趙團(tuán)結(jié) 張玉茹 蘇 悅 劉連成 韓 旭 王 敏 張志亮 黃 斌 任春成

(北京市肛腸醫(yī)院結(jié)直腸外科，北京 100120)

直腸外脫垂是指直腸壁全層套疊、脫出肛門外的疾病，總的患病率約0.5%，以女性和老年人多見，50 歲以上的女性人群發(fā)病率是男性的6倍[1,2]。直腸脫垂常伴有不同程度的肛門失禁和便秘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是目前有可能將其治愈的唯一手段，但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)(laprascopic ventral mesh rectopexy，LVMR)是經(jīng)腹治療直腸脫垂的較新術(shù)式，2004年比利時(shí)D’Hoore等[3]首次報(bào)道。我國(guó)肛腸外科醫(yī)生總體對(duì)此還較為陌生，國(guó)內(nèi)較少開展，相關(guān)病例報(bào)道極少。我科2019年6月～2020年1月采用LVMR治療11例直腸外脫垂，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男3例，女8例。年齡30～74歲，(57±14)歲。主要癥狀為大便或負(fù)重時(shí)直腸自肛門脫出。病程1～70年，中位病程10年。查體可見直腸全層脫出，脫出長(zhǎng)度5～20 cm，平均9 cm。10例存在肛門松弛，3例呈洞狀肛門，可容3～4指。11例均符合直腸外脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。術(shù)前采用2項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者大便失禁和便秘情況。①大便失禁嚴(yán)重指數(shù)(Fecal Incontinence Severity Index，F(xiàn)ISI)[5]：0～61分，分值越低，大便失禁癥狀越輕；②Wexner便秘評(píng)分[6]：0～30分，分值越低，便秘癥狀越輕。術(shù)前大便失禁評(píng)分4～61分，中位數(shù)18分，其中1例曾行脊髓囊腫手術(shù)，為完全性排便失禁(評(píng)分61分)。便秘評(píng)分2～10分，中位數(shù)8分，無(wú)嚴(yán)重便秘患者。術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查排除腫瘤病變，行排糞造影、直腸三維超聲和肛門直腸測(cè)壓檢查。排糞造影檢查示合并直腸前突3例，會(huì)陰下降2例。直腸三維超聲示均存在內(nèi)括約肌纖薄、退行性變。直腸測(cè)壓顯示8例存在肛管靜息壓降低，(30.7±17.4)mm Hg(正常值50～70 mm Hg)，肛管最大收縮壓降低，(73.1±31.6)mm Hg(正常值120～170 mm Hg)，直腸排便壓降低，(28.6±10.1)mm Hg(正常值>45 mm Hg)；7例肛門內(nèi)外括約肌收縮功能減退。1例行骶尾部手術(shù)后出現(xiàn)脫垂；1例20年前行脊髓囊腫手術(shù)，術(shù)后1年出現(xiàn)直腸脫垂伴完全性肛門失禁。4例既往行直腸脫垂經(jīng)肛門手術(shù)，其中1例曾行3次手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，符合直腸外脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心肺功能可耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有結(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸病、結(jié)腸慢傳輸性便秘，心肺功能無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)者。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位。氣腹壓力為12 mm Hg。臍部置10 mm觀察孔1個(gè)，右髂窩置12 mm主操作孔，左髂窩、左中上腹部和右上中腹部分別置5 mm輔助操作孔各1個(gè)。

在右側(cè)骶骨岬位置打開腹膜，沿直腸系膜右側(cè)向前下方切開腹膜(圖1A)，注意保護(hù)右側(cè)的腹下神經(jīng)和輸尿管，分離至Douglas窩最低點(diǎn)，沿最低點(diǎn)向左側(cè)打開Douglas窩腹膜，形成倒“J”形切口，沿直腸陰道隔或直腸膀胱隔盡量向下分離(圖1B)，越低越好，這個(gè)過(guò)程中不做任何側(cè)方或后方的游離，游離過(guò)程中注意不要損傷直腸或陰道。放置4 cm×20 cm生物補(bǔ)片(美國(guó)COOK公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173460344，型號(hào)：C-SLH-4S-7×20)，見圖1C，可吸收線將補(bǔ)片間斷縫合在直腸前壁下端(圖1D)。女性患者應(yīng)同時(shí)將陰道后壁縫合固定到同一張補(bǔ)片上。補(bǔ)片近端用不可吸收縫線無(wú)張力固定到骶骨岬處(圖1E)。關(guān)閉腹膜以蓋住補(bǔ)片，防止術(shù)后小腸與補(bǔ)片粘連。盆底腹膜關(guān)閉后，可形成一個(gè)新的、抬高的Douglas窩(圖1F)。

