孔 萌 劉紅真 秦 虹 夏 天 劉 威 張士松

(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院普外科，濟(jì)南 250022)

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)以幽門環(huán)肌增生、肥厚和胃輸出道梗阻為主要特點(diǎn)，幽門環(huán)肌切開術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，且具有切口小、?chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀好、家長易于接受等優(yōu)點(diǎn)[2]。我們2018年1～12月行經(jīng)臍單部位三孔法腹腔鏡治療CHPS 43例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男35例，女8例。年齡19～75 d，平均37 d，體重2.9～6.5 kg，平均4.2 kg。均有進(jìn)行性加重的噴射性非膽汁樣嘔吐。32例右上腹或右中腹部可觸及橄欖樣質(zhì)硬包塊。2例外院行上消化道造影提示幽門梗阻。均行腹部彩超檢查提示CHPS，彩超測量幽門管長度16～26 mm，平均20.3 mm；短軸斷面直徑12～18 mm，平均15 mm，內(nèi)徑1.2～2.4 mm，平均1.7 mm；幽門肌層厚度4.0～8.8 mm，平均5.5 mm。合并支氣管肺炎6例，黃疸2例，輕度以上脫水及電解質(zhì)紊亂5例，重度營養(yǎng)不良1例。

CHPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有非膽汁樣嘔吐病史，腹部彩超確診為CHPS，幽門肌層厚度≥4 mm，幽門管內(nèi)徑<3 mm，幽門管長度>15 mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、查體及腹部彩超確診為CHPS，無腹部手術(shù)史，臍部無明顯感染，凝血功能正常，無感染性疾病和嚴(yán)重先天性心臟病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前有水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂者給予補(bǔ)液糾正，有營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持治療，有支氣管肺炎者給予抗感染治療。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前禁食4～6 h，胃腸減壓，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，上腹部稍墊高。顯示器放于患兒頭端偏左側(cè)，術(shù)者位于患兒右側(cè)，扶鏡手位于患兒左側(cè)。臍下緣6點(diǎn)處置入一次性3 mm trocar和30°腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力6～8 mm Hg，臍緣3點(diǎn)、9點(diǎn)處各置入3 mm trocar(圖1)。術(shù)者左手于9點(diǎn)處置入無損傷抓鉗，抓住胃體前壁近幽門處以固定幽門，向前向下翻轉(zhuǎn)，稍向左上腹?fàn)坷?；右手?點(diǎn)處置入3 mm幽門切開刀，選擇幽門管無血管區(qū)，自十二指腸端向胃端縱行切開部分幽門漿肌層(圖2)，置入3 mm幽門分離器并伸入切開處，左右旋轉(zhuǎn)鈍性分離幽門肌間隙，退出幽門分離器，置入3 mm幽門撐開鉗，逐步分開幽門肌直至黏膜層完全膨出(圖3)。由胃管快速注入50～100 ml氣體，檢查幽門管及十二指腸黏膜無穿孔，十二指腸充氣良好，結(jié)束手術(shù)，用5-0可吸收線縫合臍部切口的腹膜及筋膜缺損，福愛樂醫(yī)用膠粘合皮膚切口(圖4)。如出現(xiàn)黏膜穿孔，及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，用可吸收線修補(bǔ)黏膜層和漿肌層后，另選幽門無血管區(qū)切開。

圖1 trocar位置 圖2 切開幽門漿肌層 圖3 分離肌層至黏膜層完全膨出 圖4 術(shù)后臍部外觀

2 結(jié)果

43例均順利完成手術(shù)，未發(fā)生黏膜穿孔，手術(shù)時間20～40 min，平均28 min，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后6 h查體見腹脹不明顯，胃管引流量<10 ml，拔除胃管，開始試喂水，觀察無惡心、嘔吐后少量喂奶，由少到多，逐漸過渡到正常喂養(yǎng)。術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4～8 d出院，平均6 d。43例隨訪6～18個月，平均12個月，均進(jìn)食正常，未再出現(xiàn)噴射性嘔吐，生長發(fā)育良好，切口愈合良好，臍部無可視性瘢痕。復(fù)查腹部彩超均提示幽門管正常，幽門管長度9～12 mm，平均11 mm；短軸斷面直徑7～10 mm，平均8 mm，內(nèi)徑3～6 mm，平均4 mm；幽門肌層厚度1.5～2.2 mm，平均1.9 mm。未見復(fù)發(fā)、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)在術(shù)后恢復(fù)、創(chuàng)傷及外觀方面都有顯著優(yōu)勢[4,5]，是治療CHPS的首選方案。

