王西憲 曹雷雨 阿西木江 李鵬濤 張庭榮 周 凱

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)型垂體腺瘤是一種長(zhǎng)期過(guò)渡分泌GH的功能性垂體腺瘤，發(fā)病率約為70/100萬(wàn)[1]，雖病程進(jìn)展緩慢，但常常并發(fā)肢端肥大癥、心肌肥厚、高血壓、糖尿病、呼吸暫停綜合征等慢性并癥，嚴(yán)重危害患者健康[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療GH型垂體腺瘤創(chuàng)傷小，手術(shù)效果安全有效，對(duì)改善該病患者的預(yù)后有重要意義。假包膜是垂體腺瘤壓迫鄰近的正常垂體組織形成的一層膜狀結(jié)構(gòu)，謝正興等[3]認(rèn)為利用假包膜外切除技術(shù)可以顯著提高功能性垂體腺瘤全切率。我科2014年1月～2019年4月神經(jīng)內(nèi)鏡下采用假包膜外切除技術(shù)治療GH型垂體腺瘤55例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例，男26例，女29例。年齡16～72歲，平均41.5歲。病程2個(gè)月～6年，中位數(shù)15個(gè)月。肢端肥大伴頭痛、視力下降、視野缺損17例，肢端肥大伴視力下降、視野缺損12例，肢端肥大伴頭痛11例，肢端肥大伴四肢關(guān)節(jié)痛8例，頭痛伴視力下降、視野缺損4例，視力下降伴視野缺損2例，視力下降1例。MRI示T1WI為等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描瘤體實(shí)質(zhì)部分有明顯均勻強(qiáng)化。微腺瘤瘤體為圓形，多位于正常垂體一側(cè)。大腺瘤和巨大腺瘤瘤體可呈圓形，也可呈分葉或不規(guī)則形，部分可合并囊變壞死、出血或鈣化，可見(jiàn)蝶鞍增大，垂體柄顯示不清，視交叉受壓上抬。腫瘤直徑<1.0 cm微腺瘤16例，1.1～3.0 cm大腺瘤29例，>3.0 cm巨大腺瘤10例；Knosp分級(jí)[4]0級(jí)12例，1級(jí)18例，2級(jí)12例，3級(jí)9例，4級(jí)4例。術(shù)前血GH 6.62～40.12 ng/ml(我院正常值0.03～2.47 ng/ml)。合并糖尿病21例，原發(fā)性高血壓18例，冠心病7例，慢性阻塞性肺病2例。1例曾接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，1例曾接受顯微鏡下額部腦膜瘤切除術(shù)。

主要依據(jù)臨床癥狀、體征、激素水平以及影像學(xué)進(jìn)行臨床診斷[5]：①有頭痛、視力下降、視野缺損等腫瘤壓迫癥狀，部分有典型的肢端肥大面容；②血GH水平測(cè)定大于正常值上限，胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)高于與患者年齡和性別相符合的范圍，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)血GH谷值>1.0 μg/L，血GH水平未被抑制；③垂體核磁或CT掃描見(jiàn)鞍區(qū)明顯腫瘤團(tuán)塊影并符合垂體瘤影像學(xué)表現(xiàn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤主要位于鞍內(nèi)；鼻腔條件良好、蝶竇氣化良好；對(duì)腫瘤大小、Knosp分級(jí)無(wú)特別要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)GH型垂體腺瘤；合并嚴(yán)重心肺等重要臟器疾病不能耐受全麻手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)者均來(lái)自同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)。仰臥位，氣管插管全身麻醉。采用雙側(cè)鼻孔Karl Storz 0°和(或)30°硬性廣角內(nèi)鏡。擴(kuò)張雙側(cè)鼻腔后內(nèi)鏡下尋找蝶篩隱窩及右側(cè)蝶竇開(kāi)口，使用微型高頻針狀電極圍繞蝶竇開(kāi)口取倒C形切口分離黏膜瓣。于犁狀骨根部切開(kāi)鼻中隔，使用高速磨鉆磨開(kāi)蝶竇各壁，辨認(rèn)斜坡隱窩和鞍底，類圓形磨開(kāi)鞍底，切開(kāi)鞍底硬膜后，辨認(rèn)垂體包膜和假包膜結(jié)構(gòu)(圖1A)，切開(kāi)垂體包膜，在正常垂體或垂體包膜和假包膜之間沿假包膜外界面仔細(xì)鈍性分離，若瘤體較大，先采用包膜內(nèi)瘤體減壓取得一定空間后再仔細(xì)尋找辨認(rèn)假包膜結(jié)構(gòu)，最終將假包膜和腺瘤切除(圖1B)。如果術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，取自體闊筋膜、脂肪，重建鞍底，帶蒂黏膜瓣封閉鞍底和蝶骨平臺(tái)處缺損，生物蛋白膠粘合固定。

