香、大棗等時時顧護(hù)脾胃。諸藥合用，效果明顯。

【病案2】患者，女，68歲，2015年6月30日就診。以四肢多關(guān)節(jié)腫痛10年，加重3 d為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手近端、掌指、腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)為主，伴晨僵，曾在外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，未規(guī)律服用藥物治療（具體藥物不詳）。10 d前，患者癥狀加重，為求進(jìn)一步治療，遂來院就診?？滔掳Y見：雙手近端、掌指、腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動不利，惡風(fēng)，納少，眠可，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查RF陰性，抗CCP抗體246.7 U·mL-1，ESR 89 mm·h-1，CRP 52.65 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)濕痹阻證）。西藥給予硫酸羥氯喹改善病情治療。中藥采用祛風(fēng)利濕、清熱通絡(luò)止痛治療，處方：獨活20 g、防己15 g、土茯苓30 g、金銀花30 g、忍冬藤30 g、薏苡仁30 g、甘草15 g、全蝎6 g、白芍30 g、澤瀉30 g、炒蒼術(shù)15 g、砂仁6 g、木香10 g、懷牛膝20 g。之后根據(jù)患者癥狀，藥物隨癥加減。

2015年10月20日來診，復(fù)查ESR、CRP降至正常，多關(guān)節(jié)腫痛不明顯，考慮患者年老，脾胃功能較弱，遂換用丸藥以維持治療。處方：羌活36 g、獨活40 g、防己28 g、防風(fēng)28 g、薏苡仁55 g、澤瀉30 g、蘇子28 g、炒白芥子12 g、炒萊菔子20 g、蜈蚣4條、全蝎15 g、炒僵蠶20 g、金銀花36 g、白芍55 g、炒蒼術(shù)37 g、甘草28 g。上藥研末成丸，服用1周，早、晚飯后服用。定期復(fù)查ESR、CRP均維持在正常范圍，肝腎功能未見明顯異常。丸藥服用至今，病情穩(wěn)定，控制良好，效果佳。

按語：本例患者多關(guān)節(jié)腫痛，活動不利，伴惡風(fēng)，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，乃風(fēng)濕痹阻日久濕郁化熱所致。方中獨活、防己、土茯苓、薏苡仁、澤瀉等祛風(fēng)除濕，金銀花、忍冬藤、全蝎清熱通絡(luò)止痛，白芍、甘草緩急止痛，輔以蒼術(shù)、砂仁、木香健脾和胃。

6 小 結(jié)

風(fēng)濕病病程較長，當(dāng)緩緩圖之。根據(jù)筆者數(shù)年臨床經(jīng)驗，服用含蟲類藥物湯劑顯效后，制作成丸藥，既有持續(xù)穩(wěn)定的治療效果，又可防止蟲類藥物的峻利之性，治療過程中未見明顯不良反應(yīng);并且丸藥節(jié)省藥材，節(jié)約患者成本，便于服用。通過“緩”這一手段遣用峻利藥物，可達(dá)祛邪扶正的目的。

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收稿日期：2020-03-24;修回日期：2020-05-07