李 揚(yáng) 朱汝健 張?jiān)c 方 愷 梁勝杰 劉 東 伊慶同 顧建軍 胡 巍 龔 旻

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399)

前列腺癌已成為歐美國(guó)家男性最常見的惡性腫瘤[1]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率逐漸升高，已成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法之一，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)以四孔法應(yīng)用最為廣泛，但該術(shù)式置入trocar較多，可能導(dǎo)致臟器損傷、切口出血等并發(fā)癥。張騫等[3]基于四孔法腹腔鏡前列腺根治術(shù)，總結(jié)出三孔法腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，取得了良好的臨床療效。隨后較多的回顧性研究證實(shí)，三孔法較四孔法能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，且能獲得相近的臨床效果。本研究以我院2017年5月～2019年1月收治的80例前列腺癌作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2組(三孔法組和四孔法組)，旨在探討三孔法與四孔法相比是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：QWJW003)，患者或家屬簽署知情同意書。對(duì)2017年5月符合入組要求的80例前列腺癌(術(shù)前病理穿刺診斷為前列腺癌)，按照入院順序編號(hào)1～80，從隨機(jī)數(shù)字表中任一行任一列開始，抄取80個(gè)隨機(jī)數(shù)字(如遇相同數(shù)字，抄取下一個(gè)隨機(jī)數(shù))，并與入院順序編號(hào)一一對(duì)應(yīng)，然后將隨機(jī)數(shù)字按從小到大排序，排序后的前40個(gè)隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)的入院順序編號(hào)為三孔法組，后40個(gè)為四孔法組。均由同一醫(yī)師主刀行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(該醫(yī)師已獨(dú)立完成200例以上腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，并且開展三孔腹腔鏡前列腺癌根治50余例)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺確診前列腺癌，臨床分期T1～T3期；②預(yù)期生存期>10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重臟器功能障礙；②伴有血液系統(tǒng)疾病無(wú)法糾正；③有精神疾病史。80例年齡60～81歲。三孔法組排尿困難15例，血尿2例，尿頻16例，無(wú)癥狀7例；四孔法組排尿困難11例，血尿1例，尿頻22例，無(wú)癥狀6例。肛指檢查：三孔組19例可觸及結(jié)節(jié)或前列腺質(zhì)地較硬；四孔法組16例可觸及結(jié)節(jié)或前列腺質(zhì)地較硬。均行放射性核素骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移，MRI或CT檢查未見明顯前列腺外轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)侵犯。術(shù)前血PSA 4.6～41.9 ng/ml。前列腺體積24.9～85.2 ml。三孔法組1例有腦梗死史(無(wú)后遺癥)，2例有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史，3例有開放或腹腔鏡闌尾切除術(shù)史；四孔法組2例有房性早搏史，4例有開放或腹腔鏡闌尾切除術(shù)史，2例有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史。2組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)清潔灌腸。三孔法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP)：全麻后，取仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈曲、頭低腳高位，足部抬高15°[4]。臍下緣皮膚縱行切開約3 cm至腹膜外腔，術(shù)者用手指對(duì)Retizus間隙進(jìn)行擴(kuò)張，置入10 mm trocar(A孔)，絲線縫合、固定，置入30°腹腔鏡。直視下于右下腹和左下腹髂前上棘與臍連線腹直肌外緣分別置入 12 mm trocar(B孔)、12 mm trocar(C孔)，其中B孔內(nèi)置入超聲刀，外接負(fù)壓吸引管，用以術(shù)中吸出煙霧，確保術(shù)野清晰，C孔置入分離鉗或吸引器。分離出恥骨后間隙，切開盆內(nèi)筋膜，待側(cè)面可見肛提肌和前列腺尖部后，2-0可吸收倒刺線縫扎背深靜脈叢(dorsal vein complex，DVC)，超聲刀于前列腺與膀胱頸間無(wú)血管處銳性分離，切開尿道，將尿管牽出，完全離斷至兩側(cè)膀胱頸，注意避免破壞膀胱頸完整性[5]。切開膀胱前列腺肌后游離精囊及輸精管，結(jié)扎雙側(cè)輸精管，打開狄氏筋膜，游離至前列腺尖部，Hem-o-lok夾閉前列腺側(cè)韌帶，超聲刀予以離斷，從前列腺兩側(cè)沿包膜游離至前列腺尖部，超聲刀切開前聯(lián)合部，游離出尿道，直視下用剪刀剪斷尿道，完整切除前列腺，3-0可吸收倒刺線以5、6、7、9、11、1、3點(diǎn)行膀胱及尿道全層連續(xù)吻合。術(shù)后常規(guī)置入恥骨后橡皮引流管，取出標(biāo)本，縫合trocar戳口。