1.3 觀察指標(biāo)

生化治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后6個(gè)月隨機(jī)血GH<1 μg/L或OGTT血GH谷值<0.4 μg/L，且IGF-1處于與其年齡和性別相符合的范圍內(nèi)。腫瘤全切除標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下見(jiàn)腫瘤全切，瘤腔周壁光整，無(wú)腫瘤團(tuán)塊，且術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后3和6個(gè)月復(fù)查垂體MR增強(qiáng)未見(jiàn)鞍區(qū)明顯強(qiáng)化占位。尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：尿量>200 ml/h，至少持續(xù)3 h。

2 結(jié)果

55例均一期行神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中無(wú)不可控制的大動(dòng)脈性出血。手術(shù)時(shí)間60～200 min，(80.5±11.5) min；術(shù)中出血量5～400 ml，(100±20) ml。術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)腦脊液漏14例，神經(jīng)內(nèi)鏡下脂肪填塞、闊筋膜修補(bǔ)漏口后未見(jiàn)再漏；術(shù)后腦脊液鼻漏2例，1例腰大池置管引流腦脊液，1例神經(jīng)內(nèi)鏡下再次脂肪填塞、闊筋膜修補(bǔ)漏口，均治愈；術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿崩13例、永久性尿崩1例，通過(guò)口服醋酸去氨加壓素片(100～200 μg/次，3次/d，每日總劑量不超過(guò)1.2 mg)，均可控制尿量；顱內(nèi)感染9例，通過(guò)腰大池置管引流腦脊液，同時(shí)靜點(diǎn)抗生素抗炎治療，均治愈；鼻腔出血3例，2例鼻腔填塞壓迫止血，1例血管造影明膠海綿顆粒栓塞出血血管，均治愈。術(shù)后住院2～14 d，(5.5±1.5)d。術(shù)后病理診斷均為GH型垂體腺瘤(圖1C)。55例隨訪6～65個(gè)月，平均 22.5月，腫瘤全切除率89.1%(49/55)，術(shù)后生化治愈率87.3%(48/55)，無(wú)死亡及嚴(yán)重致殘病例；腫瘤復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后(10.6±3.2)月，其中7例接受神經(jīng)內(nèi)鏡下再次手術(shù)治療，2例接受醋酸奧曲肽微球藥物治療，2例接受伽馬刀治療，1例接受放射治療，復(fù)發(fā)腫瘤均得到控制并在密切隨訪中。

圖1 有假包膜的GH型垂體腺瘤 A.術(shù)中內(nèi)鏡下顯露垂體、假包膜及腺瘤；B.從腺瘤和正常垂體交界處(箭頭所示)沿假膜外界面分離，將腺瘤和假包膜完全切除；C.鏡下可見(jiàn)致密腫瘤細(xì)胞，免疫組化GH(+)，診斷為GH型垂體腺瘤(HE染色 ×150)

3 討論

GH型垂體腺瘤約占垂體腺瘤的20%，多于中年以后起病，男女性患病率無(wú)差異。本組女29例(52.7%)，平均年齡41.5歲，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

目前，GH型垂體腺瘤的主要治療手段包括手術(shù)治療、藥物治療、放射治療、基因治療等。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和高清神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的出現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)成為GH型垂體腺瘤的首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。藥物及放射治療主要作為術(shù)后或無(wú)法手術(shù)治療患者的輔助治療手段。手術(shù)治療的目標(biāo)為完整切除腫瘤，使術(shù)后GH水平達(dá)到生化治愈標(biāo)準(zhǔn)。

