曹國慶 張 茜 周 瑩 李 帥 湯紹濤

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

【內容提要】 本文報道2020年5月采用da Vinci Si機器人手術系統(tǒng)治療出生15天Ⅰ型食管閉鎖1例，采用非對稱布局trocar，序貫擴張法置入trocar，鏡頭臂12 mm位于右側腋中線第5肋間，2個機械臂8 mm trocar位于右側腋中線第3肋間和腋后線第7肋間，距離鏡頭trocar分別為3 cm和5 cm，腋前線第6肋間放置3 mm trocar和輔助器械?？偸中g時間120 min，無并發(fā)癥發(fā)生，術后2周碘水造影提示吻合口通暢，無吻合口漏及吻合口狹窄，術后15天出院。隨訪1個月，經口喂養(yǎng)80～100 ml/次，無嘔吐及嗆咳。

食管閉鎖是新生兒嚴重的消化道畸形，需要盡早手術矯正。近年來，胸腔鏡在食管閉鎖的治療中得到廣泛應用，但機器人食管閉鎖手術仍為世界性難題。2020年5月，我院小兒外科團隊成功完成國內首例機器人食管閉鎖手術[教育部科技查新工作站(Z03)，報告編號：202036000Z03E060]，現(xiàn)將手術方法及近期效果總結如下。

1 臨床資料

患兒男，因出生后頻繁嘔吐白色泡沫樣液體，當地醫(yī)院行胃腸減壓時胃管置入困難，行消化道碘水造影，提示食管中段為盲端，考慮食管閉鎖(圖1)；纖維支氣管鏡檢查未見氣管食管瘺；腹部平片未見腸氣。于出生12天轉至我科。出生后有排便數次。入院診斷：先天性食管閉鎖(Ⅰ型？)。入院查體：體重3100 g，體溫36.5 ℃，呼吸35次/min，心率135次/min。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。經鼻置入胃管12 cm，間斷抽出白色泡沫樣黏液，腹部略顯凹陷，質軟。體檢及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)合并畸形。入院后給予禁食、補液治療。于出生15天在全麻下行機器人輔助胸腔鏡食管閉鎖一期吻合術。

手術方法：使用da Vinci Si機器人手術系統(tǒng)。氣管插管全身麻醉，前傾約45°左側臥位，右上肢固定于頭側。采用非對稱布局trocar(圖2)：右側腋中線第5肋間置入1個12 mm trocar進入胸腔，導入CO2氣體，壓力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°鏡頭；腔鏡監(jiān)視下右側腋中線第3肋間和腋后線第7肋間分別置入1個8 mm trocar放置操作器械，距離鏡頭trocar分別為3 cm和5 cm，于腋前線第6肋間放置3 mm trocar放置輔助器械。采用序貫擴張法置入trocar，先置入3 mm trocar，然后5 mm trocar，再置入8 mm或12 mm trocar。機器人從患兒背側完成對接(圖3)。雙極電凝離斷奇靜脈，探查胸腔，見食管平第5胸椎水平閉鎖呈盲端(圖4)，遠端盲端位于第8胸椎水平，食管兩盲端之間通過一長約3 cm索帶相連。評估食管可一期吻合后，用電鉤和馬里蘭鉗剝離食管近、遠端盲端，盡可能保留食管周圍供應血管。切開食管近端及遠端盲端，5-0可吸收縫線間斷吻合食管后壁7針，將鼻胃管通過吻合口置入胃腔內，再用5-0可吸收縫線間斷吻合食管前壁6針(圖5～8)。留置胸腔引流管，縫合皮膚切口。術中生命體征穩(wěn)定，總手術時間120 min(其中機器對接時間10 min，胸腔內操作時間90 min)，術中出血<10 ml。術后診斷食管閉鎖Ⅰ型。

術畢帶氣管插管送NICU病房,術后24 h拔出氣管插管后轉入普通病房。術后呼吸平穩(wěn)，無發(fā)熱及肺部感染等癥狀，胸腔引流管未見異常引流。術后1周開始經胃管鼻飼，術后2周經口喂養(yǎng)30～50 ml/次，復查碘水造影提示吻合口通暢，無吻合口漏及吻合口狹窄(圖9)，拔出胸腔引流管，術后15天出院。術后1個月門診復查，經口喂養(yǎng)增加至80～100 ml/次，無嘔吐及嗆咳，體重增加至4 kg，胸壁傷口愈合良好(圖10)。

圖1 術前食道碘水造影，提示食管中段為盲端，考慮食管閉鎖 圖2 非對稱布局trocar 圖3 機器人從患兒背側完成對接 圖4 暴露食管盲端 圖5 切開食管近端 圖6 切開食管遠端 圖7 吻合后壁 圖8 前壁吻合完成 圖9 術后2周食道碘水造影，提示吻合口通暢，無吻合口漏及吻合口狹窄 圖10 術后1個月切口

