劉亮程 曹貴華 黃貴閩 杜建平 李 偉 董麗佳 李 強(qiáng)

(四川省樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，樂山 614000)

腎結(jié)石合并同側(cè)腎囊腫均需手術(shù)治療時，常規(guī)需分期手術(shù)，腎囊腫的治療以腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)為主，復(fù)雜性腎結(jié)石選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)[1]。分期手術(shù)導(dǎo)致住院時間延長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何同期治療該類疾病，已有一些探索[2～4]。胡嘏等[2]報道對59例腎囊腫經(jīng)皮建立F26～F28通道置入F9.8輸尿管鏡行激光腎囊腫去頂術(shù)。我們于2018年7月～2019年10月采用該技術(shù)并加以改進(jìn)[5]治療25例腎囊腫合并腎結(jié)石，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例。年齡36～78歲，平均59歲。17例因反復(fù)腰脹或隱痛就診，8例為體檢發(fā)現(xiàn)。均經(jīng)增強(qiáng)CT檢查明確診斷為腎囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石。腎盂旁囊腫6例；單純性腎囊腫19例，位于腹側(cè)3例，背側(cè)16例，其中腎上極4例，極間7例，下極8例。囊腫直徑4.2～7.6 cm，平均5.7 cm。所有囊腫Bosniak分級Ⅰ級。結(jié)石橫截面積210～884.7 mm2，平均400.0 mm2。結(jié)石僅累及腎盂或1個腎盞9例，累及2個腎盞11例，累及3個腎盞5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有疼痛癥狀，囊腫>4 cm或有壓迫梗阻影像學(xué)改變的腎囊腫合并腎結(jié)石，結(jié)石最大直徑>2 cm，無嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙及凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

背側(cè)囊腫16例采用經(jīng)皮通道分別處理結(jié)石和囊腫，囊腫行去頂外引流術(shù)；其余病例采用經(jīng)皮腎盂內(nèi)路徑處理結(jié)石和囊腫，囊腫行內(nèi)切開引流術(shù)。

全身麻醉。使用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，美國科醫(yī)人鈥激光。生理鹽水作為灌注液，灌注壓力150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

背側(cè)囊腫合并腎結(jié)石：B超引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)皮直接穿刺至囊腫內(nèi)(圖1A)，不經(jīng)過腎實質(zhì)，留置金屬導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張建立F20通道，置入輸尿管鏡，斑馬導(dǎo)絲確保通道不丟失。直視下將剝皮鞘退至囊壁外，尋找囊壁與腎周脂肪的間隙。水分離聯(lián)合鏡體剝離將囊壁充分游離(圖1B)，此時囊壁大部分塌陷，用異物鉗鉗夾囊壁并保持適當(dāng)張力(圖1C)，直視下用60 W鈥激光切除游離的囊壁并送病理檢查。囊腔內(nèi)放置多孔引流管經(jīng)皮外引流。B超再次定位，避開囊腫區(qū)域，重新穿刺建立F18通道，采用60 W鈥激光碎石，通過調(diào)節(jié)灌注液壓力將碎石沿通道沖出，術(shù)后均常規(guī)留置F4.8雙J管和F14腎造瘺管。

圖1 背側(cè)囊腫去頂外引流術(shù)：A.彩超引導(dǎo)下經(jīng)囊腫穿刺；B.擴(kuò)張鞘退至囊壁外，鏡體結(jié)合灌注泵水壓將四周囊壁充分游離；C.異物鉗鉗夾囊壁，并保持張力，激光切割 圖2 近腹側(cè)腎囊腫、腎盂旁囊腫內(nèi)切開術(shù)：A.近腹側(cè)腎下極囊腫；B.腎盂旁囊腫；C.鈥激光于囊腫部位行內(nèi)切開術(shù)

腎盂旁囊腫及腹側(cè)腎囊腫合并腎結(jié)石：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至腎盂內(nèi)，留置導(dǎo)絲，建立F18通道。輸尿管鏡直視下，用60 W鈥激光碎石，確保無殘石后尋找腎囊腫(圖2A、B)，見半透明凸起的菲薄囊壁，采用60 W鈥激光行囊腫內(nèi)切開(圖2C)，將雙J管一端置于囊腔內(nèi)，另一端置于膀胱進(jìn)行持續(xù)內(nèi)引流，放置F14腎造瘺管。

多孔外引流管引流量<5 ml/d拔出，腎造瘺管術(shù)后3天無發(fā)熱、出血拔出。術(shù)后3個月采用CT檢查評估手術(shù)有效率和結(jié)石清除率。囊腫體積較術(shù)前減小≥50%定義為手術(shù)有效[6]，殘石<4 mm定義為結(jié)石清除[7]。