圖1 A.自右側(cè)骶骨岬位置打開腹膜，形成倒“J”形切口，注意保護(hù)右側(cè)的腹下神經(jīng)和輸尿管；B；在Douglas窩最低點(diǎn)切開，沿直腸陰道隔向下分離，直至盆底；C、D.將補(bǔ)片間斷縫合固定在直腸前壁，如果患者有子宮陰道脫垂，也可以將陰道后壁縫合固定到同一張補(bǔ)片上；E.補(bǔ)片近端用不可吸收縫線或疝釘無(wú)張力固定到骶骨岬處；F.關(guān)閉腹膜以蓋住補(bǔ)片，防止術(shù)后小腸與補(bǔ)片粘連，盆底腹膜關(guān)閉后，可形成一個(gè)新的、抬高的Douglas 窩(所有圖片來(lái)自同一病例)

如果術(shù)前檢查提示患者存在肛門括約肌松弛，同時(shí)行括約肌折疊術(shù)。腹部手術(shù)完成后，患者改為左側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，沿后位肛門內(nèi)外括約肌間溝弧形切開，分離內(nèi)外括約肌至肛提肌水平，縱行縫合肛門外括約肌以縮小肛門，至肛門可容1個(gè)半指尖通過(guò)。

術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)3 d，防止過(guò)早排便污染肛門切口致切口感染，后逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后避免腹壓增加，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6個(gè)月門診隨訪，隨后每3個(gè)月電話隨訪一次。主要觀察指標(biāo)為患者的直腸脫垂復(fù)發(fā)情況，次要觀察指標(biāo)為圍術(shù)期并發(fā)癥、補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥、便秘和大便失禁改善或惡化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

11例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前查體10例存在肛門松弛，術(shù)中同時(shí)行肛門外括約肌折疊術(shù)。手術(shù)時(shí)間170～260 min，平均206 min。術(shù)中出血量5～50 ml，中位數(shù)10 ml。術(shù)后1～2 d內(nèi)均排氣。術(shù)后住院時(shí)間(6.1±1.1)d。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者大便失禁情況緩解，無(wú)大便失禁癥狀惡化者，無(wú)新發(fā)大便失禁，術(shù)后3個(gè)月FISI評(píng)分(8.2±5.2)分，顯著低于術(shù)前(24.8±18.4)分(t=3.913，P=0.003)。術(shù)后1例便秘癥狀無(wú)緩解，其余患者癥狀均有所緩解，其中2例便秘癥狀消失，評(píng)分降為0；術(shù)前Wexner便秘評(píng)分中位數(shù)8分(2～10分)，術(shù)后3個(gè)月評(píng)分中位數(shù)1分(0～6分)，術(shù)前后比較差異有顯著性(Z=-2.820，P=0.005)。11例隨訪3～9個(gè)月，平均5個(gè)月，未見復(fù)發(fā)，未見補(bǔ)片侵蝕直腸或陰道。

3 討論

直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能的原因有：直腸和乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、Douglas窩過(guò)深、肛門括約肌松弛、直腸周圍組織松弛、骶骨與直腸分離、缺乏固定等。直腸脫垂手術(shù)不僅要糾正解剖學(xué)的異常，更要改善肛門直腸功能，避免術(shù)后肛門功能惡化。直腸脫垂的手術(shù)方式有超過(guò)百種，但迄今無(wú)一種術(shù)式的治療效果具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，且尚無(wú)規(guī)范的治療指南[7]可遵循。LVMR是經(jīng)腹治療直腸脫垂的較新術(shù)式，但國(guó)內(nèi)較少開展。一方面可能與肛腸科醫(yī)師和患者對(duì)直腸脫垂的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)；另一方面可能與該術(shù)式需要在狹窄的盆腔進(jìn)行分離、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作，有一定的技術(shù)門檻和學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。

在工作中我們體會(huì)有直腸腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，分離操相對(duì)簡(jiǎn)單，但是縫合、打結(jié)操作較困難，尤其是男性狹窄骨盆患者或肥胖患者，操作空間極其狹小。本組11例手術(shù)時(shí)間為170～260 min，平均206 min，與相關(guān)文獻(xiàn)[6,8]相比，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，考慮手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中需要改變體位、進(jìn)行括約肌折疊術(shù)有關(guān)。隨著手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。男性患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于女性患者，與男性患者骨盆狹窄，操作困難有關(guān)，但由于男性患者偏少，無(wú)法進(jìn)行比較。