2 討論

先天性食管閉鎖常合并多種畸形，易并發(fā)肺炎，圍術期呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定，手術難度大，治療常需要多學科協(xié)作。傳統(tǒng)開放手術除胸壁留有手術瘢痕外，胸壁肌肉骨骼畸形的發(fā)生率高，如高肩胛骨、胸壁不對稱、肋骨融合、脊柱側凸以及胸部肌肉發(fā)育不良等[1]。隨著新生兒麻醉技術、圍手術期管理以及微創(chuàng)外科的發(fā)展，自2000年Lobe等[2]報道首例胸腔鏡手術治療Ⅰ型食管閉鎖以來，臨床應用越來越多，其優(yōu)勢在于手術傷口小，鏡下放大的手術視野更清晰，遠期不易發(fā)生胸廓畸形，更具美容效果，術中對肺的損傷小，術后恢復快[3]。但新生兒體重輕，胸腔狹小，病變位于后縱隔，毗鄰奇靜脈、迷走神經、氣管、心臟等重要組織和器官，單側胸腔的操作空間相對有限，尤其是兩個操作孔與腔鏡觀察孔之間的距離僅4～6 cm，術中呼吸運動和心臟搏動對操作的干擾限制了術者的動作幅度，且遠近端食管管徑不一，食管吻合過程中缺少助手的牽引，吻合難度增加，手術時間明顯長于開放手術，術后仍存在吻合口狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥，且學習曲線較其他腔鏡手術長[4]。

da Vinici機器人手術系統(tǒng)于2000年首先應用于成人外科，2001年開始應用于大齡兒童。然而機器人手術系統(tǒng)體積龐大，要求操作孔之間必須保證足夠距離(成人為8 cm)，以保證機械臂具備足夠的操作空間，而且穿刺孔為8～12 mm。如何將da Vinici機器人應用于嬰幼兒，特別是新生兒手術，成為世界性難題。2009年Meehan等[5]報道第1例da Vinici S機器人完成Ⅲ型食管閉鎖手術，但2周后食管氣管瘺復發(fā)，再次開放手術修補成功。2015年Ballouhey等[6]報道3例da Vinici Si機器人Ⅲ型食管閉鎖手術，其中2例失敗，分析原因，一是新生兒肋間隙窄，置入機器人12 mm trocar困難，二是胸腔容積狹小，操作孔之間的距離不夠，機械臂在胸腔內、外碰撞頻繁，使手術操作困難而中轉，之后一直未再有報道。

從2015年開始，我們積累了200多例小兒機器人腹腔鏡[7]和胸腔鏡[8]手術經驗。對于新生兒肋間隙過窄，機器人trocar過粗，我們采用序貫擴張法置入trocar；針對機器人機械臂間距離不夠，我們采用非對稱布局trocar，第3肋間trocar距離鏡頭3 cm，第7肋間trocar距離鏡頭5 cm，突破了肋間隙和胸腔空間極限，巧妙地避免機械臂在胸腔內、外的碰撞。由于da Vinici機器人為高分辨率3D鏡頭，視野放大10～15倍，給術者提供三維立體高清影像，使閉鎖食管及周圍組織結構顯露更為清晰；同時機器人擁有顫動濾過功能的仿真手腕操作臂，比傳統(tǒng)腹腔鏡畫面穩(wěn)定，操作靈巧。優(yōu)勢包括：①采用分開而不是切割游離食管，保留食管不影響牽拉對接的血供，損傷更小，出血量控制到最低[7]；②吻合過程更為精準、容易；③術者和助手獲得極其滿意的人體工程學感受，克服胸腔鏡食管閉鎖手術困難、復雜、難以學習的局限。2017年王瑩等[9]報道30例胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖，手術時間100～300 min,平均190 min；2018年夏仁鵬等[10]報道58例開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖，手術時間(122±23)min。本例總手術時間120 min，并未較傳統(tǒng)開放手術及胸腔鏡手術延長，術中幾乎無出血，無肺部感染及食管吻合口并發(fā)癥。雖然trocar傷口較常規(guī)胸腔鏡大，但術后1個月傷口已不明顯，其中腋下切口基本未見瘢痕(圖10)。

查閱文獻，本例為中國首例da Vinici機器人食管閉鎖手術及世界首例da Vinici機器人Ⅰ型食管閉鎖手術的報道。da Vinici機器人費用較高，采用12 mm鏡頭和8 mm操作器械較常規(guī)胸腔鏡切口大，尤其是新生兒肋間隙窄，胸腔容積狹小，da Vinici機器人應用于新生兒胸腔手術存在一定局限性，但我們通過以上技術改進，使da Vinici機器人胸腔鏡手術治療新生兒食管閉鎖變得可行且安全。隨著機器人手術技術的進步及操作器械的改進(8 mm至5 mm器械的改進)，其手術適應證范圍將逐步擴大，機器人手術在新生兒尤其是新生兒胸外科手術中的局限性將會被逐步打破，應用將越來越廣泛。