腹腔鏡幽門環(huán)肌切開的主要方式有3種：①三孔法[6]，經(jīng)臍(緣)置入5 mm腹腔鏡，經(jīng)左上腹和右上腹置入trocar和器械行幽門環(huán)肌切開，此方法操作相對簡單，尤其適合初學(xué)者，但是腹部3個切口影響術(shù)后美觀。劉向陽等[7]報(bào)道在兩側(cè)肋緣下腋前線各做一2 mm切口，不放置trocar，直接置入操作器械行幽門環(huán)肌切開，但進(jìn)入操作器械及更換器械時都比較困難，無形中增加了手術(shù)難度和時間，還容易誤傷腹腔內(nèi)其他臟器。②經(jīng)臍兩孔法(或經(jīng)臍單部位兩孔法)[8]，經(jīng)臍部置入5 mm腹腔鏡，經(jīng)右上腹(或臍右上緣10點(diǎn)方向)操作孔置入器械行幽門環(huán)肌切開。此方法的缺點(diǎn)是由于少了1個操作孔固定幽門，幽門活動度較大，不容易切開，而且術(shù)區(qū)視野暴露較差，容易傷及周圍組織，需要術(shù)者在熟練掌握三孔法的基礎(chǔ)上才可完成。③經(jīng)臍單部位三孔法[9,10]，經(jīng)臍正中置入5 mm腹腔鏡，經(jīng)臍緣3點(diǎn)、9點(diǎn)(或9點(diǎn)、12點(diǎn))置入3 mm器械行幽門環(huán)肌切開。此方法同樣能保證較好的術(shù)后外觀，但破壞了臍部的完整性，并且trocar之間容易碰撞，影響手術(shù)操作。以上手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，隨著腹腔鏡操作的熟練度和經(jīng)驗(yàn)不斷增加，我們在此基礎(chǔ)上稍微改良經(jīng)臍單部位三孔法，于臍環(huán)下方皺褶處做切口，既能充分利用臍部這一天然瘢痕的形態(tài)，又能保留肚臍的完整性,另外，把5 mm腔鏡換成3 mm腔鏡，有效避免3個trocar之間發(fā)生碰撞，不僅切口隱蔽，美容效果好，而且操作方便，本組43例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。

這種方法需要一定的手術(shù)技巧，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)：①顯示屏放于患兒頭端稍偏左側(cè)，術(shù)者站于患兒右側(cè)，扶鏡手位于左側(cè)，手術(shù)由術(shù)者單人操作，做到“手心合一”，避免配合不默契。②使用一次性3 mm trocar，防脫滑效果好，不用縫扎固定，也能增加術(shù)野。③ 3個trocar不要放在同一平面上，應(yīng)該一深一淺、一前一后，這樣可以減少碰撞和交叉沖突[11]。④順利完成手術(shù)的前提條件是有良好的視野暴露。術(shù)者左手持無損傷鉗從臍右緣操作孔置入固定胃竇部，將幽門向前向下翻轉(zhuǎn)充分暴露術(shù)區(qū)，使其固定牢靠，右手持幽門切開刀從臍左緣操作孔置入，選擇無血管區(qū)行幽門肌切開，雖然操作孔離得很近，但是由于3個trocar不在同一平面，操作起來很順手。不過在切開時一定注意深淺適度，切勿過深，以免損傷黏膜。我們使用帶鞘幽門刀能有效控制深度。另外，也不要切開太長，避免損傷十二指腸或胃壁，盡可能“少切多撐”。⑤在分離肌層時，需將幽門撐開鉗插到幽門中段深肌層處，保持力量作用于幽門縱軸并適度加壓，逐漸均勻、緩慢撐開，如果一次不能完全撐開，可以分多次，切勿用力過大，以免損傷黏膜造成穿孔。

綜上所述，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，只要掌握腹腔鏡幽門環(huán)肌切開的手術(shù)要點(diǎn)，經(jīng)臍緣單部位三孔法治療CHPS是安全、有效、可行的，術(shù)后外觀無瘢痕。