周維風，王佳佳，李保啟，王金萍（通訊作者）

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 安徽 合肥 230000）

前言

全身或局部的良惡性疾病均可引起不同程度的淺表淋巴結腫大，確定腫大的淋巴結是由惡性腫瘤轉移所致、還是反應性增生所致，對臨床選擇治療方案以及評估預后都有重要意義。常規(guī)超聲具有實時、無創(chuàng)、簡便及費用低等優(yōu)點，可以通過觀察形態(tài)學方面的特征為良惡性淋巴結的鑒別提供有價值的信息[1]，對于判斷疾病良惡性、惡性腫瘤患者的臨床分期以及治療方案的制定有重要意義。但部分淋巴結良惡性聲像圖改變存在交叉重疊現(xiàn)象，而且對于淋巴結內部低速血流的顯示方面，常規(guī)超聲也存在一定的局限性[2-4]。近年來，隨著第二代超聲造影劑聲諾維（Sonovue）的廣泛應用，超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）技術有了很大發(fā)展。超聲造影技術通過外周靜脈將造影劑注射進入靶器官后可實時反映淋巴結內部血流灌注及微血管的分布情況，彌補了常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲的不足，被越來越多地運用于淺表淋巴結疾病的診斷中[5]。

本研究通過收集淺表淋巴結常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖資料，并將檢查結果與病理對比，對比研究常規(guī)超聲及常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影查（以下簡稱聯(lián)合檢查）對淺表淋巴結良惡性疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月—2019年12月在我院行穿刺活檢或手術切除獲得病理結果的患者45例共45枚淺表淋巴結，男性26例，女性19例，年齡16～81歲，平均52歲，其中良性17枚（反應性增生15枚，淋巴結結核2枚），位于頸部12枚，腋窩2枚，腹股溝3枚；惡性28枚（淋巴瘤6枚，轉移性淋巴結22枚，其中肺癌13枚、甲狀腺癌1枚、乳腺癌1枚、結腸癌1枚、食管癌1枚、胃癌3枚、惡性黑色素瘤1枚、輸尿管癌1枚）；淋巴結長徑7～67mm，短徑5～47mm。所有患者均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。

納入標準：患者無超聲造影檢查禁忌癥并簽署超聲造影檢查知情同意書，均經獲得病理結果。排除標準：未獲得病理結果者、造影圖像質量不符合要求者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與造影劑 使用Siemens Acuson S2000和Siemens OXANA3彩色多普勒超聲診斷儀，均使用9L4線陣探頭，頻率為7～9MHz。造影劑使用第二代超聲造影劑SonoVue，每瓶含六氟化硫氣體59mg。

1.2.2 檢查方法 患者平臥于檢查床上，先進行常規(guī)超聲掃查，觀察并記錄腫大淋巴結的部位、大?。馨徒Y最大切面長徑x短徑）、縱橫比、內部回聲是否均勻、邊緣是否規(guī)則、淋巴門是否缺失、彩色多普勒（Color Doppler flow imaging，CDFI）評估淋巴結血供模式（無明顯血流型、門樣血流型、周邊血流或混合血流型）[6]。然后選擇目標淋巴結，進入造影模式，采用對比脈沖序列成像技術（contrast pulse sequencing，CPS），低機械指數(shù)模式（0.09），由護士經肘正中靜脈團注2.4mL造影劑，隨后注入5mL 0.9%氯化鈉溶液快速沖管，在推注造影劑的同時按下計時按鈕和存儲按鈕，連續(xù)實時觀察并儲存圖像。

1.2.3 圖像分析 參考相關文獻[7-11]，由2位有經驗的超聲醫(yī)師通過回顧性分析常規(guī)超聲淋巴結縱橫比、內部回聲、邊緣、淋巴門結構及彩色多普勒綜合判斷良惡性作為常規(guī)超聲的診斷結論；在二維超聲的基礎上，通過分析淋巴結超聲造影的灌注模式及造影劑分布情況進一步判斷良惡性作為聯(lián)合檢查的診斷結論，當2位醫(yī)師判斷結果不一致時經討論研究后同一結論。所有淋巴結病理類型均經超聲引導下穿刺活檢或手術證實。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

病理結果為良性的淋巴結共17例，常規(guī)超聲診斷為良性12例，惡性5例，聯(lián)合檢查診斷為良性14例，惡性3例；病理檢查為惡性的淋巴結共28例，常規(guī)超聲診斷為良性9例，惡性19例，聯(lián)合檢查診斷良性2例，惡性26例（良惡性淋巴結常規(guī)超聲表現(xiàn)見表1，典型圖像見附圖）。常規(guī)超聲及聯(lián)合檢查對淋巴結良疾病良惡性診斷的靈敏度分別為68%、93%，特異度分別為71%、82%，準確性分別為69%、89%。聯(lián)合檢查檢查靈敏度高于常規(guī)超聲（χ2=4.443，P=0.029＜0.05），而特異度及準確性二者差異均不顯著（χ20.951、χ2=1.957，P＞0.05）（表2）。不同病理類型的淋巴結超聲造影灌注模式不同，良性淋巴結以離心性為主，惡性淋巴結以向心性或混合性為主（χ2=8.428，P=0.005＜0.05）；在造影劑分布方面，良性淋巴結以均勻性分布為主，惡性淋巴結以不均勻性分布為主（χ2=5.148，P=0.024＜0.05）見表3。

