張永強(qiáng) 潘 偉 姚 蘭

(北京大學(xué)國際醫(yī)院麻醉科，北京 102206)

氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobroncheal ultrasound-guided transbroncheal needle aspiration，EBUS-TBNA)目前已成為縱隔淋巴結(jié)病理學(xué)檢查的常規(guī)方法之一，由于安全、精確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛接受[1]。目前，臨床上主要采用2種麻醉方式[2]來實(shí)施該操作：氣管內(nèi)表面麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜和改良喉罩全身麻醉。氣管內(nèi)表面麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜因在操作過程中保留患者的自主呼吸，不能保證患者完全制動(dòng)，還會(huì)出現(xiàn)屏氣、缺氧、嗆咳等情況，造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)、氣道損傷等嚴(yán)重后果。改良喉罩全身麻醉是依賴較大劑量的全麻藥物來抑制操作對氣道強(qiáng)烈刺激的反應(yīng)，從而保證操作的順利進(jìn)行。老年患者由于臟器功能的生理性減退、代償能力差，合并心、腦血管等重要臟器疾病較多，大劑量的麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致循環(huán)功能的嚴(yán)重抑制而危及生命，或者全身麻醉后蘇醒時(shí)間延長等均不利于臨床診療在確保安全的情況下效率的提升。本研究擬觀察氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉用于老年患者EBUS-TBNA的可行性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年6月～2019年11月63例老年患者行EBUS-TBNA的臨床資料。男30例，女33例。年齡65～85歲。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(America Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。麻醉醫(yī)生根據(jù)麻醉習(xí)慣選擇麻醉方法，單純?nèi)砺樽?1例(A組)，氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉32例(B組)。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲,男、女不限，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，擇期行EBUS-TBNA的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓，術(shù)前平臥位收縮壓低于90 mm Hg，冠心病，心律失常，腦卒中，支氣管哮喘，肝、腎功能不全/衰竭，凝血功能障礙，穿刺部位感染，對本研究中所使用的咪唑安定、舒芬太尼、丁卡因、依托咪酯、順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼或其中成分有過敏史，1周之內(nèi)有上呼吸道感染等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h。入室后使用16#留置針開放上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)袖帶血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)及經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)，雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測麻醉深度。為嚴(yán)密觀察老年合并癥較多的患者循環(huán)穩(wěn)定情況，術(shù)前常規(guī)在局部麻醉下進(jìn)行橈動(dòng)脈置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(invasive blood pressure，IBP)。2組患者全麻誘導(dǎo)方案相同，面罩吸入純氧去氮3 min，靜脈滴注咪唑安定0.02 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，2 min后B組患者行環(huán)甲膜穿刺(A組患者不做此操作)，氣管內(nèi)快速注入1%丁卡因5 ml，注藥后囑患者充分咳嗽。然后2組患者依次靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，待患者意識消失面罩加壓給氧3 min，置入昊普Ⅱ代喉罩，定位準(zhǔn)確后穩(wěn)妥固定，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率設(shè)定為13次/min，潮氣量6～8 ml/kg[胸廓起伏同術(shù)前，調(diào)節(jié)潮氣量外的其他呼吸參數(shù)，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚1.5～3 mg·kg-1·h-1，維持BIS數(shù)值在40～60，同時(shí)持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持合理麻醉及鎮(zhèn)痛深度。2組患者在置入超聲氣管內(nèi)鏡前1 min靜脈推注瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，在操作過程中若出現(xiàn)嗆咳或者體動(dòng)反應(yīng)均推注瑞芬太尼0.5～1 μg· kg-1·次-1，直至嗆咳或體動(dòng)消失。術(shù)中連續(xù)動(dòng)脈血壓收縮壓上下波動(dòng)超過基礎(chǔ)血壓±20%時(shí)，使用血管活性藥物加以調(diào)控，維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

EBUS-TBNA操作開始至蘇醒拔除喉罩期間是否嗆咳/體動(dòng)及次數(shù)；心血管不良事件[高血壓(有創(chuàng)動(dòng)脈血壓收縮壓升高超過基礎(chǔ)血壓20%，或絕對值>140 mm Hg)、低血壓(有創(chuàng)動(dòng)脈血壓收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓20%，或絕對值<90 mm Hg)、心律失常(快速型或緩慢型心律失常，前者包括心動(dòng)過速、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)，后者包括心動(dòng)過緩和各種傳導(dǎo)阻滯等)發(fā)生及次數(shù)；蘇醒時(shí)間(從停止麻醉藥物泵入到患者自主保護(hù)性反射恢復(fù)，吸空氣SpO2保持94%以上拔除喉罩的時(shí)間)；瑞芬太尼用量；操作時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

B組患者心血管不良事件發(fā)生次數(shù)、嗆咳/體動(dòng)次數(shù)、瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05)，蘇醒時(shí)間明顯短于A組患者(P<0.05)，2組操作時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組心血管不良事件發(fā)生次數(shù)與蘇醒時(shí)間比較

3 討論

超聲氣管內(nèi)鏡是在纖維光導(dǎo)支氣管鏡的基礎(chǔ)上加裝超聲探頭，外徑為6.5 mm，比普通纖維支氣管鏡的管徑粗很多，超聲支氣管鏡進(jìn)鏡、檢查和在氣管隆突附近穿刺活檢時(shí)對聲門、氣道產(chǎn)生的機(jī)械性刺激強(qiáng)，這種刺激如果在未麻醉狀態(tài)下會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為患者劇烈咳嗽、血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)以及體動(dòng)反應(yīng)強(qiáng)烈致操作難以實(shí)施。以手術(shù)開始時(shí)切皮刺激作為標(biāo)準(zhǔn)的傷害性刺激[3]，然而氣管內(nèi)操作的刺激強(qiáng)度甚至大于手術(shù)的切皮刺激[4]，需要更大劑量的麻醉藥物才能完全消除不良應(yīng)激反應(yīng)。