2 結(jié)果

2例腹側(cè)腎囊腫(直徑分別為4.3、5.1 cm)術(shù)中未找到(術(shù)后3個月行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù))，其余23例囊腫及25例結(jié)石均成功處理。手術(shù)時間45～135 min，平均85.8 min。術(shù)中及術(shù)后無活動性出血、尿漏、腎實質(zhì)或鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。囊壁病理診斷均為單純性腎囊腫。16例背側(cè)腎囊腫外引流管術(shù)后24～36 h拔出，平均28.4 h。23例腎造瘺管術(shù)后4～6 d拔出，平均4.8 d。術(shù)后住院5～7 d，平均6.2 d。術(shù)后3個月均復(fù)查CT，18例囊腫完全消失，3例囊腫體積較術(shù)前減小>50%，2例囊腫復(fù)發(fā)，并行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，囊腫治療有效率84%(21/25)。結(jié)石一期清除率88%(22/25)，1例殘留結(jié)石(0.8 cm)位于囊腫腔內(nèi)，繼續(xù)隨訪6個月，CT檢查結(jié)石大小及位置無改變；2例殘石位于下盞，行體外沖擊波碎石治愈。

3 討論

單純性腎囊腫如直徑>5.0 cm建議手術(shù)治療，對于腎盂旁囊腫，一旦引起梗阻癥狀或合并腎結(jié)石，也需要手術(shù)[8]。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)一直是治療腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對于腎盂旁囊腫，由于腎蒂血管暴露不充分，導(dǎo)致切除囊壁范圍不夠，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，其總體治愈率為60%～90%[9,10]。龐桂建等[11]采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療23例腎囊腫合并腎結(jié)石，囊腫手術(shù)均順利完成，結(jié)石一期清除率82.6%(19/23)。該手術(shù)方式的優(yōu)勢是治療囊腫效果確切，且可在直視下經(jīng)皮穿刺建立腎通道，不足之處在于損傷仍較大。閆昆吾等[12]采用輸尿管軟鏡成功治療11例腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石。輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫創(chuàng)傷小，但費(fèi)用較高，尤其在處理多發(fā)、復(fù)雜腎結(jié)石上仍存在不足。胡嘏等[2]報道59例單純性腎囊腫采用經(jīng)皮輸尿管鏡腎囊腫去頂術(shù)，同時經(jīng)囊腫路徑進(jìn)入腎盂集合系統(tǒng)處理結(jié)石，囊腫治愈率達(dá)到96.6%(57/59)，4例合并腎結(jié)石均一期清除。我們處理背側(cè)腎囊腫與胡嘏等[2]的方法相同，但處理結(jié)石時，我們避開囊腫區(qū)域重新建立通道，根據(jù)結(jié)石位置選擇取石通道，提高結(jié)石清除率。

Hamedanchi等[6]采用滾輪電極行囊壁切除，手術(shù)失敗率達(dá)到9%(1/11)，且不能處理腎結(jié)石。我們采用的鈥激光兼顧切割和碎石的需求，處理背側(cè)腎囊腫合并腎結(jié)石具有明顯優(yōu)勢，背側(cè)囊腫治愈率達(dá)100%(16/16)。處理腎盂旁囊腫或腹側(cè)囊腫時，手術(shù)難點在于尋找囊腫，需結(jié)合CT和術(shù)中B超仔細(xì)辨別，以免鈥激光內(nèi)切開時誤傷正常腎盂黏膜導(dǎo)致大出血。本組2例腹側(cè)囊腫未找到，分析原因可能是穿刺通道及角度受限，導(dǎo)致不能進(jìn)入囊腫所在腎盞。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查預(yù)設(shè)穿刺路徑，尤其是對于腹側(cè)腎囊腫更為重要。

我們的經(jīng)驗如下：①嚴(yán)格篩選病例，禁忌證包括具有惡性可能的腎囊腫，所有PCNL的禁忌證，背側(cè)腎囊腫需突出腎實質(zhì)；②術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查以鑒別腎血管瘤和盞頸憩室；③術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)驗；④嚴(yán)格控制背側(cè)囊腫開窗手術(shù)時間，在確保手術(shù)視野的前提下，沖洗液盡可能低壓低流量，避免過多沖洗液進(jìn)入腎周間隙，干擾再建通道處理結(jié)石；⑤避免損傷腎實質(zhì)引起大出血；⑥外引流時置入多孔引流管加強(qiáng)引流，內(nèi)引流時將輸尿管支架管放入囊腔內(nèi)；⑦除少數(shù)單純性囊腫在腎盞內(nèi)較明顯外(圖2A)，絕大多數(shù)單純性腎囊腫及腎盂旁囊腫表現(xiàn)不突出，需結(jié)合影像學(xué)及術(shù)中B超定位，仔細(xì)辨別，找到囊腫位置。

本法的局限性及不足：①腹側(cè)腎囊腫是一挑戰(zhàn)，受限于通道建立，通過腎盂內(nèi)路徑很難找到囊腫，因此我們認(rèn)為，該手術(shù)方式不適用于腹側(cè)囊腫；②由于先處理囊腫后導(dǎo)致腎周積液，干擾B超成像，增加再建通道處理結(jié)石的難度；③我們采用的鈥激光切割囊腫效率偏低，銩激光具有更佳的切割效果而不影響深部組織[13]，因此能量平臺的改進(jìn)是我們下一步研究的方向；④治療腎盂旁囊腫時不能獲取足夠多的組織標(biāo)本，影響病理診斷；⑤本研究隨訪時間短(術(shù)后3個月)，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，經(jīng)皮輸尿管鏡處理背側(cè)、腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石具有安全、有效、微創(chuàng)等特點。而對于腹側(cè)腎囊腫，受限于通道建立，該手術(shù)方式的可行性仍需進(jìn)一步探究。