D’Hoore等[3，9]對(duì)LVMR效果的研究結(jié)果顯示：LVMR能顯著改善患者的控便能力，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，對(duì)患者性功能亦無(wú)明顯影響；無(wú)圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后并發(fā)癥輕微；無(wú)補(bǔ)片相關(guān)感染或補(bǔ)片穿孔；109例中僅5例復(fù)發(fā);術(shù)后患者的便秘和肛門失禁癥狀均有明顯改善，而且有較低的復(fù)發(fā)率和可接受的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Tejedor等[10]隨訪495例LVMR超過(guò)7年，其中60%(296例)使用的是不可吸收補(bǔ)片，40%(199例)是可吸收補(bǔ)片，不可吸收補(bǔ)片組侵蝕率2%(6例)，4例侵蝕直腸，2例侵蝕陰道，可吸收補(bǔ)片組無(wú)補(bǔ)片侵蝕。本組使用的是COOK公司可吸收生物補(bǔ)片，隨訪未見補(bǔ)片侵蝕直腸或陰道，表明可吸收補(bǔ)片在治療直腸脫垂中安全性高，與合成補(bǔ)片相比具有優(yōu)勢(shì)。

文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異較大，1%～17%[8,11～13]，且復(fù)發(fā)率偏高的研究樣本量偏小，術(shù)后復(fù)發(fā)率差異可能與隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。Consten等[11]隨訪1999年1月～2013年3月 919例，術(shù)后10年復(fù)發(fā)率8.2%。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚不清楚。Emile等[8]meta分析顯示，復(fù)發(fā)與性別(男性)和補(bǔ)片長(zhǎng)度有關(guān)。本研究尚未見復(fù)發(fā)，可能與隨訪時(shí)間過(guò)短有關(guān)，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

直腸脫垂患者常伴有多種病理解剖改變，如合并大便失禁、便秘等。術(shù)前檢查要完善，明確結(jié)腸傳輸功能，直腸肛門功能結(jié)構(gòu)改變及周圍臟器的情況。可結(jié)合相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估患者術(shù)前大便失禁及便秘情況。LVMR可以明顯改善患者大便失禁情況[3，8]。Consten等[11]報(bào)道術(shù)前37.5%(344/919)的患者存在大便失禁情況，術(shù)后僅11.1%(102/919)的患者仍有大便失禁。Formijne Jonkers等[14]報(bào)道大便失禁發(fā)生率從術(shù)前59%降至術(shù)后14%。我們的研究也證明了這一點(diǎn)，術(shù)前存在大便失禁的患者，術(shù)后大便失禁癥狀均有明顯改善。

LVMR僅游離直腸前壁，減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，同時(shí)保留直腸側(cè)韌帶，補(bǔ)片可以加固直腸陰道隔，修復(fù)直腸前突，改善便秘癥狀。與其他經(jīng)腹手術(shù)相比，LVMR術(shù)后便秘的發(fā)生率更低，可明顯改善出口梗阻型便秘[8]。Consten等[11]報(bào)道術(shù)前54.0%(496/919)的患者存在出口梗阻型便秘，術(shù)后仍存在者占15.6%(143/919)。Formijne Jonkers等[14]報(bào)道便秘發(fā)生率從術(shù)前的53%降低至術(shù)后19%。本組短期隨訪結(jié)果表明，LVMR可顯著改善便秘癥狀，并無(wú)新發(fā)便秘，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

我們?cè)谂R床工作中體會(huì)大部分患者游離后的盆底疝囊組織冗長(zhǎng)，如果直接縫合，張力偏低，盆底重建效果差，我們創(chuàng)新性地切除部分冗余的疝囊組織，再進(jìn)行盆底腹膜的關(guān)閉和盆底的重建，這樣可以進(jìn)一步抬高Douglas窩，改善盆底疝的情況，術(shù)后隨訪患者亦無(wú)明顯不適。大部分患者由于常年直腸反復(fù)脫出，導(dǎo)致肛門內(nèi)外括約肌菲薄，功能下降，我們?cè)谶M(jìn)行直腸固定的同時(shí)，對(duì)存在肛門松弛的患者行肛門外括約肌的折疊手術(shù)，將術(shù)前可容3～4指通過(guò)的肛門縮窄至可容1～1.5指通過(guò)，進(jìn)一步降低脫垂的復(fù)發(fā)，患者術(shù)后亦無(wú)排便困難等不適。

本研究存在不足之處：由于生物補(bǔ)片費(fèi)用較高，病人接受度不高，導(dǎo)致病例數(shù)偏少，第1例手術(shù)是2019年開始，隨訪時(shí)間短，說(shuō)服力偏低，需要更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間以進(jìn)一步評(píng)價(jià)LVMR的治療效果及安全性，進(jìn)而在國(guó)內(nèi)推行該術(shù)式。