周 漫，李 艷

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430060)

冠心病(CAD)是絕經(jīng)后女性死亡的主要原因。流行病學(xué)研究表明，與同齡男性比較，女性絕經(jīng)前CAD發(fā)病率低，絕經(jīng)后CAD發(fā)病率無(wú)明顯性別差異[1]。絕經(jīng)后女性CAD發(fā)生率的急劇升高，除了與缺乏雌激素對(duì)血管的保護(hù)有關(guān)，可能部分由于絕經(jīng)后血脂代謝異常引起。CAD的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要包括損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)等[2]，其中脂質(zhì)代謝紊亂是CAD重要的病理基礎(chǔ)。本文通過(guò)檢測(cè)156例絕經(jīng)后女性CAD患者及192例非CAD患者血清中血脂相關(guān)指標(biāo)水平，旨在探討血脂水平在不同類型CAD患者血清中的變化情況，分析血脂代謝與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為絕經(jīng)后女性CAD患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估、疾病診斷、治療及病情評(píng)估提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年8月在本院心內(nèi)科因胸悶、胸痛住院的絕經(jīng)后女性患者348例作為研究對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將至少有一支主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥30%的患者納入CAD組(n=156)，年齡54～74歲，平均(64.42±4.98)歲。根據(jù)CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，CAD組包括穩(wěn)定型心絞痛(SA)48例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)67例，急性心肌梗死(AMI)41例。冠狀動(dòng)脈完全正常及狹窄程度<30%的患者納入對(duì)照組(192例)，年齡54～76歲，平均(63.69±4.90)歲。排除所有患有感染、肝腎功能不全、肺水腫、血液病、惡性腫瘤和自身免疫性疾病，或接受免疫治療和溶栓治療的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：WDRY2019-K074)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1Gensini評(píng)分 根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄部位和程度對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行Gensini評(píng)分[5]：狹窄部位為左主干計(jì)5.0分，左前降支近段或左回旋支近段計(jì)2.5分，左前降支中段計(jì)1.5分，左前降支遠(yuǎn)段、左回旋支中段及遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈計(jì)1.0分，其他小分支計(jì)0.5分；狹窄程度為1%～25%計(jì)1.0分，>25%～50%計(jì)2.0分，>50%～75%計(jì)4.0分，>75%～90%計(jì)8.0分，>90%～<100%計(jì)16.0分，100%計(jì)32.0分。每處病變的積分為狹窄部位計(jì)分乘以狹窄程度計(jì)分，每例患者最終的Gensini評(píng)分為所有病變積分的總和。

1.2.2標(biāo)本采集 患者入院次日清晨空腹(禁食8 h以上)抽取肘靜脈血5 mL于黃色促凝管中，標(biāo)本上下顛倒混勻后室溫靜置15 min，以3 500 r/min離心5 min后取血清在2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.2.3指標(biāo)測(cè)定 使用Siemens ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)患者血清中血脂相關(guān)指標(biāo)水平，包括膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)。所有指標(biāo)在檢測(cè)前進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.2.4計(jì)算動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)(AI)、sdLDL-C/HDL-C和ApoA1/ApoB AI=(TC-HDL-C)/HDL-C；sdLDL-C/HDL-C為sdLDL-C與HDL-C比值；ApoA1/ApoB為ApoA1與ApoB比值。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)照組與CAD組血脂相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，CAD組血清TC、TG、sdLDL-C、AI、sdLDL-C/HDL-C水平均明顯升高(U=12 173.500、10 303.000、10 828.000、9 906.500、8 783.500,P<0.05)，HDL-C、ApoA1、ApoA1/ApoB水平均明顯降低(U=8 085.500，t=3.115，U=5 696.000,P<0.05)。兩組LDL-C、Lp(a)、ApoB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.168，U=6 058.000，t=-0.893,P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2CAD各亞組間血脂相關(guān)指標(biāo)比較 單因素方差分析顯示，CAD各亞組間血清LDL-C、AI、Lp(a)、ApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.700、3.532、2.598、2.226、3.617、2.620,P<0.05)，血清TC、TG、HDL-C、sdLDL-C、sdLDL-C/HDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.799、1.384、0.036、2.223、2.484,P>0.05)。與SA組比較，AMI組血清LDL-C、Lp(a)水平明顯升高，血清ApoA1水平明顯降低(t=-2.225、-2.293、1.995,P<0.05)。與UA組比較，AMI組血清LDL-C、AI、ApoB水平明顯升高，血清ApoA1/ApoB水平明顯降低(t=-2.489、-2.684、-2.731、2.222,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 對(duì)照組與CAD組血脂相關(guān)指標(biāo)比較