丙泊酚是目前臨床麻醉中最為常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，在全身麻醉的過程中起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用，鎮(zhèn)痛作用較弱。單獨(dú)使用催眠藥物(如丙泊酚)不能完全抑制強(qiáng)烈的傷害性刺激，進(jìn)而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)[4,5]，有目的的體動(dòng)反應(yīng)，因此，靜脈麻醉藥需要聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，如瑞芬太尼、舒芬太尼等藥物才可有效抑制這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)和體動(dòng)反應(yīng)，患者生命體征平穩(wěn)、優(yōu)質(zhì)配合[6]。

瑞芬太尼是一種阿片受體激動(dòng)劑，體內(nèi)代謝是通過血液和組織中的非特異性酯酶水解，不經(jīng)過肝臟，具有起效快、代謝迅速無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過大或推注速度過快時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心率減慢、血壓下降等不良反應(yīng)[7]。由于半衰期短的特點(diǎn)，臨床上主要是以靜脈持續(xù)泵入的方式來維持血藥濃度，達(dá)到完善鎮(zhèn)痛的目的。然而EBUS-TBNA操作對于氣管內(nèi)的強(qiáng)傷害性刺激并非持續(xù)存在，且進(jìn)鏡、檢查和抓取活檢等操作對于氣管的刺激強(qiáng)度也不盡相同，當(dāng)操作的刺激減弱或停止時(shí)，機(jī)體并不需要大劑量的瑞芬太尼持續(xù)輸入，大劑量持續(xù)輸注瑞芬太尼，對循環(huán)的抑制作用(血壓下降，心率減慢)[8，9]，在為老年患者實(shí)施操作時(shí)尤為突出，恰到好處并不容易。麻醉醫(yī)生很難預(yù)測操作過程中氣道刺激的強(qiáng)度變化(操作者的手法、患者對刺激及藥物的敏感度等)，追加或減少用藥劑量的時(shí)機(jī)往往滯后，故患者出現(xiàn)循環(huán)大幅波動(dòng)很難避免。老年患者由于臟器功能儲(chǔ)備及代償能力生理性下降，且一般合并多種慢性疾病，劇烈的循環(huán)波動(dòng)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心血管事件時(shí)有報(bào)道。

氣管內(nèi)表面麻醉很早被用來作為氣管內(nèi)插管或氣道內(nèi)操作的一種麻醉方法，并被證實(shí)可有效抑制氣道內(nèi)的傷害性刺激所帶來的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。環(huán)甲膜穿刺注射氣管內(nèi)表面麻醉的方法，具有起效迅速，麻醉作用更為充分等優(yōu)點(diǎn)，且使用的小劑量藥物對患者生命體征幾無影響。環(huán)甲膜穿刺注藥行氣管內(nèi)表面麻醉技術(shù)是安全、可靠的[10]，目前，這一技術(shù)是清醒氣管插管或健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的核心內(nèi)容，臨床應(yīng)用非常廣泛，適用于許多不同的氣管插管場景，包括危重癥患者的氣管插管下呼吸機(jī)治療，由于其可充分抑制氣管插管操作的強(qiáng)烈刺激所致的循環(huán)劇烈波動(dòng)，可使氣管插管操作期間患者的循環(huán)系統(tǒng)非常穩(wěn)定。對于清醒患者來說，在環(huán)甲膜穿刺注藥過程中，部分患者會(huì)發(fā)生劇烈咳嗽，也會(huì)引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，但這一過程非常短暫，對于循環(huán)的影響也是比較有限，不會(huì)對患者的安全構(gòu)成嚴(yán)重危害。對于采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的患者來說，由于在穿刺注藥之前已經(jīng)給予小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，氣管內(nèi)注藥后絕大多數(shù)患者反應(yīng)很輕，往往需要操作者矚其主動(dòng)咳嗽才能使藥液在氣管內(nèi)充分彌散，達(dá)到完善表面麻醉的目的，這一過程所導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)往往可以忽略不計(jì)。本研究借鑒健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，在進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺注藥之前，先給予小劑量的咪唑安定和舒芬太尼，可有效避免環(huán)甲膜穿刺注藥所導(dǎo)致的循環(huán)劇烈波動(dòng)。小劑量的咪唑安定和舒芬太尼的應(yīng)用，即可對患者產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，又不至于引起明顯的呼吸抑制[11]。在實(shí)施氣管內(nèi)表面麻醉時(shí)，局部麻醉藥的選擇上，本研究采用1%丁卡因，丁卡因?qū)儆邗ヮ惥植柯樽硭?，表面穿透力?qiáng)，吸收快，作用強(qiáng)且時(shí)效較長等優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究B組患者采用氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中心血管不良事件發(fā)生次數(shù)、嗆咳/體動(dòng)次數(shù)、瑞芬太尼用量比A組單純?nèi)砺樽盹@著降低，表明氣管內(nèi)表面麻醉合并全身麻醉，可持續(xù)有效地抑制氣道內(nèi)操作所引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也大大減少全身麻醉藥劑量，尤其是瑞芬太尼的劑量，且術(shù)后B組患者蘇醒時(shí)間(拔除喉罩時(shí)間)明顯短于A組蘇醒時(shí)間。

綜上所述，氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉用于老年患者實(shí)施EBUS-TBNA與單純?nèi)砺樽硐啾?，具有術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，心血管不良事件發(fā)生少，蘇醒更快等優(yōu)點(diǎn)，安全可行，在EBUS-TBNA進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)病理學(xué)檢查術(shù)麻醉中值得推廣。