垂體腺瘤假包膜是腺瘤壓迫鄰近的正常垂體組織形成的一層膜狀結(jié)構(gòu)，厚度約1.0 mm，由成纖維細(xì)胞、膠原纖維以及受壓迫的部分垂體細(xì)胞構(gòu)成，可以存在多種形態(tài)[7]。垂體腺瘤假包膜與腺瘤類型存在相關(guān)性，GH型垂體腺瘤中發(fā)現(xiàn)比例約為55%，在各類型腺瘤中位于前列[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡下利用假包膜外切除技術(shù)可以顯著提高GH型垂體腺瘤全切除率和術(shù)后生化治愈率[9]。本組腫瘤全切除率為89.1%(49/55)，術(shù)后生化治愈率為87.3%(48/55)。GH型垂體腺瘤假包膜表現(xiàn)為厚薄不一的多種形態(tài)，瘤體侵襲時(shí)可導(dǎo)致假包膜界面不完整，術(shù)中分離過(guò)程中可能出現(xiàn)假包膜破碎，需要在神經(jīng)內(nèi)鏡下仔細(xì)分辨和精細(xì)操作。本組手術(shù)我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)中應(yīng)充分磨除鞍底骨質(zhì)暴露硬膜，切開(kāi)鞍底硬膜時(shí)應(yīng)避免過(guò)深并小心分離硬膜下粘連，避免破壞假包膜結(jié)構(gòu)。②結(jié)合術(shù)前影像判斷正常垂體組織位置，識(shí)別瘤體與正常垂體組織之間的關(guān)系，將瘤體表面殘留的垂體囊和垂體組織向正常垂體方向分離，有助于尋找假包膜界面。③使用明膠海綿或棉片保持假包膜界面，沿假包膜界面小心分離，當(dāng)發(fā)現(xiàn)假包膜結(jié)構(gòu)脆弱或不完整時(shí)，可先采用包膜內(nèi)瘤體減壓取得一定空間后再仔細(xì)尋找辨認(rèn)假包膜結(jié)構(gòu)，切除殘余瘤體和假包膜[10]。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可將已分離出的瘤體分塊切除獲得空間后再沿假包膜界面繼續(xù)分離，直至完全切除腫瘤。④沿假包膜界面分離可以判斷瘤體是否突破假包膜侵襲周圍結(jié)構(gòu)，術(shù)中可以根據(jù)侵襲位置在安全前提下擴(kuò)大切除范圍，盡可能避免腫瘤殘留。⑤術(shù)中可更換使用多種角度內(nèi)鏡觀察術(shù)區(qū)死角，避免腫瘤殘留[2]。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與腫瘤殘留有很大相關(guān)性，本組6例腫瘤殘留術(shù)后全部復(fù)發(fā)，因此，在安全前提下應(yīng)盡可能全切腫瘤。復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)接受個(gè)體化治療，若條件允許仍首選內(nèi)鏡下手術(shù)切除，若手術(shù)全切困難可接受藥物及放射治療，通過(guò)多種治療手段可控制腫瘤生長(zhǎng)，本組12例復(fù)發(fā)腫瘤均得到控制并密切隨訪中。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和GH反彈，GH型垂體腺瘤提倡術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，條件允許可終生隨訪。

神經(jīng)內(nèi)鏡下切除GH型垂體腺瘤常見(jiàn)并發(fā)癥包括永久性尿崩、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染及鼻腔出血等，假包膜外切除技術(shù)的應(yīng)用并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)中操作應(yīng)注意：①保留中鼻甲，避免手術(shù)中因器械使用不當(dāng)對(duì)鼻甲及鼻中隔黏膜組織造成破壞或燒灼，從而降低術(shù)后嗅覺(jué)功能障礙的發(fā)生率。②若患者蝶竇腔氣化較差，術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)位置時(shí)，可聯(lián)合使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，幫助識(shí)別重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，使用高速磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格沿中線操作，避免偏離誤入海綿竇腔及頸內(nèi)動(dòng)脈管，損傷海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈，發(fā)生術(shù)中不可控性出血。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)蝶腭動(dòng)脈、硬膜滋養(yǎng)動(dòng)脈、腫瘤供血?jiǎng)用}出血時(shí)，應(yīng)充分電凝止血，當(dāng)發(fā)生海綿間竇損傷出血時(shí)，應(yīng)采用流體明膠海綿注入壓迫止血，避免使用電凝止血，術(shù)后靜點(diǎn)氨甲苯酸等止血藥物，可以降低術(shù)后鼻腔出血發(fā)生率。④腫瘤切除后如過(guò)發(fā)生鞍膈塌陷，應(yīng)小心復(fù)位，避免因操作不當(dāng)引起鞍膈破損，導(dǎo)致術(shù)中腦脊液漏。鞍底重建可采用三明治修補(bǔ)法，將自體闊筋膜置于硬膜和顱骨之間，帶蒂黏膜瓣封閉鞍底和蝶骨平臺(tái)處缺損，生物蛋白膠粘合固定。⑤應(yīng)用假包膜外切除技術(shù)切除腫瘤時(shí)，需避免將垂體包膜誤認(rèn)為假包膜切除損傷，分離操作時(shí)鉗夾力量要始終作用于假包膜或瘤體上，動(dòng)作輕柔，合理控制吸引器吸力，避免損傷垂體柄、垂體后葉等正常垂體組織，從而降低術(shù)后永久性尿崩、垂體后葉功能減退的發(fā)生率[11]。