組別nAI[M(P25～P75)]sdLDL-C/HDL-C[M(P25～P75)]Lp(a) [M(P25～P75),mg/L]ApoA1(x±s,g/L)ApoB(x±s,g/L)ApoA1/ApoB[M(P25～P75)]對(duì)照組1922.47(2.02～2.95)0.56(0.39～0.81)149.00(76.50～326.40)1.43±0.220.81±0.191.72(1.53～2.08)CAD組1562.89(2.25～3.69)0.82(0.53～1.20)187.00(83.10～460.00)1.34±0.210.83±0.251.58(1.33～2.05)t/U9 906.5008 783.5006 058.0003.115-0.8935 696.000P<0.001<0.0010.0960.0020.3730.019

表2 冠心病各亞組間血脂相關(guān)指標(biāo)比較

組別nAI[M(P25～P75)]sdLDL-C/HDL-C[M(P25～P75)]Lp(a)[M(P25～P75),mg/L]ApoA1(x±s,g/L)ApoB(x±s,g/L)ApoA1/ApoB[M(P25～P75)]SA組482.88(2.25～3.77)0.81(0.53～1.38)122.50(60.25～377.78)1.38±0.170.85±0.271.59(1.33～2.07)UA組672.66(2.21～3.48)0.80(0.50～1.03)208.00(93.00～367.35)1.35±0.200.78±0.201.79(1.40～2.14)AMI組413.52(2.53～4.42)##1.03(0.60～1.36)274.95(113.50～624.55)?1.28±0.26?0.91±0.29##1.36(1.12～1.61)#U/F3.5322.4842.5982.2263.6172.620

表3 血脂相關(guān)指標(biāo)與Gensini評(píng)分的Spearman相關(guān)性分析

2.3血脂相關(guān)指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性 以Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分與患者血清sdLDL-C、AI、sdLDL-C/HDL-C、ApoB水平均呈明顯正相關(guān)(r=0.164,P=0.012;r=0.249,P<0.001;r=0.234,P<0.001;r=0.141,P=0.031)，與血清HDL-C、ApoA1、ApoA1/ApoB水平均呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.239,P<0.001;r=-0.212,P=0.001;r=-0.258,P<0.001)。見(jiàn)表3。以Gensini評(píng)分為因變量，血脂相關(guān)指標(biāo)為自變量(均為連續(xù)變量)進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，患者血清中低水平ApoA1/ApoB與高Gensini評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)(β=-0.205,P=0.002)。見(jiàn)表4。

表4 血脂相關(guān)指標(biāo)與Gensini評(píng)分的多重線性回歸分析

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是CAD的病理基礎(chǔ)，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷后，沉積在管壁的TC被單核巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，內(nèi)膜病灶進(jìn)而纖維化，粥樣硬化斑塊形成，引起管腔狹窄，出現(xiàn)心肌缺血，最終導(dǎo)致CAD發(fā)生[6]?？梢?jiàn)血脂異常代謝是CAD發(fā)生和發(fā)展中不可或缺的重要因素，其異常改變主要表現(xiàn)在血清TC、TG、LDL-C、sdLDL-C、Lp(a)、ApoB水平升高，HDL-C、ApoA1水平降低，從而增加患心血管疾病的危險(xiǎn)[7]。流行病學(xué)資料顯示，絕經(jīng)前女性CAD的發(fā)病率約是同齡男性的1/4，進(jìn)入絕經(jīng)期后，女性CAD的發(fā)病率與男性趨于一致。造成CAD高發(fā)的主要原因是絕經(jīng)后女性雌二醇水平下降，進(jìn)而使血脂代謝發(fā)生紊亂[8]。因此，研究絕經(jīng)后女性CAD患者的血脂代謝具有重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，絕經(jīng)后女性CAD患者血清TC、TG、sdLDL-C水平明顯升高(P<0.05)，HDL-C、ApoA1、ApoA1/ApoB水平明顯降低(P<0.05)?？梢?jiàn)絕經(jīng)后女性CAD患者存在明顯脂代謝的異常改變，其發(fā)病率與脂蛋白、載脂蛋白水平密切相關(guān)。