四孔法ELRP是在三孔法術(shù)式基礎(chǔ)上于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)4 cm處置入5 mm trocar，助手置入操作器械，協(xié)助主刀，其他操作同三孔法。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(放置腹腔鏡trocar前切開皮膚開始，縫合皮膚切口結(jié)束)、術(shù)中出血量(術(shù)中吸引瓶收集液+術(shù)者手套、敷料及手術(shù)器械的清洗液，收集好并搖勻混合液，測(cè)量其容量及Hb，術(shù)中出血量=混合液Hb×混合液量/術(shù)前Hb)、術(shù)后導(dǎo)尿管及橡皮引流管留置時(shí)間(術(shù)后拔除橡皮管時(shí)間為引流量連續(xù)2 d<20 ml/d，拔除橡皮引流管之前均行泌尿系CT檢查；常規(guī)術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，如出現(xiàn)漏尿適當(dāng)延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管時(shí)間)、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)尿管后無(wú)尿潴留、發(fā)熱、腹痛等不適)、術(shù)后病理切緣陽(yáng)性。隨訪1年(電話預(yù)約患者復(fù)診時(shí)間)，觀察術(shù)后生化復(fù)發(fā)(術(shù)后連續(xù)2次血清PSA>0.2 ng/ml提示前列腺癌生化復(fù)發(fā)[6])、尿失禁發(fā)生情況[采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表(International Consultation On Incontinence Questionnaire Short Form，ICI-Q-SF)評(píng)分[7]，控尿定義為不使用尿墊，日常活動(dòng)不漏尿或偶爾少許漏尿，反之定義為尿失禁，白天正?；顒?dòng)時(shí)偶有漏尿(1～2塊尿墊/d)即為輕度尿失禁]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。三孔法組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于四孔法組(P<0.05)，見表2。2組患者均未出現(xiàn)尿漏、直腸損傷、淋巴漏、肺栓塞、腸梗阻等并發(fā)癥。三孔法組術(shù)后切緣陽(yáng)性率、術(shù)后尿失禁及1年生化復(fù)發(fā)率均低于四孔法組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、4。2組術(shù)后及隨訪1年均無(wú)死亡病例。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

表3 2組術(shù)后情況比較(n=40)

表4 2組患者術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

1997年Raboy等首次報(bào)道ELRP，其后Stolzenburg等[8]、Bollens等[9]對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，使ELRP得到廣泛應(yīng)用并逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及電子影像系統(tǒng)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)已逐步替代開放手術(shù)，成為前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。傳統(tǒng)ELRP以Cleveland術(shù)式為主[10]，常規(guī)需要4～5個(gè)穿刺孔，較多的穿刺孔可導(dǎo)致血管損傷、內(nèi)臟損傷、切口疝等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，影響術(shù)后美觀等。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念的提出以及人們對(duì)手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷追求，不斷有人探討在四孔法ELRP的基礎(chǔ)上，省略右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)穿刺孔，即三孔法ELRP。

與傳統(tǒng)四孔法組比較，三孔法組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管及引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均明顯優(yōu)于四孔法組(P<0.05)。三孔法具備以下優(yōu)勢(shì)。①縮短手術(shù)時(shí)間，原因可能為：增加1個(gè)穿刺孔，需切開皮膚、縫合皮膚等操作，勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；三孔法由術(shù)者一人操作，不存在四孔法中，助手與術(shù)者器械“打架”、配合不默契等現(xiàn)象；三孔法由術(shù)者獨(dú)自操作，要求術(shù)者能夠清晰地辨認(rèn)解剖層次及精準(zhǔn)操作[10]。②減少術(shù)中出血。Michaelson等[11]認(rèn)為在trocar穿刺過程中0～1%的可能會(huì)引起血管損傷，導(dǎo)致出血；Stolzenburg等[8]報(bào)道腹壁下血管的損傷是術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，且通常好發(fā)于第4個(gè)trocar穿刺時(shí)。三孔法避免第4個(gè)trocar穿刺孔，從而有助于降低術(shù)中trocar穿刺過程中引起的出血。三孔法主刀醫(yī)生可以充分暴露視野，使用吸引器保持手術(shù)視野清晰，主刀醫(yī)生左右手的配合比與助手的配合更加協(xié)調(diào)和默契，通過縮短手術(shù)時(shí)間及避免術(shù)中誤傷進(jìn)而減少術(shù)中出血量[12]，這可能是三孔法組較四孔法組出血更少的主要原因。③縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程：本研究結(jié)果顯示三孔法組患者術(shù)后住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、留置引流管時(shí)間均明顯短于四孔法組，說明三孔法組患者術(shù)后康復(fù)較四孔法組患者快，這可能與術(shù)中精準(zhǔn)操作，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少等有關(guān)。

前列腺癌根治術(shù)后發(fā)生的尿失禁大部分為尿道外括約肌損傷所引起的壓力性尿失禁，解剖支撐喪失、尿道括約肌和盆腔支配神經(jīng)的受損可能是導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后發(fā)生尿失禁的重要因素[13]。術(shù)中保留膀胱頸、保留神經(jīng)血管、最大程度保留有效尿道長(zhǎng)度及術(shù)后行盆底肌功能鍛煉等，可有效改善術(shù)后尿失禁的發(fā)生[14，15]。三孔法組術(shù)后3、6、12個(gè)月尿失禁發(fā)生率均低于四孔法組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本少有關(guān)，還需要大樣本評(píng)估。

目前，最常使用的評(píng)估前列腺癌術(shù)后腫瘤控制程度的指標(biāo)是生化復(fù)發(fā)率。本研究三孔法組術(shù)后生化復(fù)發(fā)6例，四孔法組8例，三孔法組生化復(fù)發(fā)率較四孔法組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切緣陽(yáng)性是指前列腺根治術(shù)后標(biāo)本在顯微鏡下，可觀察到表面或墨染邊緣有癌細(xì)胞。術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的患者，更易發(fā)生腫瘤生化復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。宮正等[16]認(rèn)為在狹窄而深的骨盆中，與開放手術(shù)相比，用腹腔鏡器械處理前列腺尖部的空間更大，精確度更高，止血更為徹底，對(duì)腫瘤擠壓更少，因而前列腺尖端切緣陽(yáng)性的發(fā)生率更低。本研究三孔法組術(shù)后切緣陽(yáng)性率稍低于四孔法組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明三孔法并未增加手術(shù)切緣陽(yáng)性率。

綜上所述，與四孔法相比，三孔法ELRP是一種安全有效的手術(shù)方式，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間等方面更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。由于本研究樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短且為單中心研究，三孔法ELRP的長(zhǎng)期療效仍需要大樣本、多中心的前瞻性研究來(lái)佐證。