表1 良惡性淋巴結常規(guī)超聲征象對比

表2 兩種檢查方法靈敏度、特異度及準確性比較

表3良惡性淋巴結造影劑灌注模式及分布

3 討論

淋巴結是哺乳類動物特有的器官，遍布人體全身，但位于頸部、腋窩、腹股溝等淺表部位的淋巴結最易觸摸到，所以被稱為淺表淋巴結。細菌或病毒感染、結核、腫瘤轉移、血流系統(tǒng)疾病侵犯等原因均可引起淺表淋巴結腫大，因此正確判斷淺表淋巴結疾病的良惡性對臨床治療方案的選擇尤為重要。超聲檢查因實時、無創(chuàng)、高分辨率、血流敏感等特點在淺表淋巴結疾病的診斷中應用最為廣泛。但常規(guī)超聲檢查仍存在著局限性，良惡性淺表淋巴結疾病在常規(guī)超聲聲像圖上縱橫比、內部回聲、邊緣、淋巴門及CDFI表現(xiàn)上存在著一定程度的交叉重疊（見表1），而且在彩色多普勒方面，常規(guī)超聲無法顯示淋巴結內直徑＜100μm的微血管，當淋巴結鄰近大血管時，淋巴結內血流的顯示易受血管搏動的干擾等，此時超聲造影的優(yōu)勢便可體現(xiàn)。

超聲造影是一種可以實時動態(tài)顯示組織器官血流微灌注狀態(tài)的現(xiàn)代影像技術手段，而且可以用來評估CT、MRI顯示不清的小體積病灶，目前被廣泛運用于肝、腎、甲狀腺、乳腺等實質性臟器的診斷。超聲造影技術能夠完整顯示淋巴結內微循環(huán)灌注過程，彌補了常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲的不足，有助于對淺表淋巴結病變的定性診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查在淺表淋巴結疾病的良惡性鑒別方面靈敏度優(yōu)于常規(guī)超聲，而特異度及準確性雖然統(tǒng)計學分析后差異不顯著，但計算結果也高于常規(guī)超聲單獨檢查，與文獻報道結果一致[12]。

回顧性分析本研究所收集的超聲造影圖像，良性病變多表現(xiàn)為離心性增強（11/17）、均勻性增強（12/17），與國內外學者報道一致[10][13-14]，這是由于良性淋巴結通常由1支或2支淋巴門動脈供血，在淋巴門分出微小動脈并逐級分支，最后到達皮質，靜脈供血開始于副皮質區(qū)的后微小靜脈，并且逐級匯合，故超聲造影大都表現(xiàn)為從淋巴門開始逐漸增強[15]，而且良性淋巴結內血管的空間結構并未改變，因此血流分布規(guī)則，超聲造影多表現(xiàn)為均勻性增強[16]。而惡性病變多表現(xiàn)為向心性或混合性增強（22/28）、不均勻性增強（18/28），這是由于惡性腫瘤細胞首先從周邊淋巴管入侵、在淋巴結內生成新生血管，進而逐漸侵入淋巴結實質內，在實質內形成大小不等的腫瘤組織的同時，繼續(xù)誘導產生新生腫瘤血管。由于淋巴結內新生血管的形成、腫瘤對原有正常組織及血管的破壞及壓迫作用、血管內血栓的形成等因素導致淋巴結內血管構型改變，此外由于淋巴內小動脈壓力下降、灌注量減低以及靜脈回流障礙等不利于血供的情況，容易出現(xiàn)淋巴結內壞死，因此轉移性淋巴結超聲造影常表現(xiàn)為由周邊向中心的向心性增強，內見低灌注的腫瘤組織及無灌注的壞死組織[17-18]。本研究聯(lián)合檢查利用超聲造影對淋巴結內血流灌注的進一步顯示，糾正了常規(guī)超聲的2例假陽性及7例假陰性，提高了診斷的準確性。

本研究聯(lián)合檢查3例假陰性病理結果均為淋巴瘤，查閱相關文獻[19]，淋巴瘤的病理變化通常是在淋巴結內部開始，由中心逐漸向外生長，且病變可能極少會到達包膜下區(qū)域，周邊可能長時間保持正常，因此受侵犯的淋巴結?？杀Ａ粽５牧馨烷T結構，所以當病變的淋巴結體積較小，其他惡性征象不典型時，常規(guī)超聲容易將淋巴瘤誤診為良性病變。有學者報道[20]，淋巴瘤多呈彌漫均勻的“雪花狀”增強，表現(xiàn)為迅速、整體、少有灌注缺損?？赡芘c腫瘤內小動脈擴張，造影劑微氣泡可以快速彌散至整個淋巴結有關，可見，淋巴瘤的增強模式在一定程度上與良性淋巴結相似，當常規(guī)超聲的惡性征象不典型時，聯(lián)合檢查也易出現(xiàn)假陰性。本研究仍存在一些不足，例如受樣本量的限制，在良性組中未對反應性增生與淋巴結結核的造影特征做進一步對比，惡性組中未對轉移與淋巴瘤的造影特征做進一步對比；在分析造影特征時，未進行造影曲線分析等，這些有待于繼續(xù)研究。本研究中，由于超聲造影檢查需借助常規(guī)超聲確定腫大淋巴結的部位，因此筆者所收集圖像資料中超聲造影檢查圖像均為與常規(guī)超聲檢查雙幅模式顯示，這就造成了所有超聲造影檢查結論均是在結合常規(guī)超聲聲像圖特征的基礎上得出的，所以本研究未單獨將超聲造影與常規(guī)超聲比較而是將聯(lián)合檢查與常規(guī)超聲比較。

綜上所述，超聲造影檢查可以提供更豐富的淺表淋巴結血流灌注信息，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查可顯著提高淺表淋巴結疾病診斷的靈敏度，為臨床判斷淺表淋巴結良惡性提供更多價值。

附圖：

圖1 超聲造影糾正常規(guī)超聲假陰性病例

圖2 超聲造影糾正常規(guī)超聲假陽性病例