HDL-C介導(dǎo)的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝是抗AS的基礎(chǔ)。LDL-C在巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中可以被氧化為氧化低密度脂蛋白膽固醇，并通過(guò)清道夫受體被巨噬細(xì)胞攝取，最終成為泡沫細(xì)胞，促進(jìn)AS形成。sdLDL-C是一種顆粒小且密度高的LDL-C亞型[9]，因其具有更易穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生過(guò)氧化且不易被肝臟分解代謝的特性，故sdLDL-C比LDL-C更易導(dǎo)致AS[10]。sdLDL-C不僅可以評(píng)估脂質(zhì)代謝的整體狀況，而且與CAD的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[11]。AI是通過(guò)計(jì)算非HDL-C與HDL-C的比值來(lái)反映AS嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其數(shù)值與發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[12]。與AI不同，sdLDL-C/HDL-C是發(fā)生CAD的高風(fēng)險(xiǎn)因子與防御因子的比值，其數(shù)值的改變可及時(shí)觀察到血脂代謝的異常，對(duì)CAD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值[9]。本研究從整體上看，絕經(jīng)后女性CAD患者血清sdLDL-C水平明顯高于對(duì)照組，HDL-C水平明顯低于對(duì)照組。而CAD各亞組分析結(jié)果顯示，與SA組比較，AMI組血清LDL-C水平明顯升高；與UA組比較，AMI組血清LDL-C、AI水平明顯升高。為了更進(jìn)一步研究血脂代謝與CAD嚴(yán)重程度的相關(guān)性，采用Gensini評(píng)分來(lái)定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度。Gensini評(píng)分越高，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重。結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分與患者血清sdLDL-C、AI、sdLDL-C/HDL-C水平均呈明顯正相關(guān)(r=0.164,P=0.012;r=0.249,P<0.001;r=0.234,P<0.001)，與血清HDL-C水平呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.239,P<0.001)。

具有LDL-C類似結(jié)構(gòu)的Lp(a)可以干擾脂質(zhì)代謝和纖溶系統(tǒng)，是CAD的重要危險(xiǎn)因素之一。有研究報(bào)道，與SA患者比較，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者血清Lp(a)水平要高121.9 mg/L[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，AMI組血清Lp(a)水平明顯高于SA組(P<0.05)，而同屬于ACS的UA組和AMI組血清Lp(a)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盡管Lp(a)是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[14-15]，這與本研究結(jié)果類似，在絕經(jīng)后女性CAD患者中，Lp(a)水平與Gensini評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性。

Apo是維持脂蛋白結(jié)構(gòu)和功能的主要成分，ApoA1及ApoB分別是HDL-C和LDL-C的主要載脂蛋白，反映了脂蛋白的顆粒數(shù)[16]。ApoA1不僅能促進(jìn)游離膽固醇的清除，還具有抑制炎癥、吞噬毒性物質(zhì)和抑制LDL-C氧化的作用，是AS的保護(hù)性因素[17]。然而，異常增多的ApoB可以促進(jìn)大量LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞間隙，促進(jìn)AS形成[18]。血清ApoA1水平下降或ApoB水平上升時(shí)，發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，絕經(jīng)后女性CAD患者血清ApoA1、ApoA1/ApoB水平明顯降低；與SA組比較，AMI組血清ApoA1水平明顯降低；與UA組比較，AMI組血清ApoB水平明顯升高，血清ApoA1/ApoB水平明顯降低。而且Gensini評(píng)分越高，患者血清ApoB水平越高(r=0.141,P=0.031)，血清ApoA1、ApoA1/ApoB水平越低(r=-0.212,P=0.001;r=-0.258,P<0.001)。

ApoA1/ApoB是抗AS脂蛋白顆粒數(shù)與AS脂蛋白顆粒數(shù)的比值，可更全面地反映抗AS和導(dǎo)致AS因素之間的平衡關(guān)系，是心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子。ApoA1/ApoB越高，表明外周血液循環(huán)中TC水平越高，過(guò)剩的TC會(huì)沉積在動(dòng)脈血管壁上，形成粥樣硬化斑塊，進(jìn)而造成血管腔狹窄；相反，ApoA1/ApoB越低，表明TC可以被充分地逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，發(fā)生心血管事件的可能性就越低。本研究不僅發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性CAD患者血清ApoA1/ApoB水平明顯降低，還通過(guò)Spearman相關(guān)性分析和多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清中低水平ApoA1/ApoB與高Gensini評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.258,P<0.001;β=-0.205,P=0.002)?？梢?jiàn)ApoA1/ApoB能更好地評(píng)估絕經(jīng)后女性CAD患者疾病的嚴(yán)重程度，做到及時(shí)預(yù)防和治療。對(duì)絕經(jīng)后女性CAD患者進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)以ApoA1/ApoB為主要目標(biāo)，以期減少ACS事件的發(fā)生并改善預(yù)后。

4 結(jié) 論

綜上所述，脂蛋白、載脂蛋白的異常變化是導(dǎo)致CAD發(fā)生的重要原因。因此，對(duì)高危人群——絕經(jīng)后女性進(jìn)行血脂監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正異常血脂代謝，不僅可以提早預(yù)防CAD發(fā)生，而且對(duì)治療及病情評(píng)估具有重要臨床意義。